以CGI-EI疗效等级验证NOSIE量表在精神分裂症患者护理评定中的准确度

黄丛平

（黄山市第二人民医院科教科，安徽 黄山，245031）

精神分裂症（Schizophrenia，SCH）是一种可出现情感、行为、感知觉等多方面障碍，引起焦虑、妄想、易激惹等多种症状，且随病情进展，部分患者还可出现不同程度的认知功能损害，进一步加重病情，导致患者与社会长期脱轨的慢性精神障碍，占住院精神障碍患者72.6%～84.3%[1-2]。据中国台湾的一项研究报道，精神分裂症的医疗费用占所有精神疾病的85.86%，精神分裂症患者是精神科医护人员的重点服务人群[3]。精神科评定量表是标准化了的精神检查工具，在精神分裂症患者的诊疗与护理中发挥着重要作用。护士用住院患者观察量表（Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation，简称NOSIE）是各种护士用精神科量表中用得最普遍的一种，黄山市第二人民医院医应用的为NOSIE-30版[4]。研究表明，NOISE可完善护理评估，使评估客观、统一，为护理诊断的提出、措施制订提供参考依据[5-6]。但NOISE内容过于简单，无法包含所有症状，缺少与患者的深入交流，无法全面掌握患者信息，且有不一致的缺点[7]。临床疗效总评量表（Chinical Global Impression，CGI）最先由WHO设计，医生用以评定临床疗效，可适用于任何精神科治疗和研究对象，具有简便易行、耗时较少的优点，在许多精神疾病的总体评价中均具有较好的信度和效度[8-9]。澳大利亚有研究表明，CGI与抑郁焦虑应激评定量表 21项（Depression Anxiety Stress Scales，DASS-21）、精神卫生问卷14项（the Mental Health Questionnaire，MHQ-14）等这些已经被公认的量表具有较好的一致性，能够反映患者的临床变化[10]。临床中发现，CGI的疗效分级与NOISE的第32项（与刚入院时或治疗前比较有何差别）有部分重叠，且能部分协调医护对同一患者同一阶段的评估，但查阅文献发现对应用CGI验证NOSIE评分指导临床的相关研究较少。本研究旨在通过查阅归档电子病历，调查分析精神分裂症患者入院、出院时NOISE得分情况，以CGI-EI疗效等级验证NOSIE在精神分裂症患者护理评定的准确度，为判断NOSIE的临床价值以及护士准确评估精神分裂症患者病情提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月—2021年3月黄山市第二人民医院出院的104例精神分裂症患者作为研究对象。患者年龄18～72岁，平均年龄(45.16±12.53)岁，其他一般资料情况见表1。所有患者家属对本研究内容知情并签署知情同意书。本研究通过黄山市第二人民医院医学伦理委员会审核批准。

表1 104例患者的一般资料

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点》[11]中精神分裂症诊断标准；②患者不存在其他威胁生命的严重器质性病变。

排除标准：①合并其他精神疾病；②有脑器质性疾病、精神活性物质滥用及智能障碍等交流障碍的患者；③住院天数＜7 d。

1.3 量表在临床应用中的局限性与改进方法

1.3.1 局限性

NOSIE的评定一致性不高是量表应用过程中的常见问题，分析其原因可能是临床工作中有部分新入职护士缺乏精神专科知识与沟通技巧，不能很好地识别患者的异常行为，无法进行量表的正确评定；高年资护士因职业倦怠等因素未对患者有效观察后就进行简单评定。CGI完全由评定者根据临床经验评定，受评定者主观因素影响较大，因其评价的时间选择及次数有一定程度的主观性，这可能使得回顾性解释较为困难；虽然CGI使用起来速度比较快，一般评定时只需要5 min/次，但要求评定者一定要对患者熟悉，如果不知道其临床病史，那么就不能使用这一工具。另外这两个量表是由两个不同的医护团队分别评定，可能存在评定频次不同、沟通不及时等缺陷。

