基于临床护理路径的综合护理干预在负压封闭引流技术治疗烧伤患者中的应用效果分析

宋银来

（赤峰市医院烧伤整形科，内蒙古 赤峰，024000）

烧伤是生产和生活中常见的创伤形式，发病率和病死率都很高。重度烧伤患者常伴有剧烈疼痛、肢体残障、毁容，甚至死亡。并且创面存在组织液渗出、坏死，严重影响局部组织修复再生，需要及时有效治疗，改善创面血液循环，帮助创面修复再生。近年来研究表明，负压伤口治疗（NPWT）可对密封的气密伤口施加负压以减少组织水肿和伤口张力，刺激细胞介导的免疫反应，降低血管通透性，并刺激血管生成至伤口边缘，促进伤口肉芽形成，有效修复烧伤患者创面[1]。但是，NPWT的生物疗效取决于压力传导，压力传导可能受到引流效果的影响，临床使用时容易出现引流不足，发生率高达60%，不仅影响创面愈合时间，也影响治疗效果，因此，提高引流效率、改善预后已成为重度烧伤患者护理的重点[2]。目前，NPWT尚无统一的临床护理标准。基于临床护理路径（CNP）的综合护理干预是一种跨学科、深度融合、程序化的现代护理模式，可针对特殊患者设定一套标准的护理工作流程，明确护士职责、制订护理计划、规范护理细节、控制护理质量，确保良好的护理水平和质量。CNP在我国还处于探索阶段，还没有得到充分的发展，本研究旨在探讨基于临床护理路径的综合护理干预对烧伤NPWT患者预后的影响，以期为烧伤NPWT患者提供新的护理标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2021年10月赤峰市医院收治的100例烧伤患者作为研究对象，按随机数表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组男23例，女27例；年龄24～59岁，平均年龄（40.12±8.91）岁；烧伤部位：颌面部9例，四肢16例，腹部18例，臀部7例；烧伤度：Ⅱ度烧伤31例，Ⅲ度烧伤19例。观察组男25例，女25例；年龄22～59岁，平均年龄（39.41±9.26）岁；烧伤部位：颌面部8例，四肢19例，腹部16例，臀部7例；烧伤度：Ⅱ度烧伤26例，Ⅲ度烧伤24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经赤峰市医院医学伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合烧伤的诊断标准者[3]；②符合NPWT治疗适应证并接受择期创面清创+首次NPWT治疗者[4]；③入院时无重要器官严重器质性损害者；④无肌腱损伤或骨折，创面深度为Ⅱ度或Ⅲ度者；⑤意识清晰，可正常交流沟通，依从性良好者。

排除标准：①合并血管疾病者；②合并糖尿病者；③孕妇或哺乳期妇女。

1.3 方法

所有患者软组织移植重建手术完成后，创口部位用胶膜封闭。在薄膜上打一个孔，将引流管插入瘘管。然后将引流管用裂开的海绵泡沫包裹，该泡沫放置在覆盖创口的薄膜上。在覆盖泡沫的胶膜上打一个孔，将引流管穿过该孔，将胶膜粘在海绵泡沫和周围皮肤上。然后将传统的NPWT设备放置在薄膜上，从而在引流管上施加负压，引流管必须每3天更换1次。每次更换时，引流管插入创口的深度应较浅。治疗持续1～2周。

对照组给予常规护理：即术前科学宣教，缓解患者紧张、焦虑的负面情绪；术中常规生命体征监测，配合医师工作，确保手术患者护理安全；术后严格执行床边轮班、查房，换药，并告知患者及其家属相关注意事项，解答患者疑虑，缓解患者心理压力；出院后指导患者及家属了解和掌握烧伤治疗后相关预后恢复措施，提高患者自护能力。

