术后即刻不同宫内节育器联合多学科联合诊疗体系的延伸护理对人工流产患者远期预后的影响及安全性分析

陈焕侠，刘建平

（1.徐州市妇幼保健院计划生育门诊手术室；2.徐州市妇幼保健院计划生育科，江苏 徐州 221000）

随着医疗技术的不断成熟，人工流产术在临床上被广泛应用。但人工流产术后若没有做好避孕措施，可能会导致术后再次意外妊娠，多次人工流产术会造成子宫和宫颈的损伤，对生育功能产生不良影响。人工流产术后放置宫内节育器（IUD）是临床上常用的避孕措施之一，其中花式IUD 避孕效果良好，但其有尾丝可能会刺激宫颈，导致宫颈炎[1]。吉妮致美IUD 能够固定任何形态和大小的子宫，具有长效、可逆、接受性好等优势[2]。但目前临床上对两种IUD 效果并未达成统一意见。此外，人工流产术患者往往存在紧张不安的情绪，需要有效的干预措施以改善患者预后。多学科联合诊疗（MDT）体系的延伸护理将多个学科相结合，弥补了单一学科较为局限性的不足，可有效利用医疗资源，为患者提供优质护理服务[3]。基于此，本研究旨在分析术后即刻置入吉妮致美IUD 联合MDT 体系的延伸护理对人工流产患者的避孕效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年3 月至2022 年4 月徐州市妇幼保健院收治的49 例人工流产患者，按照随机数字表法分为对照组（24 例）和观察组（25 例）。对照组患者年龄22～39 岁，平均（29.82±3.46）岁；孕周6～11 周，平均（8.43±1.15）周；孕次1～2 次，平均（1.45±0.13）次；宫腔深度7～11 cm，平均（9.14±0.26） cm。观察组患者年龄23～39 岁，平均（29.85±3.42）岁；孕周6～10 周，平均（8.45±1.16）周；孕次1～3 次，平均（1.44±0.11）次；宫腔深度7～10 cm，平均（9.11±0.25） cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《妇产科学（第8 版）》[4]中宫内妊娠的标准；符合人工流产的手术指征；经B 超证实为宫内妊娠。排除标准：合并凝血功能障碍；合并其他生殖系统病变；对IUD 过敏。院内医学伦理委员会批准本研究，患者和家属均签署知情同意书。

1.2 治疗与护理方法

1.2.1 治疗方法 对照组患者在人工流产术后即刻置入花式IUD（烟台计生药械有限公司，国械注准20163182411，型号：元宫型Cu365），在放置前确认好深度和位置（缓慢将子宫拉直了解宫腔深度，放置器的位置根据子宫深度进行调整）。在放置到宫底后往前推进10 mm，放置完成后B 超检查，确保放置成功，撤出放置器且轻拉尾丝，在距离宫颈口1.5～2.0 cm 位置剪断尾丝，术后14 d 内拒绝性生活。观察组患者术后即刻置入吉妮致美IUD，采用含吲哚美辛硅橡胶的无支架固定式宫内节育器（天津和杰医疗器械有限公司，国械注准20153460104，型号：IN/DL-II），操作同对照组，两组均由经验丰富的医师完成操作。术后两组患者均定期随访1 年。

1.2.2 护理方法 所有研究对象均接受MDT 体系的延伸护理：①建立护理团队，包括妇产科医师和护士、临床药师、心理治疗师、营养师等，明确团队各成员的具体职责，多科室会诊制定初步诊疗方案。②责任护士在患者入院后主动了解患者病情，并协调MDT 成员进行会诊，各成员按照各自职责履行诊疗活动；若患者有异常情况，再次会诊，调整护理干预措施，护士长负责协调、沟通各学科成员，并监督各项措施的实施。③通过讲座、案例分享等形式纠正患者对疾病的错误认知，减轻患者负性情绪，积极对待疾病。并将诊疗方案和患者家属沟通，提高其配合度，获得更好的治疗效果。

1.3 观察指标①阴道出血量与出血时间。记录两组术后 2、24 h 阴道出血量和出血时间（从人工流产手术结束至阴道停止流血的时间）。②血清皮质醇（Cor）、丙二醛（MDA）、多巴胺（DA）、血管紧张素- Ⅱ（Ang- Ⅱ）水平。术前、术后30 min、术后48 h，空腹状态下采集两组患者静脉血5 mL，放入离心设备，3 000 r/min 离心10 min取上清，采用酶联免疫吸附法检测血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平。③避孕效果。统计随访期间两组患者脱落、带器妊娠发生情况。④并发症发生情况。记录随访期间两组患者发生白带增多、不规则出血、经期紊乱、经量异常等并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料均使用S-W 法检验证实服从正态分布，以(±s)表示，两组间比较采用独立t检验，组内术前术后比较采用配对t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者阴道出血量及出血时间比较观察组患者阴道出血时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后2、24 h 阴道出血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者阴道出血量及出血时间比较(±s)

表1 两组患者阴道出血量及出血时间比较(±s)

阴道出血时间(d)对照组 24 32.25±3.26 42.34±3.32 8.23±2.42观察组 25 30.43±3.45 41.26±3.35 6.15±1.84 t 值 1.896 1.133 3.396 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 术后2 h 阴道出血量(mL)术后24 h 阴道出血量(mL)

2.2 两组患者血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比较与术前比，术后30 min、术后48 h 两组患者血清Cor、 MDA、DA、Ang- Ⅱ水平均呈先升高再降低趋势，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比较(±s)

