宫腔镜子宫内膜息肉切除术后影响息肉复发的多因素分析:手术时机的研究

郭 艳 杨玲玲 夏恩兰 罗伊洋 肖 豫 黄晓武 刘玉环

(首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心,北京 100038)

子宫内膜息肉(endometrial polyp,EP)是由于子宫内膜过度增生而形成,由子宫内膜腺体及含厚壁血管的纤维化间质构成,是突出于子宫内膜表面的良性结节[1]。通过宫腔镜可直视宫腔内病变,对EP大小、数目、位置及性状进行评估[2]。宫腔镜子宫内膜息肉切除术(transcervical resection of polyp,TCRP)是手术治疗EP的“金标准”,但有较高的复发率。目前关于影响EP复发的预后因素的研究有限,主要集中在绝经后女性,只有少数对育龄妇女的研究,并提出一些TCRP术后影响EP复发的预后因素,如随访时间、息肉的数量和大小以及性激素治疗[3～5]。TCRP多数在月经周期的卵泡期施术[2,5],月经后5～7天子宫内膜增生期为最佳手术时机。2022年版《子宫内膜息肉诊治中国专家共识》中未明确TCRP手术时机[5]。目前黄体期施术与EP术后复发的研究甚少。本研究整理育龄妇女TCRP的临床资料,除了分析影响TCRP术后复发的预后因素,更重要的目的是探讨黄体期施术是否是影响术后EP复发的预后因素。我们希望通过此项研究的创新点,从另一个角度分析TCRP术后影响EP复发的预后因素,突破临床常规的手术时机限定范围(即TCRP选择在月经干净3～7天内施术),扩大TCRP手术选择时间范围(即在非月经期的任何时期均可),方便EP患者诊疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究获得首都医科大学附属复兴医院伦理委员会批准(2023FXHEC-KSPOO1),同意豁免患者知情同意签字。选择2018年6月～2019年6月因EP而行TCRP的育龄妇女,纳入标准:①20～49岁;②月经周期28～30天;③经宫腔镜检查诊断EP,并行TCRP,病理检查确诊EP。排除标准:①术后使用地屈孕酮、避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)等预防EP复发措施;②子宫内膜有恶变倾向(包括子宫内膜伴有不典型增生、子宫内膜不伴不典型增生)或子宫内膜恶性肿瘤;③乳腺癌术后口服他莫昔芬治疗史。

EP诊断标准[5]:①出现子宫异常出血、不孕、腹痛、阴道流液临床症状之一;②超声检查提示宫腔团块;③宫腔镜检查观察到EP;④镜下活组织病理学检查诊断EP。符合上述②、③、④3项标准之一,伴有或不伴有①项标准者诊断为EP。

EP复发诊断标准[6,7]:①术后症状缓解后再次出现;②经阴道或直肠超声检查发现宫腔团块;③宫腔镜检查发现EP,再次TCRP术后病理结果明确诊断;④因不孕行宫腔造影发现EP。符合上述②、③、④3项标准之一,伴有或不伴有①项标准者诊断EP复发,且术后至EP复发之前至少1次影像学评估为阴性。

研究路线见图1,共纳入582例TCRP术后育龄患者,年龄20～49岁,平均35.1岁。316例有异常子宫出血,其他因体检或孕前检查发现EP。均行阴道超声检查,考虑EP,之后行宫腔镜检查,单发息肉168例,多发息肉414例,活检病理诊断EP。术后随访12～24个月,平均17.8月。EP复发45例(7.7%)(病例组),无复发537例(92.3%)(对照组)。

图1 研究路线

1.2 方法

本研究方案为病例对照研究。本研究的目的是探讨TCRP术后影响EP复发的因素,为了减少混杂因素产生偏倚,保证信息的全面性,搜集以往关于TCRP术后EP复发的预后因素研究[3～5]的结论,包括年龄、体重、息肉大小、息肉数量、子宫内膜厚度、合并子宫腺肌症、子宫肌瘤、剖宫产瘢痕憩室等因素。

1.2.1 TCRP手术方法和术后处理 经宫腔镜检查诊断EP后,非月经期即可手术,通过等离子双极宫腔镜电切系统行TCPR[4,8]。如子宫内膜较厚,术中膨宫效果差,联合负压吸宫术。

有生育要求者,建议术后1个月尝试自然妊娠。有不孕史者,建议监测排卵,尝试自然妊娠;如术前有辅助生育意愿,建议尽早就诊生殖中心。无生育要求者结合病史、子宫内膜厚度、病理结果,建议服用避孕药、孕激素药物或宫腔放置LNG-IUS预防EP复发(本研究已排除采取这些措施的病例)。

术后1、3、6个月门诊妇科检查一次,之后每年复查一次,内容包括询问预防EP复发措施、月经及孕育情况,进行盆腔检查、阴道分泌物、经阴道超声检查,记录EP复发情况。

1.2.2 TCRP术后EP复发的资料收集 术后12～24个月电话随访,包括是否EP复发,是否采取预防EP复发的措施等,共纳入582例,由2位专人从电子病历中提取年龄,体重,是否有异常子宫出血症状,是否有不孕症,不孕症类型(分为原发和继发2类),孕次,产次,手术时机[分为卵泡期(月经周期6～14天)和黄体期(月经周期15～30天)],术前子宫内膜厚度(超声测量),合并症(子宫腺肌症、子宫肌瘤、剖宫产瘢痕憩室),息肉个数(分为单发和多发2类),TCRP术中是否联合负压吸宫,是否EP复发。均由一人录入,另一人复核。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 TCRP术后复发情况及病例组和对照组的基线特征

