超声诊断子宫肌壁间妊娠一例

张驰，闫颖，梁学梅，李婧雨

子宫肌壁间妊娠（intramural ectopic pregnancy，IMP）是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及输卵管管腔不相通，是十分罕见的异位妊娠[1]。早期识别和诊断IMP 尤其重要，经阴道超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是较常用的辅助诊断工具。临床上因对本病认识不足，时常漏诊、误诊。IMP 的早期诊断及治疗方式的选择对于保护患者的生育能力非常重要。现报告1 例经阴道彩色超声诊断IMP，总结超声诊断IMP 的影像学特征、诊疗经过及宫腹腔镜联合手术经验，以提高IMP 的诊疗水平。

1 病例报告

患者 女，32 岁，孕1 产0。因停经39 d，阴道出血10 d，伴下腹隐痛7 d，于2022 年9 月22 日收治入院。患者既往月经规律，近半年月经：经期7 d，月经周期37～40 d，末次月经2022 年8 月14 日。因天津中医药大学第一附属医院（我院）妇科彩色超声提示子宫内膜息肉？，2022 年5 月30 日行宫腔镜检查+诊断性刮宫术，宫腔镜下见宫颈管椭圆形，深3 cm，宫腔形态正常，深约9 cm，双侧输卵管开口可见，子宫内膜稍厚，前壁可见多发息肉样增生，未见异常血管走行。搔刮颈管，行宫颈印片1 张，行诊断性刮宫，刮出内膜组织约10 g，标本分别送病理，术后病理示：增殖晚期-早分泌期子宫内膜，伴息肉样改变。免疫组织化学检查示：雌、孕激素受体均阳性，P53 阴性，Ki-67（10%+）。术后予地屈孕酮片10 mg，2 次/d，月经第15 天开始口服14 d，连续3 个周期。2022 年9月19 日因停经36 d，阴道出血7 d，下腹隐痛4 d 就诊于我院妇科门诊。查人绒毛膜促性腺激素β 亚单位（human chorionic gonadotropin-β，β-hCG）10 910.54 U/L，雌二醇469.63 pg/mL（1 pg/mL=3.66 pmol/L），孕酮11.87 ng/mL（1 ng/mL=3.17 nmol/L）。经腹部彩色超声示：子宫内膜厚度1.2 cm，宫腔内未见明显胎囊回声，子宫附件未见明显异常。建议复查，未予药物治疗。2022 年9 月22 日患者仍有阴道出血，伴下腹隐痛，于我院门诊查经阴道妇科彩色超声示：子宫前位，大小7.4 cm×6.1 cm×5.7 cm，子宫宫底肌壁偏左近宫角处可见一不规则囊性回声，大小为2.0 cm×0.9 cm×0.6 cm，其内隐约可见卵黄囊，未见胎芽；内膜厚度2.2 cm，居中；肌壁回声均匀，宫颈未见明显异常回声，双侧卵巢可见；直肠子宫陷凹可见液性暗区，深约1.1 cm；彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI）示未见明显异常血流信号（见图1）。提示：子宫宫底肌壁间妊娠？子宫内膜增厚；盆腔积液。β-hCG 为20 675.92 U/L。遂以“异位妊娠-IMP？”收入院。

图1 经阴道彩色超声图

入院后立即于全身麻醉下行宫腹腔镜联合下异位妊娠探查术。术中腹腔镜下见：子宫宫底偏左略向外膨出，范围约1 cm×2 cm，浆膜完整、充血、质软、边界清、表面见血管走行（见图2）。宫腔镜下见：宫腔形态失常，子宫内膜较厚，血管走行丰富，宫底部可见粘连带，双侧输卵管开口可见，宫底部偏左近宫角处可见一孔隙，大小0.5 cm×0.5 cm，自孔隙间可见积血块流出，以镜体光源置于孔隙处，腹腔镜下宫底偏左膨出处可见光源（见图3）。拟行腹腔镜监护下宫腔镜下宫底肌壁间妊娠组织物清除术。台下更换宫腔镜电切镜，再次确认左侧宫底近宫角孔隙，腹腔镜监护下以针状电极分离孔隙周围粘连，见窦道与妊娠病灶相通，暴露妊娠组织物，大小约2 cm×2 cm，以环形电极分次剥离、切除妊娠残留物并取出，观察创面无明显活动性出血，以电切环修整孔隙周围组织。腹腔镜下见子宫底偏左膨出处回缩（见图4）。考虑仍存在持续妊娠风险，于左侧宫角向妊娠种植方向穿刺，肌内注射甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）10 mg，以降低肌壁间残留的滋养细胞的活性。术后病理回报：（近左侧宫角肌壁间）取材为绒毛组织及滋养叶细胞，符合IMP。免疫组织化学检查示：hCG（+），P57（+），Ki-67（10%+）。术后1 d、7 d β-hCG 逐渐下降，腹部伤口愈合良好出院。出院后每周复查β-hCG，术后15 d（1 810.84 U/L）较术后7 d（1 465.32 U/L）有小幅升高，但随后几周逐渐下降，术后52 d 降至35.44 U/L。

