完全性葡萄胎与胎儿共存一例并文献复习

李剑，王冠

完全性葡萄胎与胎儿共存（complete hydatidiform mole and co-existing fetus，CHMCF）是产科的罕见疾病，发病率仅为1/100 000～1/22 000[1]。因伴有严重并发症，如阴道出血、子痫前期、甲状腺功能亢进、胎死宫内和妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）等，仅有3%～37%的CHMCF 患者可获得正常存活新生儿。CHMCF 患者的临床处理一直存在争议，目前尚无标准化的管理规范。现报告天津市中心妇产科医院（我院）2020 年4 月收治的1 例最终成功分娩的CHMCF 患者的诊治情况，旨在提高临床对该病的认识，提高诊疗水平。

1 病例报告

患者 女，26 岁。主因妊娠31 周，少量阴道出血1 d，于2020 年4 月15 日就诊于我院急诊科。患者既往体健，平素月经规律。孕2 产0，2018 年因计划外妊娠行人工流产1 次，无双胎妊娠家族史。本次系计划妊娠且自然受孕。末次月经为2019 年9 月11 日，停经46 d 时在当地一级医院超声提示宫内早孕，大小符合孕周。妊娠12+2周于当地一级医院超声提示早孕，宫内单胎，胎儿颈后透明层厚度1.5 mm。妊娠17+3周外周血胎儿游离DNA 检测21-三体、18-三体、13-三体示低风险。妊娠24+3周于当地一级医院超声提示中期妊娠（超声孕周相当于24+3周），部分胎盘呈网格样改变——不除外部分性葡萄胎。患者未就诊于当地二级医院，未行产前诊断，继续妊娠。此次因阴道出血就诊于我院。

查体：宫高30 cm，腹围92 cm，胎位左枕前（LOA），先露头，胎心145 次/min，阴道少量褐色血，无活动性出血。超声提示宫内妊娠，单胎，头位（超声孕周相当于31+6周），前壁胎盘，部分胎盘组织呈网格样改变，大小134 mm×52 mm，分隔内可见血流信号，考虑妊娠合并葡萄胎，见图1。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查提示单胎，头位，左前壁（近宫底）可见多发蜂房样稍短T1 长T2 信号囊泡影，范围6.2 cm×7.0 cm×10.2 cm，与临近胎盘可见分界，符合妊娠合并完全性葡萄胎，见图2。血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）为87 704.00 mIU/mL，促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）1.764 μIU/mL，游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）0.81 ng/dL，尿素3.54 mmol/L，肌酐50.2 μmol/L。根据影像学和实验室检查结果诊断为CHCMF。向患者及家属交待继续妊娠的风险，并建议行染色体核型分析。患者拒绝侵入性产前诊断检查，并希望继续妊娠。因此，患者在产前诊断中心接受密切监测。

图1 妊娠31 周盆腔超声图

图2 妊娠31 周盆腔MRI 图

妊娠33 周患者再次阴道出血，出血量与月经量相当，给予1 个疗程倍他米松治疗，患者出血自行停止。hCG 为75 129.00 mIU/mL，TSH 为2.545 μIU/mL，FT4为0.80 ng/dL。肾功能及尿常规检查结果正常。无子痫前期症状，继续定期产检。

患者妊娠37 周前没有发生严重并发症，考虑到CHMCF的高风险，建议患者在妊娠37 周分娩。2020 年5 月26 日hCG 为66 133.00 mIU/mL，TSH 为1.605 μIU/mL，FT4为0.85 ng/dL，尿素3.69 mmol/L，肌酐52.2 μmol/L。超声提示宫内妊娠，合并葡萄胎，胎盘位于前壁。胸部X 线检测结果正常。患者于2020 年5 月27 日妊娠37 周在腰硬联合麻醉下行剖宫产术分娩一男活婴，体质量3 090 g，1 min 和5 min Apgar 评分均为10 分，新生儿染色体核型为46XY。胎盘病理示胎盘体积25 cm×19 cm×3 cm，其一端相连10 cm×5 cm 大小的胎盘样组织，由多量大小不等的水泡样物组成，水泡直径0.2～1.0 cm。术后病理结果显示：绒毛弥漫性增大、水肿，滋养细胞显著增生，见图3。免疫组织化学染色示细胞滋养叶细胞P57 阴性（-），Ki-67（90%+），见图4，免疫组织化学结果支持完全性水泡状胎块。考虑该患者出院诊断为：①CHMCF；②孕2 产1，孕37 周已产。分娩后，患者每2 周测一次hCG，直到产后3个月，此后每1～2 个月监测一次hCG，直到hCG 降至正常水平。该患者于分娩后150 d hCG 恢复正常。在产后1 个月进行胸部X 线检查未见异常。

