远程医疗在头颈部肿瘤患者中的应用研究进展

张剑春

浙江大学医学院附属口腔医院,浙江杭州 310006

头颈部肿瘤是指发生于口腔颌面、咽、喉、鼻腔及鼻窦等部位的肿瘤,是全球第6大常见恶性肿瘤,呈逐年增长的趋势,已成为严重威胁人类健康的重大公共卫生问题[1-2]。由于治疗和疾病的影响,头颈部肿瘤患者常伴有明显的抑郁、焦虑等心理问题和吞咽、语言、肩功能及呼吸等身体障碍,需要医生、专科护士、吞咽治疗师、语言治疗师及营养师等多学科团队成员参与医疗照护,并进行至少5年的病情随访和康复治疗[1-4]。然而研究[5-6]表明,由于就诊不便、医疗开支高、健康意识淡薄及医疗资源分配不均等因素,头颈部肿瘤患者的就医频率及康复照护使用率并不高,对头颈部肿瘤患者的疾病治疗监测、功能恢复及生活质量造成一定的影响。远程医疗的应用突破了传统就医模式的地域限制,可以联合多家医疗单位及多学科团队成员对头颈部肿瘤患者进行系统联合治疗,实施延续性的病情监测和健康指导,降低患者出行就医频率,减少医疗成本,提高患者疾病认知,增强其自我效能感,改善其生活质量[7-9]。目前国外对于头颈部肿瘤患者远程医疗有一定程度的研究,而国内尚处于起步阶段。现就远程医疗在头颈部肿瘤患者中的应用研究进行综述,以期为我国头颈部肿瘤患者远程医疗服务提供借鉴。

1 远程医疗的概述

2015年,国务院在《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》中提出要积极应用信息技术,转变医疗服务模式,推动远程医疗服务发展[10]。远程医疗是通过计算机技术、通信技术及多媒体技术,远程进行疾病预防、筛查、诊断、监测、教育及康复指导,以扩充就医途径、降低医疗开支、避免医疗资源挤兑、优化医疗卫生业务流程、提高医疗服务效率、满足人民医疗保健需求的一项新型医疗服务,具有可及性高、移动性强等特点[11-13]。远程医疗常见的应用形式有应用程序(application,App)、云平台及远程医疗系统等。随着新时代信息技术的发展,远程医疗的应用范围不断扩大,逐渐应用于头颈部肿瘤患者的各项医疗服务中。

2 远程医疗在头颈部肿瘤患者中的应用

2.1 应用形式

2.1.1App

App是远程医疗在头颈部肿瘤患者中最常见的应用形式之一,App的通讯功能可为患者提供问诊、随访及康复治疗等服务。目前国内远程医疗常用的App有微信、腾讯会议等,国外常用通讯App或自行设计的App。Barca等[14]通过即时通讯软件Whats App和Telegram App,与患者进行加密视频,让患者自行拍摄面颈部、口腔及张口度等照片上传至App,以对患者实施线上问诊。这种就诊模式获得78%的患者青睐,且有73%的患者认为线上问诊具有便捷性。此外,Swallow IT和Vibrent等App用于指导头颈部肿瘤患者实施个性化康复治疗,有效提高患者训练依从性,降低医疗机构和患者的康复治疗成本[15]。但App在文化程度不高、年龄较大及视听障碍的患者群体中应用率较少,今后可探索使用门槛更低、操作更简易、更具有普及性的远程医疗服务。

