认知疗法结合心理干预对痴呆患者家庭照护者的影响

黄娟娟

痴呆是一种以认知功能缺损为主要症状的综合征，主要由大脑器质性或代谢性疾病所致。随着患者的认知功能缺损持续加重，其生活自理能力不断降低，并伴精神症状及异常行为。大多数痴呆患者的居家护理主要依靠家庭照护者，如配偶、子女、亲戚等。在照护痴呆患者的过程中，长时间的照护让照护者身心都承受着巨大的压力，需要照护者拥有良好的心理韧性，以良好地适应面对的逆境、压力。研究表明，痴呆患者家庭照护者中47.22%出现焦虑情绪，41.67%出现抑郁情绪，影响照护者继续照护的信心及生活质量[1]。在以往对痴呆患者的干预中，主要以痴呆患者的需求为重心，而忽略了痴呆患者家庭照护者的需求，随着医学理念的发展更新，医疗服务内涵不断延伸，家庭照护者的身心健康也开始受到重视[2]。认知疗法是通过主动性地改变思维和行为，达到疗愈心理的目的[3]。但认知疗法是一种短程的心理疗法，存在一定的局限[4-5]。本研究将认知疗法与心理干预联合应用于痴呆患者家庭照护者，并通过随访观察对痴呆患者家庭照护者焦虑抑郁程度、希望水平及心理韧性水平的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2021 年1 月—2022 年1 月痴呆患者家庭照护者122 名为研究对象，纳入条件：①患者与照护者每周接触≥3 次；②照护者与患者同住，负责患者的照护工作；③年龄≥30 岁；④初中及以上学历；⑤临床资料完整。排除条件：①照护者同时照护2 例以上的痴呆患者；②照护者需要照护其他疾病的患者；③照护者存在语言障碍、听力障碍；④照护者住所不固定，难以配合随访。按照组间基本特征匹配的原则分为对照组和观察组，各61名。对照组中男23 名，女38 名，年龄33～77 岁，平均60.36±5.17 岁；照护患者的时间3～95 个月，平均24.99±2.06 个月；与患者的关系：子女25 名，配偶33 名，亲戚3 名；学历：初中25 名，高中19名，大学及以上17 名。观察组中男21 名，女40 名，年龄32～76 岁，平均59.93±5.40 岁；照护患者的时间2～99 个月，平均25.03±2.24 个月；与患者的关系：子女22 名，配偶34 名，亲戚5 名；学历：初中24 名，高中20 名，大学及以上17 名。两组照护者的性别、年龄、照顾时间、与患者的关系、学历的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用认知疗法，照顾者接受总共16 次的认知疗法课程，每周1 次，每次60 min。第1 次课程主要内容是让照护者相互认识，加入由研究团队建立的微信群，了解本次研究内容及目的、研究进程安排等，发放学习材料，完成第1 次调查问卷。第2 次课程主要内容是了解认知疗法，痴呆疾病知识。第3 次课程是指导照护者学会理智对待压力，重新认识自己的角色。第4～5 次课程，系统地学习痴呆患者居家照顾方法，完成第2 次调查问卷。第6～8 次主要课程内容是让照护者反观日常生活、工作、娱乐的受影响情况，学会平衡对患者的照顾和对自身日常生活、工作、娱乐的安排。第9次的主要课程内容是学会接纳自己的负性想法，寻找宣泄的途径，完成第3 次调查问卷。第10～11 次主要课程内容是让照护者只感受当下的状态，在闲暇之余学会静坐冥想，让自己身心安宁。第12～13次课程的主要内容是指导照护者学会控制和转移情绪，积极找出自己面对患者时候产生的不合理想法，并尝试用合理的想法去替代。第14 次课程的主要内容是让照护者将正向、积极、合理的信念运用到日常生活中。第15～16 次课程的主要内容是总结学习情况，讲述参加本次课程的体会，并进行回顾性总结，参加完成最后1 次问卷调查。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合心理干预，对所有受试者进行心理疏导，讲解患者的家庭照护者常见的心理问题，并进行分析。指导照护者通过呼吸放松训练、想象放松训练、适当参加运动来缓解不良心理。根据前一次的焦虑、抑郁调查情况，筛选出存在焦虑、抑郁症状的患者，单独进行心理疏导。研究团队每个月上门提供1 次居家生活护理服务及生活护理指导，及时帮助解决照护者在照护患者过程中遇到的难题、疑问，提高其信心。

