全程医护一体个体化护理对腋窝路径腔镜甲状腺肿瘤术后患者生活质量的影响

董利君 范玉霞 曾定芬 郭辉 杨平 蒋曼

近十年甲状腺肿瘤已成为增长率最快的实体肿瘤之一，其中以甲状腺癌 （papillary thyroid carcinoma，PTC）增长最快；20～40 岁为高发年龄，女性发病率是男性的4倍[1]，治疗首选手术切除[2-3]。因甲状腺独特的颈部解剖位置，越来越多的患者选择颈部无痕腔镜甲状腺手术，以规避传统手术导致的6～10cm 瘢痕。我院在中国西南片区率先开展无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术，该术式不仅颈部不遗留瘢痕且避免了颈胸联动的发生和充气CO2冲入带来的皮下气肿等相关并发症[4]，同时手术视野因腔镜放大技术更广泛更能清晰辨认甲状旁腺和细小血管等重要解剖结构可以减少神经和甲状腺旁腺损伤深受患者青睐[5]。为了提高患者术后的生活质量，本研究对经腋窝入路腔镜甲状腺患者应用全程医护一体个体化管理模式进行护理干预，观察对术后并发症、远期的生活质量和治疗效果的影响，结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年10 月—2022 年4 月在我院头颈外科行无充气腋窝入路腔镜甲状腺肿瘤切除术的200例患者为研究对象，按照组间基线资料可比的原则分为观察组和对照组，各100 例。纳入条件：良性甲状腺肿瘤直径最大不超过6 cm，囊性为主的良性肿瘤可适当放宽指征；恶性甲状腺肿瘤直径最大不超过4 cm；甲状腺肿块为单侧，肿瘤未侵犯邻近器官。排除条件：患者无美容要求；合并严重的其他全身疾病；肿瘤侵犯邻近器官；颈部淋巴结广泛转移或远处转移；接受过颈部手术治疗、颈部放疗。观察组中男20 例，女80 例，平均33.94±6.92 岁。对照组中男14 例，女86 例，平均34.67±8.42 岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规护理，主要内容如下。

（1）术前护理：责任护士遵医嘱进行术前准备，交代患者手术注意事项，做好术前准备工作，包括卫生准备、手术区皮肤准备、禁食、禁饮准备等。

（2）术后护理：术后患者返回病房后，密切观察患者生命体征变化；术后6 h内患者无呕吐，给予少许温凉开水饮用，再逐步过渡至普食；保持患者引流管通畅，重视患者疼痛主诉，若患者疼痛不能耐受，遵医嘱给予止痛治疗；指导患者进行术后康复锻炼；加强病房巡视，若患者出现异常情况，立即向医生报告并协助处理。

1.2.2 观察组 在对照组常规护理的基础上实施全程医护一体个体化护理干预，具体内容如下。

（1）成立医护一体个体化全程管理小组：科室成立全程医护[7]小组，由护士长、责任组长、责任护士、主管医生组成。首先对小组成员进行相关知识的系统培训、考核合格后进入全程医护小组；符合纳入标准及疾病确诊的患者进入管理小组，建立全程档案管理及微信群。

（2）激励式个体化心理干预：护士进行心理痛苦筛查，＜3分以下才能手术，3 分以上进行个体化心理支持后术前1 d 再次进行筛查。个体化心理干预方法包括：医护共同了解患者对美容满意度的要求和预期结果，介绍手术的优越性、美容效果[8-10]以及既往成功案例，缓解患者的心理压力[11-12]；患者担心新的手术方式不能将肿瘤切除干净，术前医护共同与患者沟通，播放经腋腔镜手术的视频、安排手术方式相似，术后康复较好的患者现身说教；担心术中出血或神经粘连严重转为开放手术，医生及时解答患者及家属提出的疑问，并与患者家属联合护理，提高患者治疗的积极性[13-14]。

（3）术前准备

1）术前精细化专科评估和准备：术前医护共同评估患侧肢体活动度，包括外展、前屈、后伸、内旋、外旋活动，200 例患者均符合正常情况。医生以患侧腋窝由内上至外下方向顺腋窝第1 或第2自然皱褶皮纹为主切口，长度3.5～4.5 cm，切口前端不超过腋前线，上达甲状软骨水平，下达胸骨上窝[15]做好手术隧道标识；同时责任护士以患侧主切口为中心，刮除沿操作通道周围10 cm 范围的腋毛及胸毛，并局部行温热水清洁。