观察组给予基于CNP的综合护理干预。（1）成立综合护理小组，由1名护士长和8名骨干护士组成，护士长组织骨干护士接受相关技能培训和考核，并认真落实护理管理工作。（2）制订以CNP为框架的全程护理计划，护士长组织骨干护士在国内外知识网站进行文献检索，关键词为负压封闭引流、引流不足、烧伤护理，对检索到的关于预防和解决引流不足的研究进行评估，结合赤峰市医院以往封闭负压治疗过程中引流不足的原因及解决办法，制订标准临床综合护理方案。护理内容包括保压、伤口护理、饮食指导、康复锻炼、心理护理、用药指导等。（3）实施护理工作计划：术前，为患者提供舒适安静的环境，做好基础护理工作，减少陪伴人数，避免不良刺激。对于烧伤患者，治疗周期较长，住院费用通常也较高，患者多伴随着焦虑负面情绪，护理人员需结合患者年龄、性别，给予患者个性化的术前健康宣教和心理疏导，缓解术前不良情绪。术后48 h是NPWT护理的关键期，患者应取仰卧位，用软枕垫起患肢，使患肢高于心脏水平，静脉回流不堵塞，减轻患肢肿胀和疼痛，根据医疗建议将负压值调整为0.04～0.06 MP。压力不足起不到引流作用，压力过大则导致伤口出血。如果NPWT敷料塌陷、引流管中的液体流动表明伤口密封良好，负压有效。如果NPWT敷料肿胀且引流管中的血液干燥，伤口漏气引流失败，用自行设计的固定支架将引流瓶固定在床下地板上。指导患者在翻身时不要拉、压或弯曲引流管，不要对NPWT敷料施加压力，保持引流畅通。护理人员对患者进行巡视，观察伤口出血量以及引流液的颜色、性质和量，及时向主管医生报告引流情况，确保各连接处应紧密连接，以保证设备的密闭无菌，使用NPWT生物半透膜后严禁用利器刺破半透膜，以避免使负压失效。使用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，如果评分＞3分，可遵医嘱酌情给予镇痛药物。术后3～7 d，继续保持负压封闭引流的有效性，鼓励患者保持高蛋白质、高热量、富含维生素的饮食，尽可能多喝水，戒烟戒酒，不喝含咖啡因的饮料，不吃辣椒等刺激性食物。另外，NPWT技术容易出现引流管堵塞、敷料变硬、出血、疼痛、引流管脱落等情况，护理人员可通过制作宣传卡，对患者进行全方位的健康教育。术后第8天更换生物膜，观察创面肉芽组织生长情况及创面颜色变化，并根据创面情况决定是否拔出引流管，拔管后患者应在护理人员的指导下逐步进行功能锻炼，主要是预防下肢深静脉血栓的发生。术后15 d至出院，一旦伤口愈合并且患者从烧伤病房出院，护理人员应定期随访，评估瘢痕的演变，以确定挛缩或肥厚性瘢痕，以便患者及时回院治疗。护理人员应评估运动范围，以评估物理康复的效果或重新调整夹板的需要，还需要进行心理评估，因为这些患者可能会出现创伤后应激障碍和抑郁症，并给予心理干预。（4）术后随访：采用电话随访与门诊复诊两种方式进行随访调查，半年内每月随访1次，半年后每半年随访1次，以有效预防和及时发现可能出现的挛缩畸形、功能障碍等问题，并进行有针对性的复健指导。

1.4 观察指标

（1）观察两组NPWT治疗期间引流不足的发生率，引流不足的发生率=引流不足发生例数/总例数×100%。（2）比较两组干预前后的疼痛程度，采用VAS[5]评估疼痛程度，VAS评价测量尺上有11个数字，0～10代表不同程度的疼痛，分数越高，表示疼痛程度越严重。（3）整体舒适度：采用中文版一般舒适度问卷（GCQ）[6]进行评价。该量表共28个条目，包括4个维度：社会文化与环境（13个条目）、精神（5个条目）、心理学（5个条目）、生理（5个条目）。每个条目采用1～4分的4等级评分，分数越高，患者的舒适度越高。该量表Cronbach’s α系数为0.860。（4）记录两组干预后伤口愈合时间和住院时间。

1.5 统计学分析

采用统计学软件SPSS 26.0对本次研究数据进行统计分析。符合正态分布的连续计量资料用（）描述，组间比较采用t检验；计数资料变量用[n（%）]描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者引流不足发生率比较

观察组共发生6例引流不足，发生率为12.00%（6/50），对照组共发生14例引流不足，发生率为28.00%（14/50），两组比较差异具有统计学意义（χ2=4.000，P=0.046）。

2.2 两组患者疼痛程度比较

干预前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者VAS评分均明显下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后VAS评分比较 （，分）

表1 两组患者干预前后VAS评分比较 （，分）

组别例数干预前干预后tP对照组507.49±1.454.06±1.0113.275＜0.001观察组507.83±1.713.42±0.8516.330＜0.001 t 1.0723.428 P 0.2860.001

2.3 两组患者整体舒适度比较

干预前，两组患者的GCQ社会文化与环境、精神、心理、生理等维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者GCQ各维度均显著改善，且观察组各个维度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者GCQ评分比较（，分）

表2 两组患者GCQ评分比较（，分）

组别例数心理tP生理tP干预前干预后干预前干预后对照组5013.24±0.8516.35±1.3013.339＜0.00113.10±0.9616.23±1.1314.927＜0.001观察组13.19±0.9418.04±1.2621.816＜0.00113.18±1.0018.17±1.1822.812＜0.001 t 0.279 6.6010.408 8.396 P 0.781＜0.0010.684＜0.001

续表2 两组患者GCQ评分比较（，分）

表2 两组患者GCQ评分比较（，分）

组别例数社会文化与环境tP精神tP干预前干预后干预前干预后对照组5036.11±3.2542.25±3.78 8.709＜0.00111.94±1.0615.23±1.4413.011＜0.001观察组5035.98±3.2047.54±3.9216.154＜0.00112.13±1.1717.39±1.4819.715＜0.001 t 0.202 6.8690.851 7.397 P 0.841＜0.0010.397＜0.001