表2 两组患者血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05，与术后30 min 比，#P＜0.05。Cor：皮质醇；MDA：丙二醛；DA：多巴胺；Ang- Ⅱ：血管紧张素- Ⅱ。

组别 例数 Cor(ng/mL) MDA(μmol/L)术前 术后30 min 术后48 h 术前 术后30 min 术后48 h对照组 24 168.46±9.68 226.35±10.25* 172.74±7.63# 13.45±1.45 20.65±3.46* 13.97±1.15#观察组 25 166.52±9.76 223.69±10.34* 170.72±7.62# 13.46±1.48 19.85±3.42* 13.83±1.13#t 值 0.698 0.904 0.927 0.024 0.814 0.430 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数 DA(ng/L) Ang- Ⅱ(ng/L)术前 术后30 min 术后48 h 术前 术后30 min 术后48 h对照组 24 70.28±3.54 106.24±4.67* 72.46±3.65*# 27.45±3.12 35.64±4.31* 28.14±3.24#观察组 25 70.35±3.51 104.35±4.24* 71.53±3.62# 27.37±3.15 34.52±4.34* 28.17±3.25#t 值 0.069 1.484 0.895 0.089 0.906 0.032 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组患者避孕效果比较随访期间，对照组患者发生脱落2 例，脱落率8.33%（2/24），带器妊娠2 例，带器妊娠率9.09%（2/22）；观察组患者发生脱落1 例，脱落率4.00%（1/25），带器妊娠1 例，带器妊娠率4.17%（1/24），组间比较，差异均无统计学意义（χ2=0.001、0.006，均P＞0.05）。

2.4 两组患者并发症发生情况比较随访期间，观察组、对照组并发症总发生率进行比较，观察组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

宫内放置IUD 是常见的长效避孕措施，本质是一种长期、温和的刮宫流产术，主要通过内置的节育器引发子宫内膜的无菌性炎症反应，使胚胎无法正常着床，从而达到避孕效果，但IUD 和子宫内膜的机械摩擦，可加重不规则出血。人工流产术后即刻置入IUD 是多数女性避孕的首选措施，但不同类型IUD 的效果存在差别，何种IUD 对人工流产术后患者影响小、避孕效果好尚存在争议。

花式IUD 的设计仿照了子宫生理形态、机能特点，由于局部压迫发生炎症反应，产生大量巨噬细胞，阻碍受精卵着床及胚胎发育，进而达到避孕作用；其操作简单，放置成功率高，且柔韧适中、弹性良好，可随子宫收缩而变化，不易脱落和下移，但放置后会出现经期延长、经量增多、不规则出血等并发症[5]。吉妮致美IUD 是第三代节育器，其为6 个铜套串联在一根尼龙线上，顶端有一结固定在宫底肌层，悬挂在宫腔中，不宜脱落，因无支架对宫壁压迫刺激较花式IUD 小，且铜离子具有杀伤精子的作用，从而产生避孕效果，但其包含吲哚美辛缓释系统，缓慢释放吲哚美辛药物，能有效减少不规则出血、经期过长、经量过多等并发症的发生；且相比花式IUD，吉妮致美IUD设计更加科学合理，没有支架，明显减轻了传统支架对宫壁的刺激，有助于减轻对宫腔和宫腔颈造成的损伤，避免阴道长时间出血，缩短阴道出血时间，且吉妮致美IUD 体积小，柔软可弯曲，可适应子宫腔的形态，易于固定，避免因宫腔形态与支架不适应造成的各类不良反应，并减少了脱落的风险[6-7]。MDT 体系的延伸护理能够及时发现诊治中存在的问题，并予以改正，强化多学科团队优势，通过多种干预措施，提高诊治效果，促进人工流产术患者的术后恢复[8]。本研究中，观察组患者阴道出血时间显著短于对照组；随访期间，观察组并发症总发生率显著低于对照组；两组患者术后2、24 h 阴道出血量及随访期间脱落率、带器妊娠率比较，差异均无统计学意义，表明人工流产术后即刻置入吉妮致美IUD 或花式IUD 联合MDT 体系的延伸护理避孕效果相当，但吉妮致美IUD 可缩短阴道出血时间，减少并发症，安全性较高。两组患者术后出血量无统计学差异，可能与两种IUD 的手术置入方式一样有关。

人工流产术会使患者产生一定程度的应激反应，且术后放置IUD，术后宫腔特异性排斥反应也会加重患者应激反应，Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ等应激因子水平过高，会导致机体交感神经兴奋，造成炎症因子过量分泌，损害机体组织器官，影响手术效果[9]。本研究中，两组患者术后血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比较，差异无统计学意义，表明人工流产术后即刻吉妮致美IUD 与花式IUD 均会对机体造成应激反应，但应激反应程度差异不明显。分析原因可能是，吉妮致美IUD 与花式IUD 都是体外置入，花式IUD 柔韧适中且弹性良好，不易脱落，吉妮致美IUD无支架，能够随意弯曲，对子宫的刺激相对较轻，两者对子宫的影响都较小，因此术后各项应激因子水平没有太大差异[10]。

综上，人工流产术后即刻置入吉妮致美IUD联合MDT体系的延伸护理与花式IUD 避孕效果相当，但在缩短阴道出血时间、减少并发症方面，吉妮致美IUD 效果更好。但本研究存在样本量较少的不足，后续仍需多渠道、多中心扩充样本量进一步探究。