经方在基层医疗中的应用

刘燕燕

张仲景之《伤寒杂病论》是中医学的经典著作,被誉为方书之祖,其最大的贡献在于确立了一套辨证体系,即六经辨证理论体系。六经辨证源于八纲辨证,胡希恕先生早在20世纪60年代所做的《伤寒论六经论治与八纲的关系》一文中即提出:“六经来自八纲”“无论表、里或半表半里,均有阴阳二类不同的为证反映,三而二之为六,即病之见于证的六种基本类型,亦即所谓六经者是也”[1]。提倡先辨六经、继辨方证。其所载的100多首方剂以制方规范、结构严谨、使用显效,被世代医家尊为“众方之祖”,在临床中广为所用。笔者单位所在地区的居民对疾病认识普遍不够,部分居民检查依从性较差,且受制于医院检查设备不够齐全等客观限制,患者的病情有时候未能得到明确的西医诊断。对于这部分患者,西医治疗上往往采取“大包围”,依据可能的诊断多方面用药,有时候诊断未明甚至无从下手。而中医则可以从患者的症状、体征、体质等下手,辨证论治,扶正祛邪,调整人体阴阳,依证处方而取得疗效。笔者将在门诊遇到的几例西医诊断未明确、治疗效果欠佳,而用中医经方辨证论治获得良效的例子分享如下。

1 桂枝甘草汤治疗心悸案

黄某,女,76岁。2021年9月1日就诊。主诉:受惊吓后心悸1 d。患者1 d前受惊吓后开始出现心悸、心慌感,至外院做心电图、肌钙蛋白、心肌酶等检查未见异常,患者拒绝做心脏彩超、动态心电图等进一步检查,西医诊断“心悸”,予静脉滴注丹参注射液、口服稳心颗粒后症状稍缓解,但次日起床后上述症状再次出现,遂来广州市南沙区第一人民医院新垦分院门诊就诊。刻诊:心悸心慌,手捂胸前可稍减轻,畏寒,疲倦,舌暗红,苔薄白,左脉沉细右脉弦。查体:神志清,肺部未闻及干湿啰音,心脏各瓣膜区未闻及明显杂音,心律齐,心率约76次/min。中医诊断:心悸,辨证:太阳、少阴合病。治以桂枝甘草汤加减:桂枝24 g,甘草9 g,大枣10 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,炮附片9 g(以上中药均为颗粒剂)。每日1剂,温水200 ml冲服,共2剂。后患者未再复诊。10月11日患者因“腹痛”于门诊再次就诊,追问上次服药效果,患者诉服药后心悸心慌症状完全消失未复发。

先辨六经、继辨方证,这是经方辨证论治的具体实施步骤。恽铁樵先生[2]曾感叹:“《伤寒论》第一重要之处为六经,而第一难解之处亦为六经,凡读《伤寒论》者无不于此致力,凡注《伤寒》者亦无不于此致力”。六经辨证准确,说明其病性与病位明确,继而再辨具体方证。就此例而言,患者受惊吓后感心慌心悸,手捂胸前可减轻,与《伤寒论》第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”不谋而合。桂枝甘草汤主治太阳病发汗过多损伤津液,但表未解,机体仍有从表逐邪而出的趋势,气上冲心胸而导致心悸。同时患者有疲倦、畏寒、脉沉细的表现,为陷入少阴,故加附片以振阳。患者心悸因受惊吓得之,《伤寒论》第118条载:“火逆,下之因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”,故在桂枝甘草汤基础上加龙骨、牡蛎以重镇安神、镇惊而获得良效。