2.1.2远程医疗系统

头颈部肿瘤患者常伴随多种功能障碍,而医疗资源匮乏、康复治疗师配备不足、治疗费用昂贵等因素使其康复需求难以满足。远程医疗系统通过计算机、网络通信和医疗技术将医院的诊疗过程搬到互联网上,实现异地看病及治疗,能帮助患者获得诊治机会,减少患者出行就医和转诊的频率及开支。然而目前国内较少涉及头颈部肿瘤患者远程医疗系统相关应用研究,远程医疗系统发展尚处于起步阶段。国外头颈部肿瘤患者远程医疗系统开展较多,并获得患者及医护人员认可。Burns等[16]建立了头颈部肿瘤患者远程医疗系统,该系统通过高精摄像设备,将需要吞咽治疗和语言治疗的头颈部肿瘤患者的检查过程和结果远程实时传送给医生和语言病理学家,以实施远程多学科会诊,提高就诊效率和覆盖率,降低患者医疗及出行成本,满足头颈部肿瘤患者康复治疗需求。各科之间通过远程医疗系统共享患者诊疗信息,也能有效提升科室沟通协调效率。

2.1.3远程监测设备

远程监测设备如可穿戴设备、家庭固定设备等,相较于App使用门槛更低、操作更简便,能为患者提供更便捷化、个性化的医疗服务。但目前远程监测设备在头颈部肿瘤患者中应用较少。Pfeifer等[17]通过循证和行动研究方法开发了头颈部肿瘤患者症状管理算法,将头颈部肿瘤常见症状问题和相关信息编入远程医疗监测设备“Health Buddy”,该设备仅含一个屏幕及四个按键,操作简易。研究人员将“Health Buddy”连接到45例头颈部肿瘤患者的家庭固定电话上,根据患者自我报告的症状,对患者进行症状严重程度分级和指导,帮助其进行居家自我症状管理,并给出就诊建议,有效改善患者自我效能感和生活质量。

2.2 应用效果

2.2.1提高头颈部肿瘤患者康复治疗依从性

康复治疗对于促进头颈部肿瘤患者功能恢复及提高生活质量有重要意义。康复医院距离、遗忘程度、经济状况及动机降低等因素影响着患者的治疗依从性,远程医疗可以在一定程度上排除这些影响因素,提高患者康复治疗依从性[18-19]。Wall等[20]和Starmer等[15]通过App对头颈部肿瘤患者进行远程吞咽训练追踪及指导,有效改善了患者训练依从性。

2.2.2减轻头颈部肿瘤患者症状负担

头颈部肿瘤患者常承受着严重的疾病症状负担,如疼痛、吞咽困难及呼吸困难等,但却缺乏持续系统的症状管理支持[1,3],远程医疗的应用有效缓解了这一困境。有研究[21]采用Oncokompas App监测99例头颈部肿瘤幸存者的症状,对其康复训练提供指导和反馈。研究结果表明,使用Oncokompas App监测的患者在口腔疼痛、吞咽困难、咳嗽和张口受限等症状上均有改善。陈悦等[22]通过微信和腾讯会议,远程为头颈部肿瘤气管切开带管出院患者及家属推送护理知识及视频,基于家属上传的伤口照片予以反馈。结果显示,出院后3个月干预组气管切开并发症发生率显著低于常规护理组。今后应借助远程医疗技术,扩大干预范围,给予患者全方位照护。

2.2.3改善头颈部肿瘤患者生活质量

远程医疗服务可以提高头颈部肿瘤患者的生活质量。Burns等[16]通过远程医疗系统对头颈部肿瘤患者进行多学科会诊,结果表明远程医疗组和常规医疗组患者的生活质量都有所改善,且改善程度两组差异无统计学意义。Pfeifer等[17]通过远程设备协助患者自我管理症状,改善患者生活质量。但上述研究存在样本量较少、随访时间较短等问题,今后应设计高质量随机对照试验,扩大样本量,延长追踪时间,探讨远程医疗对头颈部肿瘤患者长期生活质量的影响。

2.2.4降低头颈部肿瘤患者医疗开支

远程医疗可以减轻医疗资源耗费,降低机构医疗成本,减少患者出行时间、出行费用和医疗开支[23-25]。多项研究[23,26-27]表明,远程医疗比传统的面对面医疗开支更少。但当前的研究很少探讨远程医疗的应用发展所伴随的专业人士培养与雇佣费用、设备开发与维护成本、患者使用电话或App所致的通讯费等。以后应结合各方面因素,全面评价远程医疗的经济效益。

