通络益气方封包联合特定电磁波治疗对桡骨远端骨折内固定术后快优康复的价值

汤 莹 沈影超 薛 燚 徐晓佳

（南京中医药大学常熟附属医院骨科，江苏 常熟，215500）

闭合性桡骨远端骨折（distal radius fracture，DRF）是常见的骨折之一，在儿童和老年人中的发病率较高，尽管有了各种保守及外科治疗的办法，但临床仍然面临着患者快优康复的要求[1-4]。对于部分需要外科手术的病例而言，外科治疗可使骨折块获得更好的复位，但原发性损伤导致的充血、水肿，加上手术切开复位内固定造成的次发性创伤，会产生疼痛、肿胀等危害，影响患者锻炼而致局部功能恢复不良，甚至影响骨折的完全愈合[5]。目前，越来越多的医师开展了快速康复或者称为快优康复，如何对闭合性桡骨远端骨折术后进行快优康复是目前医师们的研究方向之一，包括促使减少局部损伤、局部肿胀消退、缓解患者的疼痛等。有证据表明，局部物理疗法和通络益气方中药外治可能是改善局部血液供应有效措施[3]。本组研究联合了通络益气方中药封闭包袋与特定电磁波（Specific electromagnetic wave，TDP）治疗并予以改良，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年6月—2022年12月在南京中医药大学常熟附属医院住院的40例闭合性桡骨远端骨折患者作为研究对象，所有患者接受同一病区、同一护理组干预， 以随机数表法分为观察组和对照组,每组20例。观察组中，男性10例，女性10例；年龄45～72岁，平均年龄（57.50±1.20）岁。对照组中，男性9例，女性11例；年龄42～74岁，平均年龄（59.00±1.30）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过南京中医药大学常熟附属医院医学伦理委员会审核批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断为桡骨远端骨折且接受切开复位内固定手术；②手术切口背侧皮肤完整、无感染及皮损。

排除标准：①合并心、肝、肾等脏器严重功能障碍；②存在明显的凝血功能障碍；③既往有腕关节功能障碍病史；④合并同侧其他部位的骨折；⑤认知功能障碍不能配合治疗及评估；⑥明显的过度敏感体质。

中止试验标准：①出现过敏反应或严重不良反应，与医生汇报后判断应停止试验者；②连续用药后全身或者局部病情发生其他变化，根据医生判断应该停止试验者；③在试验过程中，患者不再愿意充分配合临床干预者；④未严格按照方案进行干预者；⑤自行退出试验者。

1.3 方法

对照组患者入院后予以一般治疗和快优护理干预。具体措施包括：①给予甘油果糖消肿、活血化瘀止痛；②局部冰袋外敷治疗；③指导患者掌指关节、腕肘关节、肩关节等长和等张锻炼，改善活动度和肌肉力量；④患肢予以有效抬高。

观察组患者在对照组一般快优康复的基础之上，术后第2天外加通络益气方中药封闭包袋疗法联合TDP辐照，操作者均进行中药封闭包袋使用统一培训。

中药封闭包袋制作方法：生黄芪15 g、泽兰10 g、桃仁10 g、红花5 g、川芎10 g、鸡血藤20 g、透骨草20 g、骨碎补10 g、枳壳10 g、当归尾10 g、桔梗10 g、甘草3 g，将以上药物粉碎至200目，粉末装入医用无纺布袋中，将中药封闭包袋预先置入病区恒温箱50 ℃保存，同时预热TDP，见图1。

图1 中药封闭包袋药物组成及封装

TDP辐照方法：术后第2天床位医生更换敷料后将预热好的中药封闭包袋敷于前臂背侧，避开手术切口，予TDP辐照封包及周围区域，距离封闭包袋15 cm左右，随时观察局部皮肤情况，避免过热及保温不足，2次/d，30 min/次，冬季适当延长，以患者感觉舒适为度，见图2。