心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等,以致气血阴阳亏损、心神失养、心主不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神。《伤寒论》中的心悸有多种描述,包括心动悸、心下悸、脐下悸、奔豚、欲作奔豚、气上冲等,而桂枝甘草汤是治疗心悸的最简方,其余治疗心悸之方,多在桂枝甘草汤基础上衍生,如桂枝加桂汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、炙甘草汤等,这些方剂在临床中都广为所用。《本经疏证》云桂枝有“通阳”之功,祁烁[3]认为桂枝可通“表里之阳、调和营卫;可通四肢之阳、通利关节;可通上中下三焦脏腑之阳气、助阳化气”,桂枝辛温通达阳气,配合甘草辛甘化阳,甘温相得,斯气血和而悸自平。临床中有多项研究也明确了桂枝甘草汤及其衍生方在治疗心律失常方面的确切疗效[4-7]。

2 小建中汤治疗腹痛案

冯某,女,63岁。2021年1月22日就诊。主诉:反复腹痛1月余。患者1月余前无明显诱因开始出现腹部疼痛,以脐周及下腹部为主,持续性隐痛,按摩腹部后疼痛可稍减轻,大便正常。舌淡红,苔白稍厚,脉细。查体:神志清,心肺听诊无异常,腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。完善消化系彩超、泌尿系彩超、妇科彩超等检查均未见异常。中医诊断:腹痛,辨证:太阴病。治以小建中汤加减:桂枝12 g,白芍40 g,大枣10 g,甘草9 g,防风10 g,白术18 g(以上中药均为颗粒剂),生姜5片,麦芽糖1勺。每日1剂,嘱5片生姜煮水半小时后冲颗粒剂,再加1勺麦芽糖,共3剂。2个月后电话随访,患者诉服上方后腹痛症状消失未复发。

先辨六经继辨方证。患者以腹痛为主,无鼻塞流涕打喷嚏等表证表现,也无口苦咽干目眩等少阳证表现,故属里证。患者的腹痛特点表现为持续的隐痛,且按摩腹部后可缓解,结合苔白稍厚脉细,属虚属寒,考虑太阴虚寒证,予小建中汤温中补虚、缓急止痛;患者舌苔白偏厚,予加白术加强祛湿之效,加风药调畅气机,加强化湿之功。

小建中汤出自《伤寒杂病论》,“建中”即温补中焦,王肯堂于《证治准绳》中曰:“脾居四脏之中,生育荣卫,通行津液,一有不调,则失所育所行矣,必以此汤温健中脏,故名建中”。《伤寒杂病论》多处记载此方,如第100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差,小柴胡汤主之”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第18条:“妇人腹中痛,小建中汤主之”。描述最为全面的是《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第13条,曰:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。分析条文可知,小建中汤为治疗太阴里虚寒所致诸症。陈亦人著《伤寒论译释》中解方:“以甘药为主,佐桂枝温阳益气之效著,佐芍药则养血益阴之力强”。再加生姜温胃散寒,大枣补脾益气,甘草益气和中,诸药共奏温中补虚、缓急止痛之效。方中饴糖(即麦芽糖)往往让很多医者忽略。《药征》认为“胶饴之功,盖似甘草及蜜,皆能缓诸急”。曹颖甫《经方实验录》更谓:“夫小建中汤之不用饴糖,犹桂枝汤之不用桂枝,有是理乎”,饴糖药性甘温,入脾、胃、肺经,具有补中益气、缓急止痛、润肺止咳的作用[8]。但是很多时候药房不能提供饴糖,或者购买困难,袁荣金等[9]认为山药与麦芽同用可糖化发酵成麦芽糖,并可代替饴糖行使其温补中脏之功效。