1.3.2 改进方法

为了有效减少此类问题，黄山市第二人民医院对所有护士进行了NOSIE评定正规且常态化的培训。主要通过开展护士岗前培训、科室及院部业务学习等方式，同时引进集先进的心理诊断技术和计算机网络技术于一体的住院患者护理观察量表分析系统的评定方法与技巧，进行了全院培训，2次/年，将各个项目的评分标准进行量化规定，0分为“从未见幻听”；1分为“偶尔有幻听，＞1次/周”；2分为“有时有幻听，＞3次/周”；3分为“每天有幻听，但对行为无影响；4分为“每天有幻听，并对行为有影响”。通过护士长夜查房时提问、医院质控小组定期核评等方式考核，护理部每季度对常见问题及错误进行点评与指导，限期改正，并将考核结果与床位补贴等专项奖励挂钩，在工作中取得较好的效果。

通过临床路径统一了CGI评定频次，限定于管床医生为评定人员，保障CGI评定准确及时。医生护士是医院工作中两个相对独立而又密不可分的团体，协调的医护关系是取得优良疗效重要因素之一。其中医护关系主要取决于医护沟通，医护间的沟通不良是对患者造成无意伤害的主要原因[12]。在临床工作中，护理人员应有意识参考CGI-EI的评定结果，及时发现药物的不良反应并积极配合医生予以处理。黄山市第二人民医院精神专科护理人员在与医生沟通时采用标准化医护沟通模式（SBAR），通过有效的沟通，有利于保障同一患者同一阶段精神症状量表评定的医护一致性，促进了临床治疗效果的实现与提升，这与张莉[13]研究结果一致。

1.4 观察指标

①一般资料：通过查阅电子病历获取，包括年龄、性别、婚姻状况、职业、学历、病程、是否有遗传史、住院天数、有无心血管疾病等。②护士用住院患者观察量表（NOSIE）：由责任护士评定，1次/周。其中入院时NOSIE评定要求在患者入院72 h内访谈完成；出院时NOSIE得分以出院最近1次为准。共30个条目，包括社会能力、社会兴趣、个人整洁、激惹、精神病表现、迟缓和抑郁7个维度，其中社会能力、社会兴趣和个人整洁3个维度总分为积极因素得分，激惹、精神病表现、迟缓和抑郁4个维度总分为消极因素得分，各因子得分如由一名评定员评定需“×2”，如2名评定员，在因子分计算时只需将二者的评分相加便可。病情评估总分=128+积极因素得分-消极因素得分。得分越高表示患者病情越轻。③临床疗效总评量表（CGI）：常规由精神科床位医生进行评估完成。第一次评定时间多在入院72 h内，一般间隔2～4周评定1次，本研究只截取了出院时的评定结果。包括病情严重程度（Severity of IHness，SI）、疗效总评（Global Improvement，GI）、疗效指数（Efficacy Index，EI）三个部分[9]。GI采用0～7分计分法，分值越低疗效越好；SI采用0～7分计分法，分值越高疾病越重；EI分值越高表示疗效越好。本研究主要参考EI中的疗效分级，共分4级：显效，指症状完全或基本清失；有效，指症状有肯定进步或部分症状消失；稍有效，指症状略有减轻；无变化或恶化，指症状毫无减轻或病情恶化。

1.5 统计学分析

使用 SPSS 21.0 进行统计分析，计数资料使用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；正态分布及近似正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较用F检验，非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较用Wilcoxon秩和检验、Kruskal-Wallis H检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基于CGI-EI疗效分组的四组患者入院、出院NOSIE分值比较

以出院时CGI-EI的疗效进行分组的四组患者，入院时各组间NOSIE分值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时四组患者NOSIE分值均高于入院时，差异有统计学意义（P＜0.05）；出院时各组间NOSIE比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中显效组及有效组NOSIE分值高于无变化或恶化组及稍有效组，显效组NOSIE分值高于有效组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 基于CGI-EI疗效分组的四组患者入院、出院NOSIE分值比较 （，分）

表2 基于CGI-EI疗效分组的四组患者入院、出院NOSIE分值比较 （，分）

注：与显效组NOSIE比较，*P＜0.05；与显效组NOSIE比较，#P＜0.05。

组别例数入院时出院时zP无变化或恶化组21131.90±17.61 144.48±17.69*3.952＜0.001稍有效组11125.82±12.18 143.91±18.60#2.803 0.005有效组42126.95±11.61149.90±14.495.651＜0.001显效组30127.60±11.33155.67±12.674.785＜0.001 F 0.832.915 P 0.4790.0380.0110.030