2）偶发咳嗽式腹式呼吸：腔镜甲状腺手术患者虽然颈部无痕，但皮下创面比一般手术创面更大且涉及胸部，为减少术后胸式呼吸引起切口疼痛，因此术前指导患者进行偶发咳嗽式腹式呼吸。缓慢吸气时腹部鼓起，同时吸气时用手按住肚脐下方一寸处感觉到手被推出，呼气时最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。练习正确有效的咳嗽方法：用患侧肢体夹紧腋窝，健侧肢体用手虎口轻压住颈部，用力深呼吸屏气3～5 s使用丹田力量爆破性咳嗽，以减少术后呼吸道并发症，同时预防腔隙内出血。

3）渐进式专科体位训练：术前进行患肢外展同时头部过伸位训练,频率每天3～4 次,每次15～30 min,便于耐受术中体位，减少颈过伸脑循环紊乱综合征的发生。同时予以单侧肢体渐进式体位训练：以健侧上肢主力手扶助头颈部，将头颈部往上拉；患侧肢体为辅力手，扶助床档，以手腕活动为主，肘部活动为辅，腋窝夹紧，拉住床档助力起床，患者力量小时，家属协助头颈部。床上活动：双手放于臀部两侧后侧方，曲颈15°～30°，以双手、双脚为支点，臀部前后左右移动，活动时患者腋窝夹紧禁止外展和用力，同时头部前屈和放松。

4）应用ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）理念：与医生确认好手术时间，术前6 h 禁食，术前2 h 禁饮，术前10 h、2 h（睡前22:00，晨起06:00）分别给予10%葡萄糖溶液500 ml、250 ml在30 min 内口服，糖尿病患者给予5%葡萄糖溶液口服。术前口服碳水化合物术后能减轻患者的咽喉部疼痛与口渴感，能降低术后应激，减少患者切口延迟愈合的发生率[16]。

（4）术后护理

1）生命体征观察：术后因加压包扎和切口疼痛使胸式呼吸受限，因此进行偶发咳嗽式腹式呼吸，观察患者呼吸深度、节律及频率的变化，沿着腔隙隧道走向轻压切口协助患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。同时比开放手术更应重视患者气紧主诉，不能因血氧饱和度在正常范围而延误对少量出血压迫气道引起气紧的处理，若因甲状腺术区出血窒息需要及时有效的医护一体评估尽早进行气管插管，尽量避免气管切开和转开放手术，一旦确定出血需尽早转开放手术。

2）循序渐进抬高床头法：全麻清醒回病房后即头垫高5～10 cm 软枕，术后1～2 h 若患者无特殊不适，在头垫软枕的基础上床头摇高20°，若患者仍未诉特殊不适，术后2～4 h 继续在垫软枕的基础上摇高床头到30°，按照这种方法及速度，每隔1～2 h 抬高床头10°直到床头抬高到45°以上。在这个过程中仍然每2 h 翻身1 次，顺序：30°左侧位→半卧位→30°右侧位，同时保持身体与头颈部一条线，以免牵拉颈胸部切口。术后8～12 h 后无出血，生命体征正常者，结合患肢外展式单侧肢体渐进式床上活动（前面已诉）直到患者下床活动。该方法可以在保证患者生命体征平稳、不增加呕吐窒息概率的情况下，既可减轻疼痛、预防并发症，还可以增加患者的舒适度，促使患者早日下床活动[17]。

3）渐进式高蛋白低脂目标营养管理：医护一体评估患者吞咽情况，若咳嗽反射恢复，反复吞咽唾液试验（嘱患者反复吞咽唾液，观察30 s，能完成3 次及以上）正常即可饮温凉开水，观察患者有无呛咳、误咽等情况[18]，无不适即进食碳水化合物为主的温凉低脂流质食物，术后1 d 给予软质饮食，逐渐转为温凉普食，将善存、橄榄油，食盐，果糖或者膳食纤维作为腔镜甲状腺手术患者的标配，按照能量30 kcal/（kg·d）、蛋白质2.0 g/（kg·d）[19-20]进行路径化目标营养管理，术后2～3 d 液体、能量、蛋白质等营养目标均达标。

4）路径式阶梯式专科康复锻炼：入院后术前即进行多维度多频率的康复训练指导，以便早期及时进行康复锻炼[21]。术后24 h 内，指导床上抬臀、泵踝运动预防下肢深静脉血栓形成，活动手指和腕部，可作伸指、握拳等锻炼；第1～2 天生命体征平稳，无出血等并发症时，指导患者离床进行简单的抗阻力运动，协助患侧上肢进行伸臂、屈肘；术后第2～3 天患者生活自理能力评估（Barthel）在60 分以上，开始指导患者患侧上肢进行肩关节的前屈后伸，活动范围不超过60°～90°，肩关节早期不进行外展直至引流管拔除；10～14 d 之后逐渐过渡到患侧手触摸对侧肩部及对侧耳朵、抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等锻炼。训练需要早期进行循序渐进，以防患者术后出现不能抬肩、肩颈酸痛、紧绷等不适。