3 远程医疗在头颈部肿瘤患者应用中的问题及改进策略

3.1 完善远程医疗技术与制度

近几年,我国远程医疗取得了飞速发展,但也面临着挑战。远程医疗在经济欠发达城市、医疗资源匮乏地区及文化程度低的人群中普及较少[28-29],各地区互联网设施差异导致音视频在传输时易出现延迟、卡顿及视听模糊等情况[12,29],亟需完善远程医疗配套设施,提供相关技术支持。此外,当前头颈部肿瘤患者远程医疗应用形式多为App,使用经济成本低,但对患者的信息素养有一定要求。以后可发展可穿戴设备、运动感测仪等使用门槛更低的医疗服务。另外,目前还缺乏如何远程进行头颈部肿瘤病情监测的技术指南[30],远程医疗的操作规范、工作流程、医疗安全责任划分、收费标准和费用报销制度等还不够完善。需要相关部门制定系列标准政策,完善法律法规,保障远程医疗的长足发展。

3.2 加强远程医疗人才队伍建设

人才配置是远程医疗发展的基础,但我国头颈部肿瘤康复师数量较少[4],需要相关部门重视此类人才的培养与投入。此外,需培养具有医学背景和远程技术经验的协调员,在实施远程医疗时,为患者和医护人员进行设备及诊疗流程介绍,解决设备故障问题[12]。另外,远程医疗缺乏医护人员与患者的面对面接触互动,无法进行触诊、叩诊和听诊检查,视诊质量也可能会受限。这些因素会影响医护人员对患者信息采集的准确性和全面性,降低医护人员远程诊断的信心,也可能会让患者感到不够可靠和不安心,导致患者和医护人员的情绪负担[30-32]。因此,在进行医护人员培养时,应注意其远程诊疗相关技术的培训,增强其自我效能感和诊疗技能,加强远程医疗人才队伍建设,提高对头颈部肿瘤患者实施远程医疗干预的专业性。

3.3 提高远程医疗服务质量

随着远程医疗需求的增长,大量设备、App等远程医疗辅助工具涌入市场,但由于缺乏质量监管,难以保证这些工具的专业性和实用性[33],导致患者对远程医疗的可靠性存有怀疑,且不利于保障患者远程医疗安全。今后应加强远程医疗辅助工具的监管,保证其专业性、准确性和实用性。此外,通过工具与患者进行沟通,其情感表达不如面对面交流直观与全面[33],医护人员在借助工具与患者联系时,应注意营造良好的人文关怀氛围。

3.4 注重患者隐私安全

远程医疗基于信息技术进行患者健康信息的传输、交换、读取与储存,这使患者在使用远程医疗时也面临着医疗信息被泄露、窃取或篡改的风险。美国、欧洲等已有维护远程医疗患者信息安全的法律法规[34]。一些研究人员在对头颈部肿瘤患者实施远程医疗时,也尝试通过设置加密通信、锁定诊室等方式避免遭到入侵[14,35]。但国内的远程医疗信息安全维护仍处于起步阶段,今后还需完善相关立法,促进信息安全技术革新,保障患者医疗隐私安全,增强患者对远程医疗的信任感。

4 结语

远程医疗作为一种全新的医疗服务模式,目前临床应用形式有App、远程医疗系统、远程监测设备,其打破了时间与空间的限制,为头颈部肿瘤患者提供了便捷的医疗资源和医疗服务获取途径,在提高患者康复治疗依从性、减轻症状负担、改善生活质量、降低医疗开支上取得较好的应用效果。但我国头颈部肿瘤患者尚未广泛应用该技术,且目前还存在一些困难和挑战,需要进一步探讨与发展本土化的头颈部肿瘤患者远程医疗服务。