2.2 基于CGI-EI疗效分组的四组患者出入院前后NOSIE差值比较

四组患者间出入院前后NOSIE差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中无变化或恶化组出入院前后NOSIE差值低于有效组及显效组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 基于CGI-EI疗效分组的四组患者出入院前后NOSIE差值比较 M（P25，P75）

3 讨论

3.1 量表的积极作用

CGI评定简单，方便易行，经过简单训练和实践便能掌握且能取得良好的一致性，而且评定和一般临床惯用判断方法相似，其结果可以用常用的“显进”“进步”之语表达，这也是临床上医护人员，尤其是护理人员更易接受的优点之一。

本研究基于CGI疗效分组后，比较四组患者入院与出院时的NOSIE评分，出院时NOSIE分值均高于入院时，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明系统地治疗与护理能改善精神障碍患者的症状，也说明了NOSIE虽然存在一定缺点，但对精神科临床护理应用有一定价值。《中国精神卫生工作卫生规划（2015—2020）》提供的数据显示，我国目前的严重精神障碍（精神病）患者人数为1 600万左右，占总人口的1.23%。随着社会节奏不断加快，精神障碍患者的治疗与护理已成为全球关注的问题。住院精神障碍患者通常具有较为严重的病态行为与情绪，如何有效防止患者产生自杀、自伤、伤人等行为是医院管理的重要难题[14]。护士观察量表在临床上得到广泛应用，有研究认为，不管 NOSIE作为量表的一个整体，还是量表的一部分在临床上都有价值，其在一定程度上能够检测出精神病患者的自杀倾向，且能评定其症状存在与否的频度与强度，是协助护士完成护理评估、加强精神疾病患者护理管理的重要途径[15-16]。因此在住院患者的护理中使用精神科护理观察量表可对患者提供必要的重点监护，加强有效的心理干预，更有针对性及个体化，有利于防范患者的极端表现发生，强化健康教育效果，促进患者康复[17]。另外，还有研究认为，先通过NOSIE对患者进行评分再进行护理，可以提高护士的工作积极性，让护士与患者的沟通更主动，有利于建立良性护患关系[18]。

本研究主要探索的是结合出院时患者CGI-EI中的疗效评定等级来检验NOSIE评定的准确度，结果显示，以CGIEI的疗效进行分组的各组间患者出院时NOSIE分值均高于入院时，差异有统计学意义（P＜0.05），其中显效组及有效组NOSIE分值高于无变化或恶化组及稍有效组，显效组NOSIE分值高于有效组，差异有统计学意义（P＜0.05），也说明 在黄山市第二人民医院应用NOSIE有一定的临床价值，NOSIE评分结合CGI能部分协调医护对同一患者同一阶段的评价。

本研究结果显示，四组患者间出入院前后NOSIE差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中无变化或恶化组出入院前后NOSIE差值低于有效组及显效组，差异有统计学意义（P＜0.05），与出院时NOSIE分值各组间比较结果一致。此分析主要是考虑到同一护士评定同一患者前后NOSIE的标准基本一致，进一步验证了在保障NOSIE评定结果的准确性的情况下，以CGI-EI的疗效分组从而进行不同护理的可行性，也说明黄山市第二人民医院采取的这些改进措施有利于临床诊疗与护理。

本研究结合CGI疗效等级来对NOSIE得分结果进行分析比较，结果表明，黄山市第二人民医院对精神分裂症患者的临床表现量化评定较准确，能有效观察精神分裂症患者的症状与表现，为临床护理提供客观依据。虽然护理结局分类系统等其他方式也可以有效测量护理措施，可作为精神科测评工具，但NOSIE仍是当今精神科护理运用最广泛的量表，“一致性不高”虽是瑕不掩瑜，但应用可能的方法予以减少以至尽量避免是所有精神科护理人员需要考虑的问题。本研究进行了部分探索，但数据较少，病程与住院天数等因素均对疗效有影响，因本研究主要关注是同一患者同一阶段量表分值一致性，未对此部分进行分析，也未关注NOSIE各项因子分。笔者认为量表的准确评估最终目的是指导应用相应诊疗与护理，将在今后进一步研究探讨。