（5）延续居家护理：医护一体化模式进行出院前的综合评估，包括切口愈合、心理准备度、身体整体康复情况等。出院后进行为期1 个月的电话、微信和现场等多模态随访[22-23]，提醒定期复查甲状腺功能和彩超，在线进行康复训练指导、嗓音功能评估指导。

1.3 评价指标

（1）术后并发症发生率：术后并发症包括声嘶、饮水呛咳、切口感染、恶心呕吐。

（2）临床指标：包括拔管时间、平均住院日、费用花费。

（3）患者生活质量：采用欧洲癌症研究与治疗组织研制的 QLQ-C30（V3.0）量表对患者生活质量进行评价，量表包括躯体功能、角色功能、社会功能、疼痛、疲倦5 个维度，共30 个条目。条目1～28 分为4 个等级，评分1～4 分，条目29、30 分为 7个等级，评分1～7分；其中功能量表的得分越高，表示生活质量状况越好；症状量表得分越高，表示生活质量状况越差。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 16.0 统计学软件分析处理数据。正态分布的计量数据采用“均数±标准差”描述，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率比较

观察组患者术后并发症发生率为5.0%，明显低于对照组的18.0%，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较

2.2 两组患者临床指标比较

观察组患者的拔除引流管时间、平均住院天数、住院费用等临床指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较

2.3 两组患者生活质量（QLQ-C30）比较

护理干预后，QLQ-C30 五个维度中，躯体功能和疼痛两个维度评分组间差异无统计学意义（P＜0.05）；而角色功能和社会功能评分观察组患者高于对照组，疲倦评分观察组患者低于对照组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05），表明干预后，观察组患者的生活质量水平优于对照组，见表3。

表3 两组患者生活质量（QLQ-C30）比较

3 讨论

医护一体化是以患者的需求为起点，以提供高质量的护理服务，改善患者照护结局为目标，医护团结合作，调动患者及家属的积极性，共同战胜疾病，完成医疗服务过程[24]。从研究结果可以看出，相对于传统常规护理模式，医护一体个体化护理模式改善了腔甲手术患者术后饮水呛咳现象、降低了患者术后并发症的发生率、促进术后早期康复并且缩短住院时间，提升了医护患之间的满意度。

虽然在临床上，经腋入路腔镜甲状腺手术已成为较多爱美患者一种主流常见的手术方式，但与健康有关的生活质量是多维度的，治疗时患者的一部分躯体问题可能有所改善，但由于治疗也可能产生新的问题，或者是一些不可逆的问题长期存在，严重影响患者生活质量，如术后饮水呛咳、吞咽困难、声嘶、躯体功能障碍、切口感染等对甲状腺肿瘤患者的生活质量产生重要影响。且甲状腺肿瘤患者年龄多集中于20～50 岁，多数是家庭的中坚力量，有效的心理护理不仅可以疏导患者的不良情绪，还可以辅助提升疗效、推动康复治疗效果；快速康复的融入和渐进式阶梯化康复训练有效减少了术后并发症，加速了患者快速康复；良好的肩颈功能恢复可以有效重建患者社会角色功能。本研究首先对患者术前进行心理痛苦筛查和激励式个体化心理干预，引导患者对生活状况（工作、休闲时间、压力、家庭社交、社会支持等）进行描述和讨论，并指导患者进行颈肩功能锻炼、发声训练等，一定程度上推动治疗的效果。再经过术后个体化护理，观察组无饮水呛咳发生，1 例出现声嘶，明显优于对照组；快速康复的融入缩短了患者的带管时间及住院天数，减少了住院费用；出院后经过为期1 个月的电话、微信和现场等多模态随访，观察组100 例患者均重返工作岗位，实现自我价值。然而，疼痛问题改善不明显，可能与手术入路、新的治疗方式有关，需要进一步研究。

综上所述，全程医护一体个体化护理能够结合甲状腺肿瘤患者自身特点，有效改善经腋甲状腺肿瘤切除患者的心理困扰、加速了患者康复、有效重建社会角色，在一定程度上提高其生活质量。当然也存在不足，由于样本量限制，后续研究将扩大样本量来进一步验证干预效果；其次，由于人力资源受限，在多模态随访、延续性研究方面需要依靠人工智能及大数据进一步积极探索。