结肠镜检查肠道准备不足评估工具与影响因素的研究进展

尹慧芳,黄丽华

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

结肠镜检查是诊断肠癌的金标准,高质量的肠道准备是结肠镜检查准确的基础[1]。肠道准备不足是指肠道准备的清洁度不足以检测到大于5 mm的息肉[2]。目前,肠道准备不足发生率高达25%,不仅会延长检查时间、降低腺瘤的检出率、增加出血穿孔等并发症,还增加检查频率,亦增加了患者的痛苦和负担[3]。因此,识别肠道准备不足的高危人群并提前进行干预,对于预防肠道准备不足的发生有着重要的意义。目前国内外学者针对肠道准备评估工具、研究人群、肠道准备制剂服用方案等差异较少有统一的定论。因此,本研究通过回顾肠道准备不足的相关文献,对评估工具、影响因素等进行综述,旨在加强对结肠镜检查肠道准备的重视程度,以便为患者制定个体化肠道准备方案提供借鉴。

1 评估工具

目前,肠道准备质量评估工具较多,临床上主要采用Aronchick量表、渥太华肠道准备评分量表(Ottawa Bowel Preparation Scale,OBPS)、波士顿肠道准备评估量表(Boston Bowel Preparation Scale,BBPS)等对肠道清洁度进行评估,但各个量表的评估时机和评估方法都不一致,缺乏明确和统一的评估工具或许是目前肠道准备质量报告差异的原因。

1.1 Aronchick量表

该量表由Aronchick等[4]研发,仅以摘要形式发表,通过粪便覆盖整个结肠黏膜的百分比来进行判断,分为优秀、好、一般、差、不充分。评估时机为抽吸肠道内液体或者冲洗之前。1分为优秀:肠腔内少量透明液体或>95%的肠腔表面黏膜可见;2分为好:大量透明液体覆盖5%～25%的黏膜表面,但>90%的黏膜可见;3分为一般:一些半固体粪便可以被抽吸或冲走,但>90%的黏膜表面可见;4分为差:半固体粪便,无法抽吸或冲洗,黏膜表面可见度<90%;5分为不充分:需要重复准备和结肠镜检查。一般、差和不充分的肠道准备质量被定义为肠道准备不足。该量表由于难以准确评估肠道内粪便的覆盖面积,且只对整个肠段进行评分,尚未得到正式验证,因此并未在临床广泛应用。

1.2 OBPS

OBPS通过对结肠清洁度(12分)与肠腔液体量(2分)进行评价,总分14分[5]。该量表主要以是否需要冲洗或者抽吸的指标来判断,因此评估时机为抽吸肠道内液体或者冲洗之前。结肠清洁度测量3个部位:右半结肠(升结肠和盲肠)、中结肠(横结肠和降结肠)、直肠和乙状结肠,每段结肠评分为0～4分,最差为4分。0分:肠黏膜清晰可见;如有液体存留,则为澄清液体;几乎无粪便残留,无需抽吸和冲洗。1分:有一些混浊液体或粪便残留,但肠黏膜清晰可见;无需冲洗和抽吸。2分:混浊液体或残留粪便掩盖肠黏膜,抽吸后肠黏膜可见;不需要进行冲洗。3分:粪便覆盖肠黏膜,冲洗和抽吸后,可以获得清晰的视野。4分:固体粪便覆盖肠黏膜,冲洗和抽吸后,仍无法获得清晰的视野。结肠的液体量由少到多依次为0～2分,0分为少量液体,1分为中等量液体,2分为大量液体。分值越高代表肠道准备质量越差,OBPS>7分被定义为肠道准备不足[6]。该量表组内相关系数为0.94,各结肠段之间的一致性检验结果差异无统计学意义(右半结肠:0.92,横结肠:0.88,左半结肠: 0.89),说明该量表具有良好的信度[6]。目前,OBPS在临床得到广泛的应用。

1.3 BBPS

Lai等[7]编制了该量表,删除了OBPS肠道内液体量的评估内容,同时将结肠分为3段:右半结肠(包括盲肠和升结肠)、横结肠(包括肝曲和脾曲)和左半结肠(包括降结肠、乙状结肠和直肠)。评估时机为结肠镜检查到达盲肠后在撤退过程中进行冲洗或抽吸液体后。根据残留物性质和黏膜可视情况赋分,每段结肠评分为0～3分,最差为0分。0分:大量固体粪便无法清除而导致黏膜不可见;1分:部分黏膜可见,其他部分由于染色、残留粪便和/或不透明液体不可见;2分:结肠段黏膜大部分可见,但有少量残留染色、粪便小碎片和/或不透明液体;3分:整个结肠段黏膜清晰可见,无残留染色、小碎片粪便或不透明液体。3段结肠分数之和为BBPS总分,分值越高代表肠道准备质量越好。BBPS总分<6分或者任何一节段结肠评分<2分被认为是肠道准备不足[8]。高燕等[9]采用BBPS对我国人群进行相关的信效度评价,结果表明,采用BBPS评价肠道准备质量的可靠性高。BBPS已经在不同种族和人群中进行了验证,信效度检测是最高的,也被认为是最值得临床推荐使用的工具[10]。但是该量表评分比较主观,因此需要在临床中定期、规范培训以最大程度减少不同医生之间评估的差异。