图2 腹腔镜下子宫图

图3 腹腔镜下可见外凸部位透光实验阳性

图4 术后腹腔镜下子宫图

2 讨论

IMP 的妊娠病灶被子宫肌层组织包围，胎囊侵入覆盖其周围的肌壁组织，如未能及时诊断和治疗，易导致子宫破裂[2]。研究表明，孕周≥10 周且胎囊位于宫底的患者子宫破裂风险是孕周＜10 周且胎囊位于宫底者的7～8 倍[3]。

2.1 IMP 的病因及高危因素目前IMP 发病机制尚不明确，综合国内外文献报道，多数学者认为IMP的发生与下列因素有关：①子宫内膜缺陷，即人工流产、刮宫[4]、放置或取出宫内节育器、子宫穿孔、宫腔镜下子宫内膜手术[4]和剖宫产手术等宫腔操作导致子宫内膜受损，受精卵从缺陷的内膜处植入子宫肌层；②子宫浆膜层缺陷，如盆腔炎症、子宫手术等使部分浆膜破坏形成缺损，受精卵种植在子宫浆膜缺损处而植入子宫肌层；③体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET），IMP 在IVF-ET 患者中并不罕见[5-6]；④子宫内膜异位症或子宫腺肌病[7]，子宫腺肌病的肌层内异位子宫内膜在雌、孕激素的作用下蜕膜化，囊胚着床在蜕膜化的子宫肌层中；⑤滋养细胞活性增强而蜕膜防御功能减退。本例患者于就诊前4 个月曾行宫腔镜检查+诊断性刮宫术，本次宫腹腔镜联合术中宫腔镜下见宫腔形态失常，宫底部可见粘连带，患者本次为自然妊娠，既往宫腔手术操作可能导致子宫内膜损伤或宫腔粘连，或许是导致胚胎植入子宫肌层的病因。

2.2 IMP 的临床表现IMP 主要临床表现为停经、腹痛和不规则阴道出血，与其他部位异位妊娠（宫角妊娠、输卵管间质部妊娠、瘢痕妊娠）、妊娠滋养细胞疾病、先兆流产相似，缺乏特异性临床表现。部分患者无不适症状，单纯因停经而就诊。本例患者就诊时有阴道不规则出血及下腹痛的临床症状，符合IMP临床表现，但仍需影像学检查进一步明确诊断。

2.3 IMP 的诊断IMP 早期诊断困难，在超声及MRI 检查不完善时，通常是在患者发生急腹症、失血性休克而行急诊手术时发现子宫破裂，多在手术中结合术后病理结果明确诊断。血β-hCG 结合高分辨率的超声或MRI 可以实现IMP 的早期诊断，但仍有一部分通过术中探查结合术后病理才能明确诊断。高分辨率经阴道超声有助于IMP 的早期诊断[8]，经阴道三维超声可清楚地显示出宫底肌层内不均回声包块与宫腔间形成一个细长的低回声窦道[5]。当超声检查不清晰时，可进一步行MRI 以明确病灶位置[9]。IMP 易与子宫肌瘤退行性变、妊娠滋养细胞疾病、其他部位异位妊娠等混淆。当超声观察到子宫肌壁间类似肌瘤囊性变或子宫腺肌病囊性异位病灶的暗区样回声，在没有血β-hCG 结果或其水平升高不显著（IMP 早期或肌壁间妊娠物发育不良）的前提下，首先考虑子宫肌瘤或子宫腺肌瘤，容易误诊[10]。若血β-hCG 升高显著，超声下子宫内膜与肌壁间病灶界限不清，则需要注意与其他疾病相鉴别。本例患者经阴道超声显示子宫肌壁间孕囊型回声，胎囊形状不规则，胎囊内可见卵黄囊，未见胎芽组织，胎囊周边肌层内可见少许血流信号，结合较高的β-hCG 水平，可以明确诊断IMP。笔者认为超声检查应重点关注胎囊的位置、胎囊与宫腔及子宫浆膜层的距离和关系、是否形成窦道，以便更好地指导临床治疗。如仍不能明确诊断，可进一步行宫腹腔镜联合探查以明确诊断并治疗。

