基于“六郁学说”浅析消法在甲状腺结节治疗中的应用※

张银玉,朱梦燕,周鑫鑫,尹样样,方朝晖

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

甲状腺结节是指多数患者无临床表现,部分患者会有颈部不适、咽部异物感甚至声嘶、吞咽困难等症状的一种发病率逐年上升的内分泌疾病。甲状腺结节以良性居多,恶性结节的发生率为5%～15%[1]。现代医学针对良性结节多采用定期复查、随访等非干预手段,对于进行性增长、具有压迫症状或具有高风险因素的结节多采用手术治疗[2]。中医对甲状腺结节的病因病机、辨证论治见解独特,且治疗经验颇丰,历代医家普遍认为情志内伤是甲状腺结节发病的首要因素[3]。其病机为脏腑虚损,形成气、火、痰、瘀等病理因素,气滞、痰凝、血瘀胶结于颈前致病。六郁学说认为气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁都能致病,基于此,除气、痰、瘀之外,可从火、湿、食分析甲状腺结节的致病原因[4]。消法源自《黄帝内经》,有行消散结之意,本文基于六郁学说分析甲状腺结节的病因,浅析消法在甲状腺结节治疗中的应用。

1 甲状腺结节的中医病因病机

甲状腺结节归属中医“瘿病”“瘿瘤”“肉瘿”等范畴,认为环境、饮食、情志等因素均可导致甲状腺结节,其中情志是首要因素[5]。朱丹溪认为“人身诸病,多生于郁”,创立气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁六郁致病的理论[6]。肝喜条达而恶抑郁,气郁、火郁、血郁常首先侵袭肝,脾喜燥恶湿,湿郁、痰郁、食郁易侵袭脾[7]。中医认为,甲状腺结节的病位主要在肝、脾,气、血、痰、火、湿、食六者相互影响,郁滞不变,伤于肝脾,脏腑虚损,形成气、火、痰、瘀等病理因素,气滞、痰凝、血瘀胶结于颈前形成结节。六郁致病常以气郁为先,甲状腺结节气郁者,常有忧思郁怒等情志不遂病史,情志内伤,肝失疏泄,气机不畅[8]。正如《诸病源候论·瘿候》曰:“瘿者,由忧恚气结所生。”血郁者,根据气血关系,气为血之帅,气能行血,气滞不行则血行不畅而成瘀,气郁、血郁胶结于颈前致病[7]。火郁者,气机阻滞,运行不畅,痰气交阻,诸郁日久皆可化火,灼液为痰,凝结不散,结于颈前而为瘿瘤[9]。《丹溪心法》曰:“瘿气须先断厚味……如肿毒者,多是湿痰流注,作核不散。”肝失疏泄,气机不畅,气化功能失司,脾失健运,水液运化失常,湿邪蕴结,随肝气搏结于颈前形成结节。痰郁者,多由湿性黏滞,阻滞气机,水湿聚集酿生痰浊而成。食郁者,常饮食不节,多喜食肥甘,脾胃被伤,运化失常。赵献可在《医贯》中说:“气郁而湿滞,湿滞而成热,热郁而成痰,痰滞而血不行,血滞而食不消化,此六者相因为病者也。”诸郁相因相兼,相互影响,交错贯穿,肝脾受累,功能失常,久之必累及肾,肝、脾、肾三脏虚损,功能失调,气滞、痰凝、血瘀胶结,病程较长,缠绵难愈[10-12]。

2 “消法”不限于消导之意

“消”具有“消失、消散”之意,“消法”内涵丰富,在临床中应用广泛。狭义的“消法”仅有消导之意,即消积化食和导引下行。广义的“消法”有行消散结之意[13]。《黄帝内经》中“坚者削之”“结者散之”“逸者行之”“中满者,泻之于内……其实者,散而泻之”的原则为其立法奠定了理论基础,张仲景在其所著的《伤寒杂病论》中将消法运用于临床实践中,丰富了消法的内容,如消痰开结、活血化瘀等[14-15]。朱丹溪提出六郁学说,治疗上以调畅气机为主,兼以除湿、化痰、清热、行血、消食,创制了经方越鞠丸,丰富了消法的临床应用[16]。程钟龄编写的《医学心悟》总结了中医治法八法,对消法进行了归纳总结,明确了消法的含义,即消散和消削,运用具有这两种作用的药物,根据配伍原则组成方剂,使由气、血、痰、食、水、虫等形成的有形或无形之邪能够渐消缓散,以达到祛除邪气而不伤正气的目的[14]。消法应与清法、下法有所鉴别,清法适用于尚未成形的有形邪热,下法治疗的病证大多病势急迫,有形实邪须速除。因此,凡是能消散、祛除病邪壅滞的治法均属于广义“消法”的范畴。

