维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功影响因素的多元回归性分析

武贵群 ，李媛媛，陈 博，胡崟钰

（南通市第六人民医院肾内科，江苏 南通 226000）

维持性血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法，通过清除体内的废物和多余液体来维持患者的生命。在血液透析治疗中，选择合适的血管通路对于患者的治疗效果和生活质量至关重要。自体动静脉内瘘（AVF）作为血液透析的首选血管通路，具有较低的感染率和血栓形成风险，且具有长期稳定性，但是在临床中，可能由于各种原因导致AVF 失功，致使患者管腔狭窄或闭塞，进而减少血管通路血流量，影响患者维持性血液透析的治疗效果[1]。AVF 失功的原因复杂多样，包括血管狭窄、血栓形成、动静脉瘘口闭塞等[2]。因此，深入了解导致AVF 失功的因素对于提高血液透析患者的治疗效果具有重要意义。基于此，本研究通过回顾性分析96 例维持性血液透析患者的临床资料，旨在探讨导致AVF 失功的不同影响因素，以期为临床治疗、预防该疾病提供指导依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析南通市第六人民医院2020年10 月至2023 年5 月收治的96 例维持性血液透析患者的临床资料。纳入标准：符合《肾脏病诊疗指南（第3版）》[3]中的相关诊断标准；经实验室、影像学等检查及症状体征观察等确诊为终末期肾病；接受AVF 术，并且将内瘘作为维持性血液透析治疗的血管通路；血液透析时间在3 个月以上；临床资料完整。排除标准：患有恶性肿瘤、精神疾病、意识障碍；合并血液系统或免疫系统疾病；患有严重感染性疾病。本研究经院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均进行维持性血液透析治疗，透析频率为3 次/周，4 h/次，调整内瘘血流量为500 mL/min，应用碳酸氢盐作为透析液，调整流量为500 mL/min。并根据患者的具体情况选择合适的全身麻醉或局部麻醉，选取患者桡动脉和桡静脉作为自体动静脉内瘘的血管，于腕上3 cm 作竖切口，暴露桡动脉和桡静脉。将桡动脉和桡静脉进行端侧吻合。对连接处血管进行修整，确保血流通畅，而后缝合切口。记录患者在接受血液透析治疗的3 个月内，AVF 失功发生情况。根据AVF 失功情况进行分组，将AVF 畅通患者的临床资料纳入畅通组，AVF 失功患者的临床资料纳入失功组。AVF 术失功判定标准：维持性血液透析时血流量低于200 mL/min，同时瘘管流出管道震颤减弱、搏动消失，触诊过程中血管呈条索状感觉，超声检测内瘘直径在2.7 mm 以下[4]。

1.2.2 资料收集 收集两组患者的临床一般资料，包括：性别、年龄、 BMI、透析时间，是否合并高血压、糖尿病、高脂血症，是否有吸烟史，血尿酸水平（采集患者透析治疗期间的空腹静脉血5 mL，采用液相色谱法测定血尿酸水平）、穿刺压迫时间、血红蛋白、纤维蛋白原（采用光电比色法检测血红蛋白、纤维蛋白原）、是否存在高凝倾向（血小板计数＞400×109/L，凝血酶原时间延长等）、前臂动静脉内径[应用多功能血管超声仪（深圳市德力凯医疗设备股份有限公司，型号：MVU-6202）扫描血管]、吻合方式（端侧吻合、非端侧吻合）。

1.3 观察指标①对两组患者的临床一般资料进行单因素分析；②将单因素分析中差异有统计学意义的指标，纳入多因素Logistic 回归模型分析，筛选出影响AVF 失功的危险因素。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料均经S-W 法检验证实符合正态分布，以(±s)表示，两组间比较采用t检验；采用多因素Logistic 回归分析AVF 失功的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响AVF 失功的单因素分析本研究96 例维持性血液透析患者中，AVF 畅通的患者有77 例，占比为80.21%（77/96），失功的有19 例，占比为19.79%（19/96）。失功组年龄≥ 60 岁，有高血压、有糖尿病、有高脂血症、有吸烟史，血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥ 30 min、血红蛋白＜90 g/L、纤维蛋白原＜2 g/L、前臂动静脉内径＜2 mm 的患者占比均高于畅通组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响AVF 失功单因素分析