1.4 人工智能系统

Zhou等[11]基于BBPS评分,结合人工智能开发了一个肠道准备质量控制系统,称为“ENDOANGEL”,每30 s自动计算1次BBPS评分。ENDOANGEL使用前需先安装在结肠镜检查系统中,在结肠镜撤退时ENDOANGEL对肠段图像进行实时BBPS评分,研究结果显示ENDOANGEL对肠道准备图像进行了精确分类,准确率可达93.3%。国内学者[12]通过使用ENDOANGEL辅助技术应用于结肠镜检查肠道准备质量评估时,发现具有较好的准确性、特异性和敏感性。 2022年,国外另一团队通过结肠镜检查视频开发的卷积神经网络算法[13],结合BBPS评分对肠道准备充分性进行客观评估,在结肠镜检查撤退阶段进行评价,研究结果显示对肠道准备不足的区分度较高和准确度较好。随着人工智能系统的发展,可以规避内镜医生肠道准备评判的个体差异,帮助内镜医生在临床环境中一致、可靠地评估肠道准备质量。尽管人工智能系统可以实现较一致、客观的评分,但目前仍处于探索阶段,尚未推广到实际临床应用中,且面临着数据稀少、算法透明度不足、伦理问题等严峻挑战[14]。

2 肠道准备不足的影响因素

2.1 与患者相关的影响因素

患者的社会人口学特征、合并疾病、手术史、特殊药物的使用等因素又被称之为不可改变的因素,医护人员可以通过实施强化的肠道准备方案,如大剂量的肠道准备制剂、添加促进肠蠕动的辅助药物和采取更严格的饮食限制来提高肠道准备质量。

2.1．1社会人口学因素

高龄是肠道准备不足的预测因素[15]。徐苗苗等[16]对610例≥60岁的老年人的前瞻性研究发现,约1/3的患者发生肠道准备不足。性别被认为是另外一个影响肠道准备度的社会人口学因素[17]。白晓东等[17]研究显示,男性的肠道准备不足风险是女性的2.5倍。经济收入低、文化教育程度低等同样与肠道准备不足相关[18]。具备这些社会人口学因素预示着患者肠道准备不依从的风险增加。因此,临床医护人员需要从提高患者依从性的角度出发,借助彩色宣传手册、智能化工具等加强患者教育以提高肠道准备质量。

2.1.2体重指数(Body Mass Index,BMI)

研究[15-16]发现,BMI≥24～30 kg/m2是患者肠道准备不足的独立预测因素。推测其原因可能与肥胖患者的结肠蠕动减慢有关。另一项前瞻性研究[19]却发现BMI与肠道准备不足不相关。但该研究采用Aronchick量表对肠道准备质量进行评价,因此对结果的可靠性有一定的影响。目前针对BMI较高的患者,建议从强化的肠道准备方案和饮食教育入手,适当延长饮食限制的时间和细化饮食指导来提高肠道准备质量。

2.1.3便秘

便秘与肠道准备不足密切相关。有研究[20]发现,Bristol粪便性状量表评分1分是便秘患者肠道准备不足的预测因子。另一研究[21]发现,排便次数(<3次/周)是便秘患者肠道准备不足的独立预测因素,不经常排便(<3次/周)会使肠道准备不足的风险增加约5倍。还有研究[22]发现,排便时需要中度用力排便是便秘患者肠道准备不足的独立预测因子。便秘人群由于自身肠蠕动减慢,大剂量的肠道准备制剂有可能会增加患者的肠道负担,可以采取在标准方案基础上联合辅助通便药物,如乳果糖口服溶液等促进肠蠕动,同时辅助严格限制饮食管理,从而提高肠道清洁能力。

2.1.4糖尿病

糖尿病与肠道准备不足存在较大关联[21]。一项前瞻性研究[21]发现,糖尿病会让肠道准备不足的风险增加3.8倍。糖尿病阻碍胃肠蠕动,并延迟结肠转运时间,对患者肠道准备不足产生潜在影响。糖尿病患者在肠道准备过程中容易发生低血糖以及对肠道准备制剂的耐受性较差。因此,实施多学科构建的多因素联合干预措施[23],包括血糖的动态监测、饮食管理、泻药的服用方案、降糖药物的管理等,可以提高糖尿病患者肠道准备质量、耐受性以及预防低血糖发生。