1.3 观察指标

分别于干预前、干预1 个月、2 个月、4 个月，对两组照顾者进行以下指标的测试。

（1）焦虑、抑郁程度：使用Zung 焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）[6]进行评估，焦虑的评分条目20 条，每条1～4 分，标准分＝总粗分乘以1.25 取整数部分，临界分50 分，得分越高则焦虑程度越严重。抑郁的评分条目为20 条，每条1～4 分，标准分＝总粗分乘以1.25 取整数部分，临界分53 分，得分越高则抑郁程度越严重。

（2）希望水平：使用Herth 希望量表[7]进行评估，共有12 个条目，每个条目1～4 分，总分12～48 分，得分越高表示希望水平越高。

（3）心理韧性水平：使用Connor-Davidson 心理韧性量表简版[8]进行评估，共有10 个条目，每个条目按0～4 分评分，总分0～40 分，得分越高表示心理韧性越强。

（4）压力程度：使用照顾者压力量表[9]进行评估，共有24 个条目，每个条目按0～4 分评分，总分0～96 分，得分越高表明压力越大。

1.4 数据分析方法

采用SPSS25.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，不同时间点及组间均数比较采用双因素重复测量方差分析。P＜0.05 为组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组照顾者干预前后SAS、SDS 评分的比较

双因素方差分析结果显示，两组照顾者的SAS、SDS 评分在4 个时点均呈逐渐降低的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；干预后1 个月、干预后2 个月、干预后4 个月各指标均以观察组低于对照组，组间差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大（P交互＜0.05）。见表1。

表1 两组照顾者干预前后SAS、SDS 评分的比较（分）

2.2 两组照顾者干预前后希望水平评分的比较

双因素方差分析结果显示，两组照顾者希望水平评分在4 个时点均呈逐渐升高的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；干预后1 个月、干预后2 个月、干预后4 个月希望水平评分均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表2。

表2 两组照顾者干预前后希望水平评分的比较（分）

2.3 两组照顾者干预前后心理韧性评分比较

双因素方差分析结果显示，两组照顾者的心理韧性评分在4 个观察时点均呈逐渐升高的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；干预后1 个月、干预后2 个月、干预后4 个月心理韧性评分均以观察组高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表3。

表3 两组照顾者干预前后心理韧性评分比较（分）

2.4 两组照顾者干预前后压力程度评分比较

双因素方差分析结果显示，两组照顾者的压力程度评分在4 个时点均呈逐渐降低的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；干预后1 个月、干预后2个月、干预后4 个月压力程度评分均以观察组低于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表4。

表4 两组照顾者干预前后压力程度评分比较（分）

3 讨论

痴呆患者的照护是一个长期的过程，而且随着病情加重，患者的生活自理能力逐渐丧失，且躯体合并症多，认知功能异常及性格改变，照顾者的负担不断加重，给照护者及家庭造成沉重的经济负担、精神负担，影响家庭及社会的和谐稳定[10]。此外，痴呆患者的家庭照护者在照护中常遇到各种问题，如若得不到社会支持容易导致其陷入困境，丧失继续照护患者的信心，影响痴呆患者的病情，反过来又会增加照护者及其家庭的负担，形成恶性循环[11-12]。因此，积极关注痴呆患者家庭照护者的医疗服务需求并提供支持是必要的。

