强脉冲光联合长脉冲1064nm 激光在治疗鲜红斑痣中的疗效观察

李志容，张子义，姜国玉

（1.重庆华美整形外科医院 皮肤科，重庆，400015；2.重庆华美整形外科医院 无创科，重庆，400015；3.重庆华美整形外科医院 麻醉科，重庆，400015）

鲜红斑痣（port wine stain，PWS）是临床上常见的先天性血管畸形，其特点为真皮层中存在许多扩张的毛细血管和小静脉。最开始表现为粉红色（或者鲜红色）斑块，此后颜色逐渐加深、变暗，如果未经治疗可加重变成肥厚性结节，该疾病的发生率大约在0.3%至0.5%之间[1,2]。它可以影响身体的各个部位，但以面颈部的发病率最高[3]。

目前，治疗鲜红斑痣的方法有多种选择。可以采用局部抗血管生成药物、激光、冷冻、光动力疗法以及强脉冲光等不同的方法来进行治疗[4]。这些方法各有特点，可以根据患者的具体情况来选择最合适的治疗方式[5]；例如，局部抗血管生成药物可以通过抑制血管生成来减轻鲜红斑痣的症状；激光治疗可以通过选择性破坏血管来达到治疗的效果；冷冻疗法则是通过低温处理来破坏血管，从而减轻鲜红斑痣的症状；光动力疗法则是利用特定波长的光线与光敏剂相互作用，从而达到治疗的效果；强脉冲光则可以通过高能量脉冲光线的照射来破坏血管，从而减轻红斑痣的症状。实践中可以根据具体情况选择合适的治疗方式。通过这些治疗方式，可以有效地减少鲜红斑痣的面积和减轻颜色，提高患者的生活质量。本研究中分别采用了1064nm激光联合强脉冲光治疗鲜红斑痣，及单纯1064nm激光治疗鲜红斑痣，观察强脉冲光与激光联合应用，在治疗该病中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2019年-2023年就诊于重庆华美整形美容外科医院的80例均确诊并愿意治疗的鲜红斑痣患者。该80例患者未接受过手术、冷冻、同位素等其他治疗方法。排除标准：（1）妊娠女性（2）皮肤有炎症性或感染性疾病患者（3）有过敏史或对药物过敏的患者（4）正在接受其他治疗的患者（5）有严重肝肾功能损害的患者（6）有心血管疾病的患者（7）肿瘤患者。

随机将其分为实验组与对照组，治疗周期为6个月。试验组：采用强脉冲光联合激光组（前3个月强脉冲光，后3个月激光治疗）；对照组：单纯激光组（均采用单一激光组）。两组患者在年龄、皮肤损伤位置和皮肤损伤程度等方面的一般资料差异没有统计学意义（P＞0.05）。该80例患者均自愿接受治疗，并签署知情同意书。本试验已经获得了医院伦理委员会的批准。

1.2 仪器

1.2.1.1 Profile 激光/强脉冲光系统，Sciton,Inc 司生产，国械注进20173240118，使用强脉冲光系统治疗，波长515～1200nm、560～1200nm、590～1200nm。

1.2.1.2 Fotona Er:YAG/Nd:YAG 激光治疗系统，型号：M021-4AF/3，欧洲之星有限公司生产，国械注进20183012266，使用波长：1064nm。

1.3 术前、术中及术后

1.3.1 治疗前准备

a、签署治疗同意书，以确保患者对治疗过程有充分的了解和同意。b、用温水、洗面奶、卸妆液等产品对皮肤进行彻底清洁，有毛发区，必要时备皮处理。c、病灶区域术前及复查时拍照，确保使用同等技术摄影师拍摄照片，并且保持照相参数和室内条件一致。以便评估疗效。d、术前局部外敷5%利多卡因软膏40min左右后清洁消毒。e、医生、患者均配戴防护眼罩。

1.3.2 治疗参数

双仪器试验组：IPL：使用滤波片515～1200nm/560～1200nm/590～1200nm,能量密度10～24J/cm2平均18J/cm2脉冲宽10-40ms。光斑重叠小于10%。冷却温度15-20℃。先于1064nm激光发射。长脉宽1064nm激光:80～150J/cm2平均110J/cm2脉冲宽度:10～15ms。光斑直径4mm光斑间重叠≤10%。对照组：采用长脉冲1064nm激光，能量密度为80～150J/cm2平均110J/cm2，脉冲宽度10～15ms，光斑直径4mm光斑间重叠≤10%。