3 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠案

吴某,女,43岁。2021年10月30日首诊。主诉:失眠伴心悸2个月余。患者2个月余前开始无明显诱因出现失眠,心悸,在广州市南沙区第一人民医院新垦分院其他医生处就诊,诊断:非器质性失眠症、焦虑状态,予阿普唑仑片、氟哌噻吨美力曲辛、天王补心丹等口服。服药当晚可入睡,但一停药又会失眠。依赖以上药物才能入睡,持续2个月,患者不想依赖安眠药,遂来门诊寻求中医调理。刻诊:未服安眠药时难入睡,眠浅易醒,烦躁,双眼累,酸涩感,间有心悸,舌淡红稍暗,苔薄白,脉弦。中医诊断:不寐,证型:少阳阳明合病夹有痰饮。治以柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡12 g,黄芩10 g,法半夏18 g,党参30 g,大枣10 g,酸枣仁30 g,桂枝20 g,茯苓20 g,牡蛎30 g,龙骨30 g(以上中药均为颗粒剂)。温水200 ml冲服,日1次,共3剂。患者担心单服中药不能入睡,要求开1周阿普唑仑片备用。嘱托患者尽量不用安眠药。11月2日二诊:(服中药期间未服阿普唑仑片)较前容易入睡,可睡3 h左右,早醒,双眼仍觉得累,仍间有心悸感,头晕。继续予上方加泽泻(颗粒)30 g。3剂。后未复诊。12月7日患者因“腹胀”再次于门诊就诊,诉服11月2日中药后,每晚未服安眠药情况下可间断睡眠4～5 h,白天精神可,无胸闷,遂未来复诊。此次觉腹胀,想继续吃中药调理睡眠和腹胀。刻诊:腹胀,欲呕,偶有心悸感,胃口可,大便正常,入睡稍难,可间断睡眠4～5 h,梦不多。于2诊处方中加枳实12 g,厚朴6 g(以上中药均为颗粒剂)。6剂,仍按上述冲服法。1月后电话随访,无腹胀,睡眠尚可,每晚可睡5 h左右。

无鼻塞流涕打喷嚏等表证表现,亦没有大便异常等里实热证或太阴虚寒证的表现,考虑其病位主要在半表半里。患者双眼累、脉弦,五官的不适需考虑少阳证的可能;患者同时有难入睡、易醒、烦躁等阳明气分热的表现,考虑少阳阳明合病;同时患者间有心悸,考虑夹有痰饮,方选柴胡加龙骨牡蛎汤。因患者大便正常,故方中去大黄。二诊患者睡眠有所改善,但仍有心悸、头晕,考虑痰饮较重,予加泽泻利水祛痰饮。

关于失眠,中医古籍很早就有所记载,如《灵枢·大惑论》中记载:“黄帝曰:病而不得卧者,何其使然?岐伯曰:卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气盛,故目不暝矣”《素问·口问》记载:“阳气尽,阴气盛,则目暝;阴气尽,而阳气盛则寤矣”。《类证治载·不寐》中提及“阳气自动而静,则寐;阴气自静而之动,则寤;不寐者,病在阳不交阴也”。因此,中医认为阳不入阴乃失眠的根本病机。而柴胡加龙骨牡蛎汤可疏通气机,条达阴阳,使阳入于阴,从而治疗失眠。柴胡加龙骨牡蛎汤为小柴胡汤的变方,其中柴胡味苦平,性微寒,气轻而升浮,味苦而降泄,能条达上下,宣通内外,疏达半表半里之机,使阴阳条达、郁滞疏解,为邪入少阳、枢机不利之主药;黄芩苦寒性降,《神农本草经》谓其治“诸热,尤以泄三焦之邪热为长,则可使三焦通畅,气道通行[10]。龙骨、牡蛎潜阳入阴、重镇安神。桂枝走心经,行心血,温血脉,交通心肾,同时也是定悸要药。诸药合用,既有宣畅枢机,和解少阳,疏肝理气,助厥阴之气条达,不郁不结之功,又有宁心安神,潜阳入阴之效,服之得以安然入睡。近年来,柴胡加龙骨牡蛎汤在治疗失眠方面的临床应用取得了切实的良效,潘雪等[11]、张蓉等[12]、叶晓萦等[13]的临床研究均证实了柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗失眠疗效显著。同时,很多基础研究也有了更加明确的治疗依据[14-16],且相对于西药的安眠药,中药汤剂不良反应少,是更好的选择。