2.4 IMP 的治疗IMP 的临床治疗无明确的标准治疗方法，应根据患者胎囊着床位置、大小、子宫肌层破坏程度、患者生命体征是否平稳、临床症状的严重程度、血β-hCG 水平及患者是否有保留生育功能的意愿而选择个体化治疗方案。早发现、早诊断、早治疗对于避免严重并发症以及保护患者生育功能尤为重要。治疗方式包括期待治疗、手术治疗（腹腔镜、宫腔镜[11]、开腹手术）、药物治疗（全身或局部MTX给药）及介入治疗（子宫动脉栓塞术）等。药物治疗创伤性较小，但需要长期随访。有文献认为保守治疗是完全性IMP 的首选，并且更倾向于局部给药，局部给药的药物剂量明显低于全身给药，可降低不良反应发生风险，但异位妊娠病灶消失和β-hCG 下降至正常的时间较长，平均时间为71 d[12]。Esther 等[13]报道1例阴道大量出血的IMP 患者行刮宫术后放置Bakri球囊，术后肌内注射2 次MTX，β-hCG 于10 周恢复正常。对于药物治疗无效、异位妊娠病灶持续存在、临床症状患者无法耐受、胎囊较大、患者血流动力学不稳定或无法长期随访而有较高出血风险的患者，则需考虑手术治疗。Peng 等[7]报道1 例应用高强度聚焦超声消融联合全身MTX 给药治疗IMP，治疗后4 周β-hCG 降至正常，4 个月后MRI 检查未发现异常。腹腔镜手术是早期IMP 的安全有效的治疗方法，能够保护患者的生育能力[14-15]。宫腔镜手术适用于窦道将妊娠囊与宫腔连接的患者[16]。宫腹腔镜联合术中必要时可使用垂体素，可以减少术中子宫出血，增强子宫收缩，更好地指示肌壁间胎囊的位置[17]。

本例患者术前行经阴道超声检查时宫腔内未见胎囊回声，肌壁间胎囊内可见卵黄囊，结合患者血β-hCG 升高，主要考虑IMP。但临床中超声下肌壁间回声变化较大，仅凭经阴道二维超声检查很难得出结论，如果诊断不明确还需要进一步行经阴道三维超声和MRI 检查。IMP 手术治疗选择宫腔镜还是腹腔镜，取决于子宫肌层受累范围、孕周、胎囊大小和位置、患者血流动力学稳定性、生育需求及术者所擅长的手术方式。术中尽可能减小对子宫内膜及肌壁的损伤，保护患者的生育功能。无论采用哪种手术方式，术后都存在少量绒毛植入子宫肌层的可能，为避免持续性异位妊娠的发生，术后可以在局部肌内注射MTX。为了保护本例患者的生育功能，尽量减少子宫肌层损伤，故宫腔镜手术范围较小，子宫肌层可能还有妊娠组织残留，因而注射MTX 后β-hCG 水平下降缓慢。

IMP 早期误诊会导致后期治疗复杂化，建议超声医师进一步了解患者的血β-hCG 水平，要注意明确IMP 病灶的大小、位置及与肌壁间的关系，增强对于异位妊娠的判断，减少漏诊的发生。临床医生与超声医生间及时、良好的沟通对IMP 的诊断准确性和选择最佳治疗方法也十分重要。经阴道超声可以作为诊断IMP 的首选方法，宫腹腔镜联合探查既可以快速明确诊断又可以同时行微创手术，对于有生育需求的患者尽量保护生育功能。