EP复发45例(7.7%)(病例组),复发距手术时间3～24个月,(11.0±5.4)月,其中卵泡期施术327例中29例(8.9%)复发,黄体期施术255例中16例(6.3%)复发;无复发537例(92.3%)(对照组)。2组基线特征见表1,年龄≥35岁、不孕症(原发不孕)EP复发率高(P<0.05),2组体重、异常子宫出血史、继发不孕史、孕次、产次、合并子宫腺肌症、合并子宫肌瘤、合并剖宫产瘢痕憩室、子宫内膜厚度、息肉数目、负压吸宫差异无统计学意义(P>0.05)。黄体期施术的复发率(6.3%)低于卵泡期(8.9%),但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 TCRP术后EP复发(病例组)与未复发(对照组)的基线特征

2.2 黄体期TCRP与术后EP复发的关系

黄体期TCRP与术后EP复发的关系见表2,未校正OR和校正OR均<1,说明黄体期施术不是影响EP复发的预后因素,且较在卵泡期施术EP复发率更低。

表2 黄体期TCRP与术后息肉复发的关系

2.3 TCRP术后影响EP复发的预后因素

以术后EP是否复发作为因变量,将单因素分析有统计学差异的变量作为自变量,进行多因素非条件logistic回归分析,结果显示年龄(OR=1.085,95%CI:1.022～1.152,P=0.008)及原发不孕(OR=3.725,95%CI:1.845～7.521,P=0.000)是影响TCRP术后EP复发的预后因素(P<0.05)。

3 讨论

目前关于EP患者TCRP手术时机的界定,多数文献尚未提及[9];部分研究提及手术时机为月经干净3～7天[10]。选择在卵泡初期施术,分析原因有以下4点:①可降低合并妊娠的风险;②月经干净初期往往无性生活,可降低感染的风险;③此时内膜较薄,可降低手术难度,缩短手术时间,减少水中毒的风险;④功能性的EP可以随月经脱落,避免手术。但选择月经干净后3～7天手术为患者带来不便:①特定时间手术,增加就诊次数,增加额外费用,尤其就诊困难者;②延长治疗时间,特别是不孕或等待辅助生育者,渴望尽早进入试孕阶段。所以我中心选择在非月经期任何时间手术,并采取以下措施:①告知患者月经后禁止性生活或采取有效避孕措施,常规术前行血β-hCG检测,避免妊娠期行TCRP;②术前常规阴道分泌物及血常规检查,排除潜在感染因素及因阴道感染而增加感染风险;③如术中见子宫内膜厚,可以采取负压吸宫术,薄化内膜,便于自根蒂部彻底切除息肉。为了解黄体期行TCRP是否增加术后复发率,我们进行此研究,结果显示黄体期施术EP复发率(6.3%)略低于卵泡期施术(8.9%),但差异无统计学意义(P>0.05),未校正和校正OR均<1,说明黄体期施术不是影响EP复发的预后因素。此项结论是本研究主要结论,其重要意义在于可提供给临床医生更多的手术时机范围,即育龄妇女无论在卵泡期还是在黄体期进行TCRP,均不是影响EP复发的预后因素。以此可以更好地方便患者诊治,同时不增加术后EP复发率。

Vahdat等[11]报道TCRP术后EP复发率为19.1%(9/47),而Ciscato等[12]报道为6.9%(102/1478)。造成复发率差异的可能原因包括入选标准、研究方法、样本量、手术器械、灌流液种类、手术方式、住院或日间手术、随访时间等。本研究的另一结果表明,年龄及不孕症(原发不孕)是影响TCRP术后EP复发的预后因素。这一结果也验证了以往研究结论[3,4,11～13]。年龄每增加10岁,发生EP的风险升高1.75%[14]。多项研究[15,16]显示年龄大的妇女EP术后易复发,可能年龄大的妇女经激素替代治疗,高浓度雌二醇会导致EP复发风险增加。叶红等[17]的研究显示,雌激素受体β在EP中的含量与EP及外周血雌二醇浓度成正相关,为雌激素刺激形成EP提供了理论依据。宫腔异常是原发不孕的原因之一,可能由于个体差异、遗传因素导致局部内膜雌激素增加,宫腔微环境无法改善,刺激EP复发[18]。故针对35岁以上、合并原发不孕的患者,应术后严密随访,采取有效的预防EP复发措施,鼓励患者尽早进入妊娠计划,必要时采取辅助生育。

本研究的不足之处为单中心回顾性研究,为避免研究偏倚,我们将月经紊乱、术后采取EP复发措施、绝经患者排除,尽管如此,研究结果依然可能存在一定偏倚,后续需多中心、大样本、前瞻性研究数据对这一结果进行验证。

本研究结论是,无论在卵泡期还是在黄体期均可进行TCRP,黄体期施术不是影响TCRP术后EP复发的预后因素。本研究的意义在于,可以更加方便EP患者顺利、便捷进行诊治。