武贵群 ,李媛媛,陈 博,胡崟钰
(南通市第六人民医院肾内科,江苏 南通 226000)
维持性血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法,通过清除体内的废物和多余液体来维持患者的生命。在血液透析治疗中,选择合适的血管通路对于患者的治疗效果和生活质量至关重要。自体动静脉内瘘(AVF)作为血液透析的首选血管通路,具有较低的感染率和血栓形成风险,且具有长期稳定性,但是在临床中,可能由于各种原因导致AVF 失功,致使患者管腔狭窄或闭塞,进而减少血管通路血流量,影响患者维持性血液透析的治疗效果[1]。AVF 失功的原因复杂多样,包括血管狭窄、血栓形成、动静脉瘘口闭塞等[2]。因此,深入了解导致AVF 失功的因素对于提高血液透析患者的治疗效果具有重要意义。基于此,本研究通过回顾性分析96 例维持性血液透析患者的临床资料,旨在探讨导致AVF 失功的不同影响因素,以期为临床治疗、预防该疾病提供指导依据,现报道如下。
1.1 一般资料回顾性分析南通市第六人民医院2020年10 月至2023 年5 月收治的96 例维持性血液透析患者的临床资料。纳入标准:符合《肾脏病诊疗指南(第3版)》[3]中的相关诊断标准;经实验室、影像学等检查及症状体征观察等确诊为终末期肾病;接受AVF 术,并且将内瘘作为维持性血液透析治疗的血管通路;血液透析时间在3 个月以上;临床资料完整。排除标准:患有恶性肿瘤、精神疾病、意识障碍;合并血液系统或免疫系统疾病;患有严重感染性疾病。本研究经院内医学伦理委员会审核批准。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方法 所有患者均进行维持性血液透析治疗,透析频率为3 次/周,4 h/次,调整内瘘血流量为500 mL/min,应用碳酸氢盐作为透析液,调整流量为500 mL/min。并根据患者的具体情况选择合适的全身麻醉或局部麻醉,选取患者桡动脉和桡静脉作为自体动静脉内瘘的血管,于腕上3 cm 作竖切口,暴露桡动脉和桡静脉。将桡动脉和桡静脉进行端侧吻合。对连接处血管进行修整,确保血流通畅,而后缝合切口。记录患者在接受血液透析治疗的3 个月内,AVF 失功发生情况。根据AVF 失功情况进行分组,将AVF 畅通患者的临床资料纳入畅通组,AVF 失功患者的临床资料纳入失功组。AVF 术失功判定标准:维持性血液透析时血流量低于200 mL/min,同时瘘管流出管道震颤减弱、搏动消失,触诊过程中血管呈条索状感觉,超声检测内瘘直径在2.7 mm 以下[4]。
1.2.2 资料收集 收集两组患者的临床一般资料,包括:性别、年龄、 BMI、透析时间,是否合并高血压、糖尿病、高脂血症,是否有吸烟史,血尿酸水平(采集患者透析治疗期间的空腹静脉血5 mL,采用液相色谱法测定血尿酸水平)、穿刺压迫时间、血红蛋白、纤维蛋白原(采用光电比色法检测血红蛋白、纤维蛋白原)、是否存在高凝倾向(血小板计数>400×109/L,凝血酶原时间延长等)、前臂动静脉内径[应用多功能血管超声仪(深圳市德力凯医疗设备股份有限公司,型号:MVU-6202)扫描血管]、吻合方式(端侧吻合、非端侧吻合)。
1.3 观察指标①对两组患者的临床一般资料进行单因素分析;②将单因素分析中差异有统计学意义的指标,纳入多因素Logistic 回归模型分析,筛选出影响AVF 失功的危险因素。
1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据,计数资料以[例(%)]表示,采用χ2检验;计量资料均经S-W 法检验证实符合正态分布,以(±s)表示,两组间比较采用t检验;采用多因素Logistic 回归分析AVF 失功的危险因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 影响AVF 失功的单因素分析本研究96 例维持性血液透析患者中,AVF 畅通的患者有77 例,占比为80.21%(77/96),失功的有19 例,占比为19.79%(19/96)。失功组年龄≥ 60 岁,有高血压、有糖尿病、有高脂血症、有吸烟史,血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥ 30 min、血红蛋白<90 g/L、纤维蛋白原<2 g/L、前臂动静脉内径<2 mm 的患者占比均高于畅通组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。