现代医家对甲状腺结节的病因病机分析和选方用药上均能体现“消法”的运用。陈宝贵教授[17]认为甲状腺结节的病机以气机郁结为本,气血失调,虚实夹杂,常夹痰、湿、瘀等,治疗上多用疏肝解郁、益气活血、化痰散瘀、滋阴潜阳等方法。党毓起从“滞”论治甲状腺结节,针对“虚滞”采用补肾健脾法以行滞通络,针对“实滞”使用化痰、活血、清热解毒化湿等法[18]。魏华认为甲状腺结节初期以肝郁气滞为主,逐渐出现痰浊、瘀血、阴虚、气虚等脏腑功能失调的表现,治疗上早期应疏肝解郁,佐以健脾化痰,中后期配合清热泻火、活血化瘀、益气养阴等法[19]。

3 “消法”在甲状腺结节中的应用

从六郁辨治甲状腺结节,根据该病以正气亏虚为发病之本,气郁为先导,六郁交错,气滞、痰凝、血瘀胶结于颈前的特点,在治疗中灵活使用消法,针对气郁、火郁、痰郁、血郁、食郁致病者,使用疏肝理气、清火散结、化痰散结、活血化瘀法,同时调补脏腑,平衡调治,使脏腑功能和谐,阴阳平衡,从而使壅滞之病邪形消缓散[20]。

3.1 疏肝理气谓之消 甲状腺结节患者常有情志不畅病史,情志内伤致使肝失疏泄、气机郁滞,故治以疏肝理气,可用逍遥散加减治疗,柴胡、郁金具有疏肝理气的作用[21]。四海舒郁丸的药物配伍遵循理气化痰、消瘿散结的法则,木香、青皮在疏肝理气之余,能缩小甲状腺结节体积,降低其恶变的可能[22]。川楝子、香附、枳壳也是常用的疏肝理气药。

3.2 清火散结谓之消 “六气皆从火化”,甲状腺结节患者情志不畅,肝气郁结,气滞不行,痰气交阻,郁而化火,形成火郁,治宜清火散结,可用连翘清热解毒、散结消肿,黄芩泻火解毒,龙胆、决明子清肝泻火。栀子清肝汤是治疗甲状腺结节的经典名方,方中夏枯草、连翘、栀子、黄连具有清热泻火、解毒散结的功效。魏华多用龙胆泻肝汤清热泻火,强调须中病即止,防治寒凉之物损伤脾胃[19]。

3.3 活血化瘀谓之消 若为血郁,治宜活血化瘀,“痰夹瘀血,遂成窠囊”,血郁者多正邪交争已久,病邪入络,气、痰、瘀胶结于颈前,瘿肿多质硬,经久不消。气旺则血行,在治疗时配合使用活血化瘀药物,如牛膝、王不留行、土鳖虫、桃仁、红花、莪术、赤芍、皂角刺等[23-24]。张兰教授认为临证治疗血瘀者可使用桃仁、当归、赤芍、川芎等药活血化瘀,若瘀血较重者,可用三棱、莪术化瘀消癥,若触诊发现结节质地坚硬,可适当加入动物类药物[25]。

3.4 化痰散结谓之消 朱丹溪云:“凡人身上中下有块者,多是痰。”痰既是病理产物,又是病理因素,以痰湿为患者,治疗以化痰散结药物为主,海藻、昆布、海带能化痰软坚,消瘿散结。现代研究表明,海藻和昆布中含有钾和碘,对缓解甲状腺肿大有很好的效果。山慈菇、牡蛎、茯苓、制天南星、瓜蒌具有化痰散结的功效,山慈菇还具有抗肿瘤和抗菌作用[26]。《丹溪心法》提到“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”,因此可用二陈汤加减以顺气导痰[27]。刘照峰教授临证时以行气散结、降逆化痰为原则使用半夏厚朴汤加减治疗良性甲状腺结节,善配用“三苏”以行气散结,紫苏叶既能消胸腹胀满,又散咽部瘀结,与紫苏子、紫苏梗合用,增强消瘿散结之力,又可助厚朴开郁散结[28]。