2.1.5腹部/盆腔手术史

一项前瞻性研究[24]中,腹部/盆腔手术患者肠道准备不足的风险是没有相应手术史的1.6倍。有研究[25-26]表明,腹部/盆腔手术史中的阑尾手术史、胃切除手术史、结直肠手术史与肠道准备不足相关。有手术史的患者容易出现肠粘连,从而对肠道排空产生不利影响,进而降低肠道准备的效果。然而Gandhi等[27]的荟萃分析发现腹部/盆腔手术史与肠道准备不足没有相关性。原因可能是多数研究中没有明确定义腹部/盆腔手术史的类型。因此,未来研究需要进一步细化手术史分类,探索其与肠道准备质量之间的确切关系。结直肠手术史的患者一直以来被认为是肠道准备不足的高危人群,但是由于大多数评估肠道准备质量的研究将此类患者排除在外,因此有关这类患者最佳肠道准备的证据有限[28],需要未来加强此方面研究。

2.1.6特殊药物服用史

有研究[29]发现,特殊药物服用史包括抗抑郁药物、阿片类药物、抗精神类药物等与肠道准备不足相关。其中,三环类抗抑郁药物(tricyclic antidepressant,TCA)和阿片类药物被认为是最密切相关。这与阿片类药物和TCA药物减缓肠道运动有关[29]。但国内研究[16]未发现抗抑郁药物服用与肠道准备不足有关。分析可能原因,国内研究中服用药物的患者数量较少导致差异没有统计学意义或未对该影响因素进行分析。因此,未来的研究需要进一步探讨特殊药物服用史在我国人群中与肠道准备质量之间的关系。

2.2 与肠道准备过程相关的影响因素

2.2.1低纤维素饮食依从性

低纤维素饮食管理是肠道准备过程中重要的自我管理环节。然而研究[30]表明,患者低纤维素饮食的依从性并不高,且不依从饮食说明与肠道准备不足相关。目前指南[31]认为饮食限制超过24 h并不能提高肠道准备质量,而对于高风险人群则可以延长饮食限制时间至72 h。患者饮食依从性差的原因一方面在于无法耐受长时间的饮食限制,另一方面是对饮食的种类并不清楚。目前有关低纤维素饮食的具体标准比较模糊和存在争议,摄入的种类和摄入量均无明确限制,因此,需要在临床工作中打破传统的教育方式,可以借鉴饮食食谱、饮食教育餐垫等量化的、可视化的方式来提高患者居家进行肠道准备时对饮食的依从。

2.2.2泻药服用剂量方案的依从性

研究[30]发现,泻药服用剂量不足与肠道准备不足密切相关,但对于泻药服用剂量不足的定义均不一致。患者依从性低原因是口服泻药引起的不适感和对大剂量泻药的耐受性差。目前,分次剂量服用方案被认为是最有效的肠道清洁策略之一[32]。然而研究[33]发现,不遵守泻药的服用方案同样与肠道准备不足有关。因此,临床医护人员需要根据患者的预约时间实施基于循证的肠道准备指导,包括服用剂量和服用方案。同时,进一步探索改善泻药口感的可行性方案和借助智能化设备来使患者达到较好的泻药服用依从性。

2.3 与检查相关的因素

肠道准备结束至结肠镜检查开始的时间间隔(the preparation-to-colonoscopy,PC)是肠道准备不足的独立预测因素[34]。PC时间维持在2～5 h内是保持肠道准备质量高的黄金时间[32]。一项前瞻性研究[35]发现,时间间隔每增加1 h,右半结肠达到有效清洁度的概率则下降大约10%。杨文博等[36]发现,患者因就诊等待时间过长导致PC延长从而引发肠道准备不足发生。目前我国结肠镜检查的需求较大,同时医疗资源的不均衡分布,因此,各医疗机构需要优化检查流程,合理安排患者,需要深入探讨如何在临床工作中严格落实患者的PC在黄金时间内。因为这也是目前临床医护人员最可控的因素之一。

3 结语

结肠镜检查患者的肠道准备质量高低影响检查效果,主要采用Aronchick量表、OBPS、BBPS等对肠道清洁度进行评估,但发现临床上肠道准备质量现状并不理想,受到患者的人口学特征、合并疾病、特殊药物服用史、腹部/盆腔手术史、对肠道准备过程的依从性以及PC时间等多方面因素的影响,且影响因素错综复杂。因此,临床医护人员需要在充分了解相关影响因素的前提下,针对性地实施干预措施,包括基于循证的肠道准备方案、进一步改善肠道准备制剂的口感、通过新型的教育手段来提高患者对肠道准备过程的依从性以及在临床工作中进一步优化就诊流程,减少患者的等候时间等来提高患者的肠道准备质量。