表1 影响AVF 失功单因素分析
2.2 影响AVF 失功的多因素Logistic 回归分析将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量,AVF 失功作为因变量,纳入多因素Logistic 回归分析发现,年龄≥ 60岁、高血压、糖尿病、高脂血症、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥ 30 min、血红蛋白<90 g/L、存在高凝倾向、前臂动静脉内径<2 mm 均为影响AVF 失功的危险因素,差异均有统计学意义(OR=3.971、4.208、1.519、3.111、4.328、9.845、2.529、4.191、6.215,均P<0.05),见表2、表3。
表2 多因素Logistic 回归分析变量赋值情况
表3 影响AVF 失功的多因素Logistic 回归分析
AVF 作为血液透析的血管通路,起着连接动脉和静脉的重要作用,透析时可提供稳定和充足的血流量,减少感染和血栓的发生风险,延长透析通路的寿命。AVF 失功是由于管腔狭窄或闭塞导致血管通路血流量明显降低,以至于无法进行血液透析。国内有研究显示,248 例血液透析患者发生AVF 失功率可达22.18%[5]。而本研究中,96 例维持性血液透析患者中,AVF 失功的占19.79%,稍低于上述报道,可能是受观察时间、地区差异等因素的影响,但仍警醒临床需重视该现象。
本研究经多因素Logistic 回归分析发现,年龄≥ 60 岁、高血压、糖尿病、高脂血症、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥ 30 min、血红蛋白<90 g/L、存在高凝倾向、前臂动静脉内径<2 mm 均为影响AVF 失功的危险因素,探讨其原因可能与以下因素有关,年龄是一个重要的影响因素,随着患者年龄的增长,其高血压、糖尿病、高脂血症等相关基础疾病逐渐增多,对患者微血管和血管壁造成损伤,导致血管弹性下降,血液黏度增大,增加血液凝块形成的风险,使其更容易产生血栓和内瘘狭窄,影响AVF 的功能,从而增加AVF 失功的概率[6]。针对存在该类因素的维持性血液透析患者,临床医务人员需要落实重点人群的监测和指导工作,加强对老年人群及患有基础疾病患者的指导力度,积极控制日常饮食,对饮食中的钠盐、糖分的摄入量进行严格控制;同时落实基础疾病管理工作,指导其合理用药,以控制其血压、血糖及血脂水平。
血尿酸是嘌呤代谢产物,其水平通常与痛风和高尿酸血症相关,而痛风和高尿酸血症可能导致血管炎症和血栓形成,这可能会对AVF 的功能产生不良影响[7]。然而,目前尚缺乏直接证据来支持血尿酸水平与AVF 失功之间的关联,因此,后续还待进一步的研究调查其相关性,但同时临床仍需注意尿酸过高的行AVF 维持性血液透析患者。穿刺点压迫时间过长,极可能导致穿刺点周围有血肿表现,对血管血流速度产生影响,提高AVF 狭窄、栓塞的发生风险[8]。此外,童昌军等[9]研究表示,过低的血红蛋白可能会增加血流量,增加内瘘处涡流情况的发生,而涡流可能会导致该处血管内膜损伤,进而增加血管闭塞风险,而血红蛋白过高可能会增加血液黏度,增加血栓栓塞的风险,因此将其控制在90~120 g/L 的范围内对内瘘的影响最小。血小板计数过高、凝血酶原时间延长等存在高凝倾向的患者机体可能更容易形成血栓,从而影响AVF 的通畅性和功能;此外,该类现象还可能导致患者血管炎症和血管壁损伤,进一步影响AVF 的功能[10]。故而对存在上述因素的患者,需加大对医护人员的专业化培训,增强其专业操作知识,缩短穿刺点压迫时间;此外,还需时刻关注其血红蛋白、血小板计数及凝血酶原时间等变化,若有异常,则及时给予相应抗凝干预,以最大程度避免血管闭塞或狭窄导致的AVF 失功的发生。较大的前臂动静脉内径有助于提供足够的血流量,保证自体动静脉内瘘的通畅;反之,则可能导致血流量不足,增加自体动静脉内瘘的阻力,从而导致失功的发生。为此,在选择自体动静脉内瘘通路时,应充分考虑患者的前臂动静脉内径,选择合适的血管通路,以提高自体动静脉内瘘的成功率和持久性。
综上,维持性血液透析患者AVF 失功的影响因素较多有年龄≥ 60 岁、高血压、糖尿病、高脂血症、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥ 30 min、血红蛋白<90 g/L、存在高凝倾向、前臂动静脉内径<2 mm 等,均可影响AVF 失功,因此,临床医务人员需要综合考虑患者的自身情况,制定个体化的治疗方案。