3.5 注重调补肝脾肾,消补兼施 甲状腺结节因实致虚,肝脾逐渐虚损,功能失调,久可伤及肾,从而致肝、脾、肾俱虚,气血亏虚,阴阳失于平衡,导致病邪凝滞更甚。根据该病的临床表现辨证施治,气血两虚治以益气养血,气阴两虚治以益气养阴,阴虚火旺者治以滋阴降火,脾肾阳虚治以益气温阳、补肾健脾。寓消于补,以平衡调治、调节脏腑,使脏腑功能恢复,气血运行通畅,阴阳平衡。

4 病案举隅

患者,女,42岁。初诊:2021年8月16日。主诉:甲状腺结节3个月余。患者于3个月前体检发现甲状腺结节,甲状腺超声提示:右侧甲状腺混合回声结节,左、右侧甲状腺大小分别为19 mm×18 mm、27 mm×18 mm,峡部厚3.6 mm,双侧甲状腺回声稍增粗,右侧甲状腺下极探及10 mm×8 mm 大小的低回声结节,内部回声不均匀,形态规则,边界清晰。彩色多普勒超声提示:低回声结节内探及条索状血流信息。甲状腺功能检查:未见明显异常。刻下症:患者咽部不适,口苦,胸闷,烦热,性情急躁易怒,易患口疮,纳食可,寐差,小便色黄,大便干结难解,3～4 d一行。舌质红,苔薄黄,脉弦数。体检:右侧叶可触及甲状腺结节,结节光滑,质稍韧,无粘连,压痛(-)。既往史:有乳腺结节病史3年余。西医诊断:甲状腺结节。中医诊断:瘿瘤。辨证:肝气郁滞,气郁化火。治则:疏肝解郁,清火散结。处方:柴胡15 g,香附10 g,广陈皮12 g,青皮9 g,夏枯草10 g,青木香12 g,炒枳壳10 g,莲子心6 g,黄芩片10 g,炒山栀10 g,牡丹皮15 g,全当归15 g,杭白芍15 g。14剂,每日1剂,水煎服。嘱患者调畅情志。

2021年8月31日二诊:患者诉口苦、烦热等症状较前缓解,大便干结,2～3 d一行,纳食可,舌淡红,苔薄黄,脉弦。上方去莲子心,加柏子仁10 g,沉香6 g,14剂。煎服法同前。

2021年9月14日三诊:患者诉药后大便干结有所改善,无胸闷、烦热。二诊方加玄参10 g,炙甘草8 g,14剂。煎服法同前。此后按上方加减继续服用7个月余,后复查甲状腺彩超提示结节基本消失。

按语:患者为中年女性,平素性情急躁易怒,3个月前体检发现甲状腺结节,该患者为火郁致病,辨证为肝气郁滞、气郁化火。肝气郁滞,故见胸闷、乳房胀痛不舒等症;肝郁化火,故见口苦、烦热、小便色黄、便秘、急躁易怒,其舌苔脉象皆为肝郁化火之象,故采用疏肝解郁、清火散结法消其结节。方中柴胡疏肝解郁;枳壳、香附、木香行气止痛;炒山栀、牡丹皮、夏枯草清肝郁之火;当归、白芍养血柔肝,疗火盛伤阴。二诊时,患者口苦、烦热缓解,故去莲子心,加柏子仁养心安神、润肠通便,使机体的精神活动趋于动态平衡,缓解患者便秘症状。患者大便干结难解,数日一行,主要是气机郁滞不能畅达,火郁伤及津液所致。三诊时,患者便秘有所缓解,在前方的基础上加用玄参以滋阴增液、软坚散结。在整个治疗过程中,采用疏肝解郁、清火散结以消壅结之患,同时使用全当归、白芍以补养肝血、柔肝活血,使肝血有所藏,从而肝疏泄功能调达,气血畅达,以解郁结之困。

5 小结

“六郁学说”是中医辨证理论体系中较完善的学说之一。从六郁探讨甲状腺结节的病因病机有利于为中医药防治甲状腺结节拓展思路。六郁致甲状腺结节常以气郁为先。肝郁气滞,失于疏泄,随之产生气、火、痰、瘀等病理因素,六郁相因相兼,交错贯穿,郁滞于颈前。消法含义丰富,在治疗中审证求因,究其本源,灵活使用疏肝理气、清火散结、活血化瘀、化痰散结等法,同时不忘调补肝、脾、肾三脏,使机体脏腑功能恢复、阴阳归于平衡,气血津液运行顺畅,从而体现中医治疗甲状腺结节的优势。