4 柴胡陷胸汤治疗胸部不适案

郭某,男,70岁。2020年12月11日就诊。主诉:反复胸部不适1个月余。患者1个月余前无明显诱因感胸部不适,无胸痛,伴泛酸,嗳气,恶心感。既往甲亢病史,现稳定,服甲巯咪唑片10 mg,每日2次。曾在广州市南沙区第一人民医院新垦分院其他医生处就诊3次,患者拒绝检查,诊断:反流性食管炎?胸肋关节炎?每次均予抑酸护胃,促胃肠动力和中成药通血管止痛等治疗,用药后症状可稍好转但次日又会反复。于是至门诊就诊。刻诊:胸部不适感,范围为全胸,胀闷感,心悸,口干口苦,少许恶心感,已无泛酸嗳气,二便正常。舌暗红,苔黄稍腻,脉弦。中医诊断:胸痹,证型:少阳阳明合病。治以柴胡陷胸汤加减:柴胡12 g,黄芩10 g,法半夏18 g,生石膏30 g,大枣10 g,甘草9 g,党参20 g,茵陈30 g,瓜蒌20 g,黄连6 g,枳实12 g,桂枝20 g(以上中药均为颗粒剂)。温水200 ml冲服,每日1次,共3剂。患者服药后症状明显好转。12月18日因笔者休息,患者在其他医生处开了2剂上方巩固疗效。2021年1月15日于门诊开甲亢药物,追问服药效果,患者称服中药后症状消失,至今无反复。

无鼻塞流涕打喷嚏等表证表现,亦没有大便异常等里实热证或太阴虚寒证的表现,自觉整个胸前区的胀闷不适,考虑病位在半表半里。岭南经方大家黄仕沛在其《经方亦步亦趋录》中曾记载:“全胸部的不适属柴胡证”。该患者同时伴有心悸、恶心感,考虑夹有痰湿;口干口苦,考虑阳明热证;结合舌脉考虑少阳阳明合病,治以柴胡陷胸汤和解少阳、清阳明痰热。

柴胡陷胸汤是由《伤寒论》小柴胡汤和小陷胸汤两方化裁而成,而柴胡陷胸汤出于何时、何书,未曾详考,陶节庵《伤寒六书篡要辨疑·卷之一》在探讨大、小柴胡汤证时云:“若按之心胸虽满闷不痛,尚为在表,未入乎腑,乃邪气填乎胸中,小柴胡加枳桔以治其闷,如未效,本方对小陷胸,一服如神”,此即柴胡陷胸汤意。此方兼备二方之长,具有和解兼开降之效,能泄能开,能降能通,具有和解少阳、疏肝理气、清热化痰、宽胸散结的功效。程丑夫认为“少阳在表里之间,气机出入横逆失常,需条达少阳枢机”,运用小柴胡汤加减治疗胸痹[17]。何秀山按“栝蒌(仁)……善涤胸中垢腻,具开膈达膜之专攻,故为少阳结胸之良方,历试则验”。何廉臣按“小陷胸汤加枳实,善能疏气解结,本为宽胸开结之良剂”。 小陷胸汤对治疗证属少阳阳明合病,痰热互结在心胸的疾病具有良效。农朝雷[18]治疗冠心病证属痰热内郁、心脉阻塞,应用柴胡陷胸汤加减症状缓解明显;梅国强[19]治疗一例萎缩性胃炎、十二指肠球部溃疡疤痕、充血性糜烂性胃窦炎、反流性食管炎患者,证属痰热中阻、少阳经脉不利,8年病史,应用柴胡陷胸汤加减调理7周,症状消失;王海博等[20]应用柴胡陷胸汤加减治疗胆源性胰腺炎证属痰热互结、胆气不舒,获得明显效果。

中医药的应用至今有五千多年历史,是中华民族长期与疾病斗争的经验总结,是中华灿烂文化中的瑰宝。在西方医学发达的今天,中医中药仍发挥着其不可替代的作用,甚至在治疗效果方面比西医更有优势。而《伤寒杂病论》是中医四大经典古籍之一,其六经辨证体系科学,无所不包,若正确辨证,依证施方,融会贯通,完全可以在基层临床的常见病、多发病中获得良效。应多读经典,多学经方,为基层的中医药事业发展而努力。