图2 TDP辐照操作方法

1.4 观察指标

记录两组患者一般资料，包括姓名、年龄、性别、体质量；既往疾病史，包括一般疾病史、用药、手术过敏史等。并记录生命体征，包括呼吸、心率、脉搏、血压等。与医师保持沟通，住院期间全程观察安全性指标，即肝肾功能、血细胞分析等实验室检查和理化检查等。予以测量以下指标：①前臂围度法肿胀值：采用围度法，以软尺测量周长，在患肢前臂肿胀最明显部位用黑色油性笔画一水平横线，健侧肢同一位置作相同标记，以患肢前臂肿胀最明显部位周径参考健肢相同位置周径为对照，分别于手术后第1天及第5天记录数值，见图3。②疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS）对患者自觉疼痛症状进行评估，“0”分表示无痛，“10”分代表最剧烈疼痛，临床使用时标出相应分值。③腕关节功能评估：采用Cooney腕关节评分法对腕关节功能恢复情况进行评估，主要包括功能状况、掌指关节活动度、桡腕关节掌曲/背伸活动度、握力等，满分为125分，等级优：测评值在90分以上；等级良：测评值80～89分；等级可：测评值65～79分；等级差：65分以下，见表1。④术后住院天数。

表1 Cooney腕关节评分法

图3 前臂围度法肿胀值测量方法

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均未发现切口明显渗出、延迟愈合和局部水泡形成和药物过敏等不良反应。也无中止试验观察的病例。

2.1 两组患者前臂围度法肿胀值比较

管理前，两组前臂围度肿胀值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；管理后，观察组的前臂围度肿胀值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者前臂围度法肿胀值比较 （，cm）

表2 两组患者前臂围度法肿胀值比较 （，cm）

组别例数肿胀值管理前管理后观察组203.13±0.810.81±0.72对照组203.15±0.901.52±0.84 χ220.71259.525 P 0.990 0.038

2.2 两组患者疼痛值比较

观察组视觉模拟评分法（VAS）疼痛分值显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者疼痛值比较 （，分）

表3 两组患者疼痛值比较 （，分）

组别例数VAS评分观察组201.20±0.44对照组202.31±0.52 t 1.785 P 0.035

2.3 两组患者腕关节功能评分比较

观察组术后Cooney腕关节评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者腕关节功能评分比较 （，分）

表4 两组患者腕关节功能评分比较 （，分）

组别例数Cooney腕关节评分观察组2070.51±1.53对照组2045.40±1.92 t 1.854 P 0.032

2.4 两组患者术后住院天数比较

干预后，观察组住院天数同对照组相比显著减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后住院天数比较 （，d）

表5 两组患者术后住院天数比较 （，d）

组别例数住院天数观察组20 8.52±4.12对照组2010.61±5.20 t 1.789 P 0.042

3 讨论

肿胀和疼痛是骨折术后常见的伴随症状，也是影响快优康复的因素之一。创伤会对骨折端周围皮肤、筋膜等软组织造成一定程度的原发性损伤，而骨折内固定手术在不同程度上可进一步造成继发性软组织损伤，包括各级血管、淋巴管的损伤破裂，细胞出现凋亡或者死亡，血液、淋巴液、细胞内液等渗出或者漏出，稽留于第三间隙内，形成局部肿胀。而且受损的组织细胞会释放大量炎性介质，包括单核细胞、中性粒细胞、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等，局部浓度增加，从而增加毛细血管通透性，继而渗出，加重水肿[6]。一般而言，肢体肿胀一般在术后3～5 d达到最高峰，但是持续肿胀超过2周可导致软组织变性、坏死，出现切口裂开、感染等较严重并发症，是骨折后致残的主要原因之一[7]。

桡骨远端骨折行内固定手术的患者同样存在上述问题。尽管一般治疗和护理措施已经有满意的临床效果，但是更多的患者提出了快优康复的要求。因此，临床和护理面临新的挑战，中医中药可能是桡骨远端骨折内固定术后快优康复的途径之一。中医骨伤科认为，骨折后局部气滞血瘀、经络不通、水液代谢不利而肿胀，而手术创伤可进一步致筋脉受损、血溢脉外，时日长久后气血不足加重局部瘀阻。疼痛与经络不通密切相关，不通则痛。因此术后多以肿胀和疼痛并见。本组研究认为病机为气血不足、气滞血瘀，辅以水瘀互结，当治以益气通络、化湿通络[8-9]。针对上述病机，通络益气方可能是较好的选择之一。

