影响子宫内膜癌患者复发的高危因素及预防措施探讨

莫紫文 ，李培源，张应亮

（南宁市第九人民医院妇科，广西 南宁 530409）

子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤性疾病，指发生于子宫内膜的一种上皮性恶性肿瘤，该病好发于绝经或长期服用单一激素而无孕酮拮抗的群体中，患者早期无明显症状，多为绝经后阴道出血、阴道排液、下腹隐痛不适等，通常是在普查或其他原因检查中被偶然发现。子宫内膜癌患者整体预后情况较好，生存率较高，但临床患者经治疗后仍会出现复发和转移的情况[1]。子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。治疗方案应根据病理诊断和组织学类型，以及患者全身状况等综合评估以制订治疗方案。但经治疗后如何预防复发、避免转移是临床工作中的重点，分析影响患者术后复发的危险因素，制定合理的术后辅助治疗是降低患者复发率、改善预后情况的关键。基于此设立本研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析南宁市第九人民医院2018 年4 月至2020 年4 月收治的214 例子宫内膜癌患者的临床资料，患者经治疗后均随访3 年，随访期间定期询问患者症状、进行体检，以及检查盆腔，若发现肿瘤复发或远处转移则为复发。根据是否复发将患者分为复发组（43 例）、未复发组（171 例）。纳入标准：①符合《妇产科疾病诊疗指南（第3 版）》[2]中子宫内膜癌的诊断标准，且经临床分期[3]诊断为Ⅰ ～ Ⅱ期；②接受标准的全面分期手术治疗，术后采取相应放、化疗措施进行辅助治疗；③所提供的资料准确完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②患有严重心、肝、肾等器官功能不全；③不耐受手术治疗。本研究经南宁市第九人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法①收集比较两组患者一般资料，进行单因素分析。一般资料包括年龄、BMI、肿瘤大小＞2 cm（是，否）、淋巴血管间隙侵犯（是，否）、肌层浸润深度≥ 1/2（是，否）、病理分级（G1、G2、G3）、雌激素受体（ER）（阳性，阴性）、孕激素受体（PR）（阳性，阴性）、放化疗史（是，否）、细胞增殖相关蛋白（Ki-67）表达[免疫组化染色结果显示阳性细胞数为10%～26%即为弱阳性（+）、26%＜阳性细胞数为≤ 50%即为阳性（++）、＞50%即为强阳性（+++）]。②以单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，是否复发为因变量，纳入多因素Logistic 回归模型进行多因素分析。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验，多组间比较采用χ2趋势分析；计量资料经S-W 法检验证实符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验；采用多因素Logistic 回归模型，筛选影响子宫内膜癌患者复发的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响子宫内膜癌患者复发的单因素分析复发组患者年龄大于未复发组，肿瘤大小＞2 cm、淋巴血管间隙侵犯、肌层浸润深度≥ 1/2、病理分级G3级、ER 阴性、PR 阴性、无放化疗史、Ki-67 表达（++）患者占比均高于未复发组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组患者BMI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 影响子宫内膜癌患者复发的单因素分析

2.2 影响子宫内膜癌患者复发的多因素Logistic 回归分析以单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，以是否复发作为因变量，纳入多因素Logistic 回归模型进行多因素分析。结果显示，年龄大、肿瘤大小＞2 cm、有淋巴血管间隙侵犯、肌层浸润深度≥ 1/2、病理分级G3级、ER 阴性、PR 阴性、无放化疗史、Ki-67 表达（++）是影响子宫内膜癌患者复发的独立危险因素，差异均有统计学意义（OR=1.933、2.956、3.743、3.466、3.165、3.053、1.846、3.504、2.168，均P＜0.05），见表2。

表2 影响子宫内膜癌患者复发的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

子宫内膜癌与卵巢癌、宫颈癌并列为女性最常见的三大恶性肿瘤，该病临床症状不具有特异性，易被漏诊或误诊。目前子宫内膜癌最主要的治疗方式仍是手术治疗，通过病理分期准确判断病变范围和转移程度，及时切除病变部位和可能发生转移的病灶，能够取得较高的治愈率。通常Ⅰ期患者分化好，可行全子宫及双侧附件切除术；Ⅱ期患者行广泛子宫切除及双侧附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除；Ⅲ期和Ⅳ期患者子宫内膜癌手术除切除子宫、附件外，还应行肿瘤细胞减灭术，切除肉眼可见的所有病灶。虽然早期子宫内膜癌5 年相对生存率较高，但是如果患者就诊时已处于晚期，或早期治疗后出现复发转移，5 年生存率较低[4]。当患者出现术后复发现象时，治疗难度则会相应增加，因此寻找影响患者复发的风险因素对于改善预后意义重大。