2.4 两组患者伤口愈合时间和住院时间比较

观察组患者的创面愈合时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者伤口愈合时间、住院时间比较 （，d）

表3 两组患者伤口愈合时间、住院时间比较 （，d）

组别例数创面愈合时间住院时间对照组5033.50±1.4816.23±0.87观察组5030.48±1.7414.49±0.85 t 9.348 10.116 P＜0.001＜0.001

3 讨论

烧伤患者的真皮层会受到损害，同时创面出现坏死组织和渗出液，受损皮肤失去了抵抗细菌入侵的屏障，细菌很容易在创面定植。感染继而使表面的共生组织凝固坏死，延缓伤口愈合，愈合后瘢痕增生加重，严重者甚至会产生不可逆转的后果，严重影响患者的工作和生活。NPWT是目前治疗难治性和复杂性伤口的有效技术，特别是在软组织缺损和感染伤口的治疗中，可以通过增加局部血流和肉芽组织的产生来帮助伤口愈合，并且可以通过减少细菌污染、水肿和渗出物来加速上皮细胞生长和创面上皮化。以往的研究表明NPWT技术在烧伤创面的治疗中明显优于传统的清创换药疗法，愈合更好，恢复时间短[7]。然而，在应用NPWT技术的过程中采用了什么样的护理干预措施也很重要，这不但在一定程度上决定了该技术的治疗效果，而且影响着患者的预后和满意度。

基于CNP的综合护理作为一种标准化医疗护理工作模式，以时间为纵轴、以综合护理方法为横轴而制订的以时间为顺序的诊治护理标准流程，避免护理中的盲目性和主观性，实现护理质量的同质化[8]，NPWT对护理技能要求很高，因此通过CNP制订的一系列综合护理措施可以保证NPWT技术的治疗效果最大化。烧伤会对患者及其家属的情绪和心理健康产生毁灭性影响，钟莉等[9]研究指出患者的精神状态将影响护理的各个方面，包括疼痛耐受性、焦虑程度和动机，解决患者护理的心理方面有助于整体治疗。术后加强负压封闭引流护理，可避免因负压过大而对创缘皮肤产生压迫；做好术后疼痛评估，并及时采取有效措施对患者予以疼痛护理，从而能减轻患者疼痛程度。严重烧伤后的高代谢和肌肉蛋白分解代谢使蛋白水解增加高达50%。彭曦等[10]研究指出术后3～7 d的营养支持可以减少热量不足并改善氮平衡，对于改善烧伤后的高代谢状态也至关重要。另外，严重烧伤后的康复需要采用个性化的多学科方法，以实现每位患者的最佳功能结果。李丽娟等[11]认为如果要尽量减少烧伤后遗症（如瘢痕、挛缩和功能丧失），烧伤患者需要团队康复治疗成员的密集投入。

延续性护理干预可以保证术后康复效果，本研究综合上述循证护理措施，对烧伤患者进行基于CNP的综合护理。本研究结果显示，与常规护理相比，观察组患者创面NPWT治疗过程中引流不足发生率明显降低（P＜0.05），说明基于CNP的综合护理可有效降低烧伤患者创面NPWT引流不足的发生率。疼痛是机体在受到有害刺激后的一种保护性反应，烧伤患者术后疼痛可使机体产生明显的应激反应，增强组织分解代谢，加重烧伤部位缺氧缺血水肿，影响伤口愈合。本研究结果显示，与常规护理相比，观察组患者VAS评分明显降低（P＜0.05），分析原因可能是标准化的综合护理模式促使护理人员定期进行疼痛评估，并采用多模式疼痛管理，有助于稳定患者病情并减轻疼痛。姜艳等[6]研究认为多学科疼痛管理可有效减轻患者疼痛症状，这与本研究结果一致。舒适是一种身心健康的自我感觉，也是改善患者生存质量的基本要求，王琳琳[12]研究认为，舒适护理可以有效促进重度烧伤患者的皮肤愈合，改善其生活质量。本研究结果还显示，与常规护理相比，观察组患者GCQ各维度评分均明显高于对照组（P＜0.05），这说明基于CNP的综合护理模式可以满足烧伤患者精神、心理和生理的舒适感，改善患者的临床预后和生活质量，为患者提供更好的住院体验。此外，与常规护理相比，观察组患者的创面愈合时间和住院时间均明显缩短（P＜0.05），表明基于CNP的综合护理模式可有效地提高患者治疗依从性，缩短创面愈合时间，并可加快病床周转率，减轻患者经济负担。

综上所述，基于CNP的综合护理干预应用于NPWT治疗烧伤患者中可显著降低引流不足发生率，改善患者疼痛度和舒适度，有效缩短创面愈合时间和住院时间，值得临床应用。