图3 完全性葡萄胎组织的病理图（HE 染色×100）

2 讨论

2.1 葡萄胎与胎儿共存（hydatidiform mole and co-existing fetus，HMCF）的分类和病因HMCF是产科罕见疾病，根据1987 年葡萄胎的分类将其分为CHMCF 和部分性葡萄胎与胎儿共存（partial hydatidiform mole with co-existing fetus，PHMCF）。细胞遗传学分析将葡萄胎与胎儿共存分为三种类型：①双胎妊娠，其一为二倍体胎儿具有正常胎盘（46条染色体，23 条来自母亲，23 条来自父亲），另一为完全性葡萄胎（46 条染色体来自父亲），即CHMCF；②双胎妊娠，其一为二倍体胎儿具有正常胎盘（46条染色体，23 条来自母亲，23 条来自父亲），另一为部分性葡萄胎（69 条染色体，23 条来自母亲，46 条来自父亲），即PHMCF；③一个三倍体胎儿具有一个部分性葡萄胎胎盘（69 条染色体，23 条来自母亲，46条来自父亲）[2]。虽然CHMCF 和PHMCF 比较罕见，但这两种类型均可获得存活新生儿，而第三种类型易发生流产或胎死宫内。该患者妊娠期外周血胎儿游离DNA 检测提示21-三体、18-三体、13-三体低风险。虽妊娠期未行有创性胎儿染色体核型分析，但分娩后新生儿染色体为46XY，同时胎盘病理证实为CHMCF。因此考虑患者为双胎妊娠CHMCF 的罕见病例。

2.2 HMCF 的诊断妊娠期HMCF 的诊断方法包括超声、MRI 和染色体核型分析，其中首选超声。妊娠早期HMCF 超声检查主要表现为囊样回声，妊娠中期表现为“落雪样”。但妊娠早期诊断较困难，诊断孕周通常在12～14 周，检出率为68%，准确率仅为43%～68%[3]。近年来，MRI 和细胞遗传学的广泛应用大大提高了HMCF 诊断的准确度。因成像视野广、组织对比度强，MRI 诊断HMCF 有一定优势，其能显示葡萄胎、胎儿和正常胎盘的关系，有助于鉴别诊断CHMCF 和PHMCF，判断肌层侵袭情况。MRI 的最佳诊断时机是妊娠14～18 周。但目前并无MRI 诊断HMCF 准确率的报道[4]。绒毛活检、羊水穿刺和脐带血穿刺均可准确获得共存胎儿的染色体核型分析，排除三倍体和其他遗传性疾病后可明确诊断。有文献报道单核苷酸多态性序列测定可以检测HMCF 胎儿的染色体核型[5]。本例患者妊娠24+3周超声考虑HMCF，妊娠31 周MRI 考虑诊断为CHMCF。患者拒绝行有创性胎儿染色体核型分析，但外周血胎儿游离DNA 检测三倍体低风险。因此，结合超声、MRI 和产前诊断技术考虑该患者诊断为CHMCF。遗憾的是，本例患者影像学诊断较晚，错过了超声和MRI诊断的最佳时期。

2.3 CHMCF 的妊娠期管理CHMCF 可能发生严重的并发症，这给妊娠期管理带来了一定的困难和挑战。CHMCF 是否可以持续妊娠获得存活新生儿一直存在争议。先前日本的研究显示CHMCF 患者继发GTN 的发生率明显高于完全性葡萄胎患者[6]，且妊娠期会出现严重的并发症，建议终止妊娠。近年不断有CHMCF 患者获得存活新生儿的报道，持续妊娠并不增加GTN 风险[7]，因此继续妊娠成为一种可以接受的选择。英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）2020 版指南指出，确诊或疑似HMCF 的双胎妊娠患者应转诊至胎儿医学中心和妊娠滋养细胞疾病中心。如果一个胎儿正常，另一胎儿为葡萄胎，应告知患者围产期可能增加的发病风险和GTN 结局。不能确定HMCF的类型时，需进行侵入性产前诊断[8]。研究表明80.3%的CHMCF 患者会出现围产期并发症，包括阴道出血（67%）、子痫前期（14.3%）、甲状腺功能亢进（25%）、胎死宫内（29%）和GTN（34%）等[9]。因此CHMCF 获得存活新生儿的概率为30%～50%[10-11]。本例患者诊断为CHMCF 后转至产前诊断中心，密切监测母儿情况，便于及早发现并发症。最终患者未出现严重并发症，于妊娠37 周终止妊娠。目前尚无研究明确HMCF 患者最适合的分娩方式。美国国家癌症研究所（National Cancer Institute）推荐剖宫产术中同时行刮宫术，有助于术后血hCG 持续下降，术后定期监测血hCG 水平，如血hCG 不下降或升高，或出现肺或其他部位转移时，需要进行化疗。

综上所述，本文报道了CHMCF 患者在密切监测甲状腺功能、hCG 水平和胎儿状况的情况下继续妊娠，并在妊娠37 周剖宫产分娩一男活婴。CHMCF患者坚持继续妊娠时发生阴道出血、子痫前期、甲状腺功能亢进、胎死宫内和GTN 的风险显著增加。临床上需借助超声、MRI 和染色体核型分析等诊断工具早期明确诊断CHMCF 和PHMCF 很重要。对于持续妊娠的CHMCF 患者妊娠期应监测甲状腺功能、hCG 水平和胎儿状况，必要时应进行肺部X 线或CT检查。妊娠34 周后分娩大大增加胎儿存活率。目前尚无证据表明剖宫产和阴道分娩孰优孰劣，因此可以在权衡利弊的情况下选择分娩方式。分娩后应持续监测hCG 水平，并积极治疗GTN。