活血化瘀药物能够降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出及红细胞外漏，使局部血液循环恢复。通络益气方可改善血液的流变性和微循环障碍，从而改善组织的缺氧状态，促进新陈代谢，加快组织细胞的修复。有研究表明，多种中药局部外用联合热敷可促进局部血液循环，有抗感染、消肿、减轻疼痛作用[10]。胡霞[11]进行了复合中药外敷联合TDP治疗下肢骨折早期肿胀疼痛，证实实施中药制剂外敷联合TDP治疗可以有效缓解下肢骨折的不良主诉，包括疼痛及肿胀。

此外，中药粉末药物选择外治之法可能也是有效途径之一，因为局部使用药物，有浓度高、起效快、操作简便、安全稳妥等优势[12]。中医的中药粉末外治疗法与内治法在病因、病机、辨证用药上基本相同。徐大春《医学源流论》记载：“外治法，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入腠理，通经贯络，在皮肤筋骨之间，或提而出之，或攻而散之，较服药尤捷。”两者差异，可能是给药方法、吸收途径不同而已[13]。研究证明，粉末化的中药制剂外敷可以透过皮肤吸收，在组织内渗透进入骨折局部，或者通过血管或淋巴管进入体循环对全身产生作用，可以促进机体修复，降低致痛物质的局部浓度，控制炎症反应，进一步改善局部缺氧状况，恢复组织正常代谢状态，促进瘀血吸收。

本组研究根据桡骨远端骨折内固定术后的特点，以通络益气为治则，以血府逐瘀汤化裁，减去牛膝等下行药物，增加了利水、益气的药物，组方如下：以黄芪、当归为君药，益气行血，以气助活血，当归滋阴养血、补肝载气，使祛瘀同时而不伤血；桃仁、红花通络、化瘀，川芎行气活血、调畅气血，鸡血藤能行血活血，舒筋活络，共为臣药；泽兰性微温，具有活血化瘀和利水消肿的临床效果，枳壳理气行滞，透骨草舒展筋络、活血止痛，使气血通行，骨碎补补肾强骨、疏肝气、通经脉，以上均为佐药；桔梗载药上行，与枳壳的药效“一升一降，一宣一散”，作为使药；甘草调和诸药。全方益气利水，使气血旺盛、祛瘀血、气机畅、消肿痛。药理研究表明，“桃仁-红花”复合提取物可改善血流动力学，防治血细胞过度聚集，多项靶点可有效抗凝血，调控细胞增殖和凋亡[14]。鸡血藤具有补脾益气的功效，与黄芪及当归合用补益气血，外达于肌表的能力得以提升，同时也增强了补气养血的功效[15]。当归的主要有效化学成分包括阿魏酸、藁本内酯类、苯丙素、多糖、黄酮类等，具有改善气血的作用[16]。

本组研究同时组合局部TDP治疗。TDP是利用2～25 μm波长的电磁波，发挥对人体的生物效应，以达到消肿、活血化瘀的物理疗法，光谱在红外，通过以下三种机制促进局部血液循环：以热能调节交感神经松弛血管平滑肌，从而促进血液循环，以热能促进局部血液温度升高后，通过血管周围神经兴奋的轴突反射，使血管扩张。此外，热效应形成组胺或血管活性肽，也能使血管扩张、促进血液循环。最终改变骨折局部血流率，增加局部组织营养，加快局部渗出液吸收，缓解肌紧张，提高感觉神经痛阈，具有消炎、消肿、解痉、止痛效果，从而促进骨折术后的快优康复[17]。

本组研究较其他中药外治研究的关键改良点包括：①根据闭合性桡骨远端骨折内固定术后的特点，以血府逐瘀汤进行个性化化裁，减去牛膝等下行药物，增加了利水、益气的药物，发挥作用充分，奏效迅捷；②通过中药封闭包袋组合局部TDP辐照促进药物直接吸收而发挥作用，发挥药物和物理疗法各自的优势，可避免药物对肝肾及脾胃等脏器的毒害作用，故更为安全可靠[18]。

本文研究结果显示，观察组Cooney腕关节评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组疼痛值（VAS）评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组肿胀值评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床上，效果满意，达到了快优康复的目的，使患者能更快返回工作岗位。

综上所述，在桡骨远端骨折内固定术后运用通络益气方中药封闭包袋联合TDP局部辐照是一种满意的护理干预方法，部分实现了快优康复的要求，临床价值高，可以应用到锁骨骨折、胫腓骨骨折等病例的处理。但是，本组研究观察对象有限，未做到双盲，有必要扩大样本、改进研究设计进行后续研究。