从肺论治肺癌化疗后顽固性呃逆验案

高丽娟,李心沁,2

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东特殊职业教育学院,山东 济南 250022)

呃逆是指气从胃中上逆动膈、喉间频频作声、声音急而短促、难以自制为主要临床表现的病证[1]。呃逆又有“哕”“哕逆”“咳逆”之称。呃逆是病理性呼吸反射中的一类,属于膈肌功能障碍性疾病,是吸气时声门突然闭合而发出的一种短促的声音。呃逆的发生多见于中晚期肿瘤患者保守治疗未行手术或术后放化疗后,轻者持续时间为若干小时,重者则持续数周至数月不止,严重影响患者的生活质量及精神状态[2]。研究发现,恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势[3]。放化疗作为治疗恶性肿瘤的一种有效方法,虽然具有良好的临床疗效,但毒副作用较大,其中呃逆的发病率约占2%[4]。目前对于顽固性呃逆的治疗临床上并没有特效药,西医治疗一般采用胃动力药、镇静剂等,但治疗过程长、不良反应较多,且临床疗效不稳定[5]。针刺治疗本病具有一定的优势。笔者在临床跟诊过程中,在李心沁教授的指导下从肺论治肺癌化疗后顽固性呃逆验案1 则,临床疗效较好,现报道如下。

1 病例举隅

患者,男,57岁,2021年11月7日就诊。主诉:呃逆3 d,加重1 d。现病史:患者1个月前于外院诊断为小细胞肺癌,已进行两次化疗,于11月4日行第2次化疗后出现呃逆,前3 d为阵发性呃逆,1 d前无明显诱因出现呃逆频率加快,影响睡眠,睡后呃逆方止,严重影响日常生活,患者于家中采取屏气、吞咽等措施,自行按压攒竹、内关等穴,症状均无明显改善,遂来我院针灸科就诊。刻下症:患者呃声连连,音短而频发,声音洪亮,不能自止,夜眠差,小便调,大便两日未行;舌暗,苔白厚腻、有裂纹,脉弦滑。西医诊断:顽固性膈肌痉挛。中医诊断:呃逆(胃火上逆证)。治则:清热和胃,降逆止呃。治疗方法如下。①针刺尺泽:患者取仰卧位,取两侧尺泽穴,采用75%酒精棉球常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm 一次性无菌针灸针直刺约30 mm,行提插捻转泻法,在行针过程中,患者呃声即停。②其他体针:取患者中脘、双侧足三里和天枢,常规消毒后直刺30 mm,于左侧人迎穴避开颈总动脉直刺约20 mm,于膻中穴向上平刺约10 mm,行针过程中均行提插捻转平补平泻法以加强针感,留针30 min。患者留针期间未闻及呃声。起针后患者呃逆未见复发,自觉舒畅。随访1个月,未复发。

2 讨论

2.1 西医对呃逆病因病机的认识 西医尚未完全明确呃逆的发病机制,但较为公认的机制为呃逆是由于高级神经系统的抑制,使孤束核反复发出冲动而引起的一种膈肌痉挛性爆发性的异常呼吸运动[6]。顽固性呃逆通常持续时间在48 h以上,其主要病因可分为中枢性、外周反射性、精神性和代谢障碍性4类[7]。波及延髓的颅内病变导致的呃逆则为中枢性,呃逆反射弧抑制功能丧失,器质性病变部位以延髓较为重要,主要特征是导致呃逆频繁。刺激迷走神经与膈神经而发生的呃逆常见于胃肠道、腹膜、胸膜和膈等部位发生病变,则为外周反射性。由精神刺激或不良暗示等外界不良因素引起的呃逆,常见于癔病患者,则为精神性。电解质紊乱引起的呃逆多为代谢障碍性呃逆,常见的电解质紊乱为低钠、低镁血症、低血钙[8]。低钠可使参与呃逆肌群的肌细胞动作电位发生异常,其中包括膈肌、肋间肌等其他肌群的肌细胞通过兴奋-收缩进行耦联而发生异常的动作电位,表现出异常收缩运动;低镁血症与低钙血症都可导致呃逆的发生,其发作机制均是神经细胞的应激性升高,不同的是低镁血症是因为镁离子的过度内流,使平滑肌内的镁离子增加致使肌张力升高,导致神经细胞的应激性升高,而低钙血症是神经纤维和骨骼肌的应激性升高[9]。