本研究中，经单因素与多因素Logistic回归分析结果显示，年龄大、肿瘤大小＞2 cm、有淋巴血管间隙侵犯、肌层浸润深度≥ 1/2、病理分级G3级、ER 阴性、PR 阴性、无放化疗史、Ki-67 表达（++）是影响子宫内膜癌患者复发的独立危险因素，分析其原因可能在于：①高龄患者免疫力较低，机体各项器官会出现不同程度的衰退，且通常伴有多种合并症，对术后恢复造成不利影响，复发的风险也会随之增大[5]。针对年龄较高的患者，临床在遵医嘱情况治疗原发疾病以控制病情的同时，可建议其适当运动，增强自身体质，另注意清淡饮食、保持良好的心态，进而辅助提高治疗效果，降低患者复发风险。②肿瘤直径越大表明肿瘤对机体的浸润程度越深，当肿瘤大小＞2 cm 时，癌细胞会逐渐渗透至血管内部，进而加重病情，复发风险较高[6]。针对肿瘤大小＞2 cm 的患者，患者术后若能够接受化学治疗，可以达到巩固手术效果的作用，因此也有助于降低术后复发率。③经淋巴转移是子宫内膜癌重要的扩散方式，肿瘤细胞转移到淋巴、血管中，然后通过淋巴流和血流运送到身体的其他部位，也是导致子宫内膜癌患者疾病复发的重要因素之一[7]。针对此类患者，应当对患者生命体征进行密切监护，并在医师的指导下尽早进行肿瘤细胞化学治疗，以保证患者生命质量，进而降低复发率。④子宫内膜肌层浸润是指肿瘤浸润到子宫的肌层，由于肿瘤浸润的深度不同，肿瘤分期情况也不同，肿瘤浸润越深，表明肿瘤分期越晚，则复发的概率也越大[8]。肌层浸润深度≥ 1/2 患者经手术治疗后应结合患者自身情况选取合适的放化疗方案，有利于以降低复发率。⑤G1、G2、G3分别对应着高分化、中分化、低分化，分化程度越低提示病灶恶性程度越高，肿瘤转移、侵袭能力越强，手术越难彻底清除肿瘤病灶，因此病理分级G3级患者术后复发的风险更高[9]。对于此类患者术后应当结合辅助化疗、激素治疗或靶向免疫治疗以降低复发风险。⑥ER、PR 均为子宫内膜癌的常用标志物，ER 阳性反映雌激素可以与ER 结合，ER阴性表达则其对应的生物学活性逐渐丧失，部分组织细胞可失去性激素受体，受体蛋白合成受阻，进而会促进子宫内膜再次发生病变；而PR 阴性可反映孕激素无法与PR 有效结合，进而难以在子宫内膜组织中发挥对抗雌激素的作用，进而患者预后较差，复发风险较高。ER、PR 阴性患者后续可持续进行放化疗的方法控制肿瘤细胞的生长，同时术后需及时检测两项指标的表达情况，更利于对复发及预后情况的预测[10]。⑦经手术治疗后的患者体内仍然会存留亚临床病灶，若术后无放化疗的抑制及杀伤作用，肿瘤细胞仍会出现增殖，会导致癌细胞失控生长，会引起子宫内膜癌的复发[11]。因此建议经手术治疗后的患者继续进行放化疗，以改善预后。⑧Ki-67 高表达提示细胞增生活跃，具有更强的侵袭性，其与细胞的恶性程度增强、增殖活跃有一定关系，其表达水平高可加快内膜癌的病情进展[12]。对于Ki-67 高表达患者，临床上可通过定期检测Ki-67 表达情况评估患者的预后，结合检测结果给予适当的术后辅助治疗（靶向治疗、局部放射治疗等），以降低复发转移风险。但本研究仍存在不足，本研究所纳入病例Ki-67 表达实际检测过程中均为阳性，无阴性表达的病例，因此，后期需针对子宫内膜癌患者Ki-67 表达情况是否会影响复发，进行更加深入的研究。

综上，年龄大、肿瘤大小＞2 cm、有淋巴血管间隙侵犯、肌层浸润深度≥ 1/2、病理分级G3级、ER 阴性、PR阴性、无放化疗史、Ki-67 表达（++）是影响子宫内膜癌患者复发的独立危险因素，临床上可针对上述因素给予针对性干预措施，进而降低患者复发的风险，改善患者预后。