1.3.3 治疗后护理

即刻予以2-6℃冰生理盐水湿敷15-20分钟，再予以冰袋冰敷30分钟。术后外用表皮生长因子一周。

1.4 统计学方法

所有数据使用SPSS22.0统计软件进行，计数资料采用%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

所有患者经过6个月治疗后，皮损颜色变淡、面积缩小。治疗组治愈率（30.31%）、总有效率（91.31%），而对照组的治愈率（13.29%）、总有效率（70.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）；而治疗组显效率（35.33%）、有效率（25.67%）分别高于对照组的显效率（18.71%）、有效率（38.67%），差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

图1 强脉冲光联合激光治疗组疗效对比图

表1 两组患者疗效表

图2 单纯激光对照组治疗对比图

图3 强脉冲联合激光治疗对比图

2.2 两组患者临床治疗对比图

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

治疗组1例、对照组有3例患者在治疗中出现小水疱，即刻给予冰敷，外用金霉素软膏涂抹，水疱干涸后出现结痂现象。所有患者均未出现紫癜、色素沉着、疤痕等不良反应。

3 临床现状与思考

PWS虽为良性病变，但严重破坏患者面容形象，常产生自卑、焦虑、社交恐惧、消极心理，影响患者的学习、生活、工作、社交、婚恋等方面，给患者带来困扰，大量患者寻求医疗帮助。国内外公认的治疗鲜红斑痣的“金标准”为使用脉冲染料激光585/595nm进行治疗，在临床实践中，疗效有限，因此类激光穿透较浅，即便有效，出现疤痕、色沉等并发症很常见。笔者团队迫切寻求新的安全有效的治疗方法帮助患者。PWS可以深达真皮深层，治疗的核心关键在于破坏各层次中的畸形血管，需要浅层深层均能得到足够的热量凝固血管又不过高损害正常组织，本试验选择强脉冲光联合1064nm激光治疗鲜红斑痣，强脉冲光非相干光将大范围内中、浅层和稍深层血管凝固，去除上层的干扰，再予以1064nm激光治疗，可以更好更加集中的将激光能量传送到真皮深层从而达到良好的治疗效果。为减轻术后不良反应，及时降温是关键，笔者团队将传统的术后冰袋冰敷改为予以2-6℃冰生理盐水湿敷15-20分钟后再予以冰袋冰敷，湿敷方式贴合更好，且温度不会过低冻伤组织，发现优于单纯冰敷。本试验组医生基于该设想，与临床患者充分沟通形成了该试验的基础条件。实践证明了最初的设想。由于本试验样本量有限，笔者团队后续将进一步推进该类患者的诊治，并加强对该疾病的了解与治疗，期望为本病患者提供更多临床有效的治疗方法。

4 讨论

鲜红斑痣（PWS）是一种常见的皮肤病变，最常见发生于面颈部，尤其在三叉神经分布区更为普遍。其中Sturge-Weber综合征是一种罕见的病变类型，它涉及身体同侧的脑脊膜或脉络膜的畸形[6,7]。鲜红斑痣的结构特征是位于真皮乳头层或网状层的血管扩张，这些血管甚至可以延伸到皮下组织的浅层[8]。

为治疗鲜红斑痣，我们需要选择一种激光波长，它可以有选择性地破坏畸形血管，而不会损伤正常的皮肤组织。为了实现这个目标，激光的波长需要接近目标物质的光的吸收峰，这样可以减少其他物质在表皮组织或周围真皮组织中的吸收。激光作用于PWS畸形血管的作用机制是通过作用于氧合血红蛋白来实现的。在不同的波长下，氧合血红蛋白会有特定的吸收峰。其中418nm、542nm和577nm处的吸收峰最为显著。尤其是在418nm处，吸收峰最高，然而，由于该波长的激光在穿透皮肤时的深度有限，它很难影响到皮肤表面下0.1nm以下的血管，因此大多数用于治疗PWS的激光波长通常在532-600nm范围内[9]。然而此类激光虽然穿透略微加深，却依然无法抵达深部病灶组织。令人振奋的是：1064nm激光波长可以被含氧血红蛋白吸收，是其另一个吸收高峰，相比前述波长的激光，1064nm激光具有穿透深的优点，可以治疗深部病变血管[10]。但其不足：当使用能量低时疗效差，使用能量高时，容易引起疤痕；其次，除了波长选择，需要注意的是激光的脉冲持续时间，即脉宽，需要与靶组织的热弛豫时间相匹配。另外，治疗PWS需要使用足够能量强度的激光来凝固异常血管，这种激光会将血液加热到大约70℃的温度，从而引发血管的不可逆性破坏[11]。