2.2 传统医学对呃逆病因病机的认识 《黄帝内经》是最早记载呃逆的医籍,明确指出呃逆的病机为胃气上逆。《素问·宣明五气》提及:“胃为气逆为哕。”因后世医家对呃逆的病因病机有不同的学术理解,再加上现代医者的创新与发展,可将呃逆的病因总结为饮食不当、情志不遂、脾胃虚弱等。①饮食不当:一方面包括暴饮暴食、过食生冷之品、过服寒凉药物等,这些因素致使寒气蕴积于胃,胃失去正常和降,致使胃气上逆动膈,膈间气机不利则气逆上冲于喉,发生呃逆。如《丹溪心法·咳逆》曰:“咳逆为病,古谓之哕,近谓之呃,乃胃寒所生,寒气自逆而呃上。”另一方面,若过食辛辣厚味,或过用温补之剂,致燥热内生,腑气不行,胃失和降,胃气上逆动膈,也可发为呃逆。正如《景岳全书·呃逆》曰:“皆其胃中有火,所以上冲为呃。”②情志不遂:在人体五行对应关系中,五志“怒”对应五脏“肝”,怒则伤肝,肝失条达,肝气横逆犯胃,胃失和降,胃气上逆动膈;根据相生相克理论可知,肝郁则克脾,或忧思伤脾,导致脾失健运,运化失司,气机不利,滋生痰浊,或素有痰饮内停,复因恼怒气逆,胃气上逆夹痰动膈,皆可发为呃逆。正如《古今医统大全·咳逆》所言:“凡有忍气郁结积怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之证。”③素体虚弱或正气耗伤,年老体弱,或大病久病,正气未复,或吐下太过,虚损误攻等,均可损伤中气,使脾胃虚弱,胃失和降;或胃阴不足,不得润降,致胃气上逆动膈而发生呃逆。如《证治汇补·呃逆》曰:“伤寒及滞下后,老人、虚人、妇人产后,多有呃症者,皆病深之候也。”④从《黄帝内经》中肺经循行“起于中焦……还循胃口,上膈属肺”可知,肺与脾胃关系密切,而呃逆病位在胃,与肺相关。若肺气郁闭,气滞不畅,致使脾气不升、胃气不降,胃气上逆则致呃逆。或肺失宣降,不能通调水道,脾失健运,致使痰浊内生,使胃气不能正常通降而上逆致呃[9]。⑤若病深及肾,劳伤肾气,久病肾阳亏虚,肾气失于摄纳,冲气上乘,或因肾阴亏虚,相火炎上,都可夹胃气上逆动膈致呃逆[10]。从传统医学对呃逆的认识可知,其病因复杂,但产生呃逆的主要病机为胃气上逆动膈,因此和胃降逆是治疗呃逆的基本治疗原则。

2.3 本医案治疗原则与选穴 《黄帝内经》首先提出呃逆病位在胃,与肺有关;病机为气逆动膈,与寒气有关。肺和胃在生理解剖上以膈肌相隔,胃居膈下,肺居膈上,膈居肺胃之间,胃之食管居于胸中,与肺相连。肺胃均有经脉与膈相连。肺气宜清宜降,胃气以降为顺,故功能上二者同主气机之降。肺胃生理上密切相连,病理上亦可相互影响。若膈间气机不畅,可因胃气上逆,也可因肺气上逆,气逆上出于喉间,而生呃逆;肺开窍于鼻,刺鼻取嚏可以止呃,故肺与呃逆的发生有关。

本案患者按压常规止呃穴不效,取尺泽则呃逆立止,原因有以下两点。其一,本案患者呃逆的辨证分型是胃火上逆证,但究其根本是因患者肺癌化疗后致肺气逆乱,审病求因,责之于肺,膈居肺胃之间,邪气侵袭肺脏时,一方面会导致不能助胃气下降,胃气反逆出现呃逆,另一方面则会激胃动膈致呃逆[11],其呃逆根本实为肺经之实证,根据《难经·六十九难》记载“虚则补其母,实则泻其子”的治疗原则,选肺经之子穴尺泽,配合提插捻转泻法,使逆乱的肺气得以清宣,故胃气得降、胃火得清。其二,中医认为,肺主一身之气,而呃逆的基本病机为胃气上逆动膈。《难经·六十八难》云:“合主逆气而泄。”尺泽为肺经之合穴,泻尺泽则可通调肺之气机,平冲降逆,肺得清宣,呃逆可止。方先钧等[12]取肺经尺泽针刺治疗顽固性呃逆23例,总有效率为95.7%。申治富等[13]加用尺泽针刺治疗顽固性呃逆患者,治疗期间呃声发作频数减少,治疗后未再闻及呃声,随访不再发作,临床疗效显著。李鲜等[14]认为呃逆的治疗不应拘泥责之于胃,可从肺论治,根据辨证施治,针对病情的寒热虚实,将呃逆分为热呃、寒呃和虚呃,按照呃逆证型的不同分别采用宣肺补肺之法,平衡肺之枢机,使胃气得降,呃声则停。余弯等[15]将呃逆患者分为两组,对照组选取膻中、中脘、足三里等穴,观察组在对照组的基础上加用肺俞、中府、太渊、迎香等穴,结果显示观察组总有效率高于对照组。

足三里为胃经的下合穴,下合穴是六腑之气下合于足三阳经的腧穴,再取足阳明胃经之人迎、天枢,取其三穴降上逆之胃气,共调阳明胃经之气。膻中为八会穴之气穴,理气降逆;中脘为胃之募穴,募穴是脏腑之气输注于胸腹部的腧穴,取其募穴多用于治疗六腑相关的疾病,平衡胃之枢机。赵玉静等[16]将顽固性呃逆患者分为两组,对照组采用吸气后同时含水屏气的方法,试验组在对照组的基础上加用针刺足三里、中脘、天枢等穴治疗,结果显示试验组总有效率高于对照组(P＜0.05)。康拥军[17]针刺关元、中脘、膈俞、内关、足三里穴治疗顽固性呃逆40例,结果发现与常规药物治疗的对照组相比,治疗组呃逆缓解时间明显短于对照组,总有效率高于对照组。本医案取中脘、双侧足三里、天枢、左侧人迎加用尺泽,共调肺胃之气,肺胃同治,使肺降则胃和,疗效显著。

3 小结

中医治疗顽固性呃逆的方法较多,包括针刺、中药、艾灸、推拿、埋线等,对本病均有不同的治疗效果。笔者以中医理论为基础,以李心沁教授多年临床经验为指导,对于肺癌化疗后患者的顽固性呃逆,针对其肺气逆乱、激胃动膈的病机特点,以“虚则补其母,实则泻其子”的治疗原则,审病求因,治病求本,予以针刺肺经之子穴尺泽,止呃效果可靠,在提高针刺临床疗效的同时减少了针刺数量,治疗过程安全,减轻患者的针刺不适感,提高患者的就医体验,再加以胃经腧穴肺胃同治,减少呃逆复发次数,提高临床疗效。