2.2 影响AVF 失功的多因素Logistic 回归分析将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，AVF 失功作为因变量，纳入多因素Logistic 回归分析发现，年龄≥ 60岁、高血压、糖尿病、高脂血症、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥ 30 min、血红蛋白＜90 g/L、存在高凝倾向、前臂动静脉内径＜2 mm 均为影响AVF 失功的危险因素，差异均有统计学意义（OR=3.971、4.208、1.519、3.111、4.328、9.845、2.529、4.191、6.215，均P＜0.05），见表2、表3。

表2 多因素Logistic 回归分析变量赋值情况

表3 影响AVF 失功的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

AVF 作为血液透析的血管通路，起着连接动脉和静脉的重要作用，透析时可提供稳定和充足的血流量，减少感染和血栓的发生风险，延长透析通路的寿命。AVF 失功是由于管腔狭窄或闭塞导致血管通路血流量明显降低，以至于无法进行血液透析。国内有研究显示，248 例血液透析患者发生AVF 失功率可达22.18%[5]。而本研究中，96 例维持性血液透析患者中，AVF 失功的占19.79%，稍低于上述报道，可能是受观察时间、地区差异等因素的影响，但仍警醒临床需重视该现象。

本研究经多因素Logistic 回归分析发现，年龄≥ 60 岁、高血压、糖尿病、高脂血症、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥ 30 min、血红蛋白＜90 g/L、存在高凝倾向、前臂动静脉内径＜2 mm 均为影响AVF 失功的危险因素，探讨其原因可能与以下因素有关，年龄是一个重要的影响因素，随着患者年龄的增长，其高血压、糖尿病、高脂血症等相关基础疾病逐渐增多，对患者微血管和血管壁造成损伤，导致血管弹性下降，血液黏度增大，增加血液凝块形成的风险，使其更容易产生血栓和内瘘狭窄，影响AVF 的功能，从而增加AVF 失功的概率[6]。针对存在该类因素的维持性血液透析患者，临床医务人员需要落实重点人群的监测和指导工作，加强对老年人群及患有基础疾病患者的指导力度，积极控制日常饮食，对饮食中的钠盐、糖分的摄入量进行严格控制；同时落实基础疾病管理工作，指导其合理用药，以控制其血压、血糖及血脂水平。

血尿酸是嘌呤代谢产物，其水平通常与痛风和高尿酸血症相关，而痛风和高尿酸血症可能导致血管炎症和血栓形成，这可能会对AVF 的功能产生不良影响[7]。然而，目前尚缺乏直接证据来支持血尿酸水平与AVF 失功之间的关联，因此，后续还待进一步的研究调查其相关性，但同时临床仍需注意尿酸过高的行AVF 维持性血液透析患者。穿刺点压迫时间过长，极可能导致穿刺点周围有血肿表现，对血管血流速度产生影响，提高AVF 狭窄、栓塞的发生风险[8]。此外，童昌军等[9]研究表示，过低的血红蛋白可能会增加血流量，增加内瘘处涡流情况的发生，而涡流可能会导致该处血管内膜损伤，进而增加血管闭塞风险，而血红蛋白过高可能会增加血液黏度，增加血栓栓塞的风险，因此将其控制在90～120 g/L 的范围内对内瘘的影响最小。血小板计数过高、凝血酶原时间延长等存在高凝倾向的患者机体可能更容易形成血栓，从而影响AVF 的通畅性和功能；此外，该类现象还可能导致患者血管炎症和血管壁损伤，进一步影响AVF 的功能[10]。故而对存在上述因素的患者，需加大对医护人员的专业化培训，增强其专业操作知识，缩短穿刺点压迫时间；此外，还需时刻关注其血红蛋白、血小板计数及凝血酶原时间等变化，若有异常，则及时给予相应抗凝干预，以最大程度避免血管闭塞或狭窄导致的AVF 失功的发生。较大的前臂动静脉内径有助于提供足够的血流量，保证自体动静脉内瘘的通畅；反之，则可能导致血流量不足，增加自体动静脉内瘘的阻力，从而导致失功的发生。为此，在选择自体动静脉内瘘通路时，应充分考虑患者的前臂动静脉内径，选择合适的血管通路，以提高自体动静脉内瘘的成功率和持久性。

综上，维持性血液透析患者AVF 失功的影响因素较多有年龄≥ 60 岁、高血压、糖尿病、高脂血症、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺点压迫时间≥ 30 min、血红蛋白＜90 g/L、存在高凝倾向、前臂动静脉内径＜2 mm 等，均可影响AVF 失功，因此，临床医务人员需要综合考虑患者的自身情况，制定个体化的治疗方案。