激光治疗鲜红斑痣存在一些客观问题[12]。首先，治疗过程通常需要多次进行，无法在一次治疗中完全消除；第二，激光治疗可能导致皮肤漂白的情况发生，需要慎重考虑；第三，黑色素在皮肤表层对激光波长的特定范围有很强的吸收能力，这可能会导致皮肤组织受热而受损，最终形成疤痕。目前在医学领域的治疗过程中，经常会发现大部分病变无法完全消除。近期，医疗领域采用了一种新的治疗方法，即强脉冲光治疗系统，在许多激光治疗效果不佳的病例中，通过结合使用强脉冲光系统进行治疗，对部分患者取得了显著的改善效果。但对深层次病灶疗效依然欠佳。

激光或强脉冲光系统治疗鲜红斑痣基于Andeson和Parrish提出的择性光热作用原理，皮肤组织吸收光能量的过程中，主要选择性吸收体是氧合血红蛋白、去氧血红蛋白或黑色素等大分子。这些分子吸收光能量后会转化为热能，从而形成热源。病变组织的热源分布情况是决定是否能够达到热坏死阈值温度的关键因素。因此，要了解鲜红痣斑光热疗法的关键，就需要了解组织中的能量分布。我们的研究使用了一种新的治疗方法，即强脉冲光联合激光治疗，与传统的单纯激光治疗进行了对比，研究结果表明，强脉冲光联合激光治疗相比于单纯激光治疗，其治疗效果更加显著。

强脉冲光的光源是一种高能量闪光灯，它可以发出波长420-1200nm的光波，属于非相干光，采用不同的（420mm、515nm、560nm、590nm、640nm、695mm）滤光片便可滤掉相对短波长的光。2-35 J/cm2的能量密度可调，脉宽（5-200ms）。大光斑尺寸为(15mm×15mm和15mm×45mm)，治疗速度快，能够减少深部光散射。蓝宝石接触式冷却系统0-30℃逐度可调，可减少正常组织热损伤。非相干光在凝固更大范围和稍深层次的血管方面更为合适。使用长脉冲和多脉冲技术可以产生高能量密度的光束，这种光束可以用来凝固更粗大的血管[4,13]。

Raulin等[14]的研究报告指出，在37名未接受过任何治疗的PWS患者中，治疗过程中，经过强脉冲光的作用，观察到有25%的患者的皮损完全消退，而有50%的患者的皮损消退了70%-99%。Reynolds等[15]提出，皮损颜色越深的PWS对强脉冲光治疗的反应越好。病人在接受治疗时，所感受到的疼痛都是可以忍受的，并且对他们的日常生活没有任何影响。光子治疗系统一般采用可见光范围的光源波段来进行治疗。然而，人体皮肤的表皮层含有黑色素，这种色素对于此范围的光具有很高的吸收能力，因此光子的能量很难达到深层组织。此外，血液对光的吸收能力非常强，这就意味着血管的上下边缘的能量分布存在很大的差异。因此，光子对较浅的病灶有更好的效果。

激光系统所用Nd：YGA1064nm激光具有相干性，波长较长，本身具有穿透深的特点，同时因表皮黑素吸收较少，且经过光子预先治疗后，位于中、浅层的畸形血管及黑色素被破坏，让后期激光通过皮肤中浅层时极少被吸收，更顺利抵达深层畸形血管发挥作用，从而达到更好的治疗效果，因此可以用于治疗深部皮肤血管疾病。另一方面有报道称光热作用能使血管中血红蛋白变异成高铁血红蛋白；而高铁血红蛋白在655nm和1064nm波长附近有较强的吸收能力，因此，Nd：YGA 1064nm激光系统中包含的激光能量，可以更好地被血管吸收利用。

本研究发现，将强脉冲光与1064nm激光联合使用可以更安全有效地治疗鲜红斑痣。