3.1 认知疗法联合心理干预可减轻家庭照护者的焦虑、抑郁程度

认知疗法是一种临床应用广泛的心理疗法，该理论认为认知过程对心理行为起到关键的作用，不合理的信念会引起负性情绪反应，产生不良行为，其主要目标通过纠正不良认知来改变不合理的信念，进而改变负性情绪及行为，促进负性心理好转[13-14]。本研究对痴呆患者家庭照护者提供认知疗法，通过开展16 次的认知疗法相关课程，以每周1 次的频率来持续改变照顾者的不良认知，目的是改变照顾者的负性情绪。但这种集中授课的方式对照顾者采取一刀切的做法，没有顾及到不同家庭照护者的差异性。因此，本研究对家庭照护者采用认知疗法联合心理干预的方法，以达到相互弥补的目的。其中，心理干预过程中，主要给予心理疏导、加强对存在焦虑抑郁的家庭照护者的疏导、上门随访提供支持，一方面可以让家庭照护者有一个倾诉的对象，并给予支持，达到减轻心理压力的目的；另一方面可以让家庭照护者得到医疗单位的社会支持帮助，克服照护患者过程中遇到的困难，减轻其压力，促进其负性心理得到缓解。本研究结果表明，干预后两组照顾者的焦虑、抑郁评分均下降，但观察组照顾者焦虑、抑郁评分低于对照组，表明认知疗法联合心理干预可以缓解痴呆患者家庭照护者的焦虑、抑郁情绪。分析原因：家庭照护者的焦虑、抑郁情绪主要源于其面对亲人被疾病折磨产生的痛苦，以及沉重的照顾负担影响到个人的发展、日常生活、社交等[15-16]。认知疗法通过让家庭照护者认识到焦虑、抑郁情绪的产生是由于每个人面对同样事情时自身的想法导致的，并正视这种负性想法，主动地尝试以合理、正向的想法来替代负性想法，达到改变焦虑、抑郁情绪的目的[17]。同时，联合心理干预可以让家庭照护者得到医疗单位的心理支持，进一步减轻心理负担，使焦虑、抑郁情绪改善更明显。

3.2 认知疗法联合心理干预可提高家庭照护者的希望水平及心理韧性

本研究表明，干预后两组照顾者希望水平评分均明显升高，但观察组照顾者高于对照组，说明认知疗法联合心理干预可以提高痴呆患者家庭照护者的希望水平。希望水平受到照顾者支持利用度、患者身体状况、主观支持、客观支持等因素的影响[18]。认知疗法联合心理干预可以相互发挥各自的长处，让家庭照护者得到医疗单位的知识信息和关怀支持，提高希望水平；同时，痴呆患者也因此可以得到更好的照护而利于病情恢复，改善痴呆患者的身体状况，这对于提高家庭照护者的希望水平起到促进作用。本研究结果还显示，干预后两组照顾者心理韧性水平升高，并且观察组照顾者高于对照组，提示认知疗法结合心理干预可以提高家庭照护者的心理韧性水平。家庭照护者的心理韧性与对现实和未来的积极态度、寻求社会支持、心理稳定密切相关[19]。认知疗法结合心理干预通过系统的健康教育增加家庭照护者对痴呆疾病的认识，掌握更多的照护知识与方法，利于改善其对现实和未来的态度；通过组织家庭照护者参与课程、心理疏导、上门随访提供社会支持，让家庭照护者得到关怀，促进其心理稳定，从而改善其心理韧性水平[20]。

3.3 认知疗法联合心理干预可降低家庭照护者的压力

本研究结果显示，采取认知疗法联合心理干预的观察组家庭照护者的压力程度评分低于对照组，其原因是家庭照护者的压力负荷与患者的疾病阶段、照护者与患者的关系、社会支持等因素有关[21-22]。认知疗法结合心理干预通过授课、上门指导等，增加照护者的疾病知识及照顾技巧，利于延缓痴呆患者病情进展，减轻照护者的压力负荷；通过改变照护者的不良认知，使照护者的情感与行为发生变化，改善其与患者的关系，降低压力程度；通过提供咨询、上门随访等方式提供社会支持，降低痴呆患者的医疗成本，也对家庭照护者起到心理治疗和支持的作用，从而降低压力程度。

4 小结

认知疗法结合心理干预可以减轻痴呆患者家庭照护者焦虑、抑郁程度，提高希望水平与心理韧性水平，降低压力。但本研究存在样本量小、远期随访数据缺失的局限，在今后的研究中仍需加以改进，以期获得更高价值的结果，进一步提高对家庭照护者的干预水平。