胎儿肢体-体壁综合征一例并文献复习

胡梦双，梅靖

肢体-体壁综合征（limb body wall complex，LBWC）是一种多发且严重的胎儿畸形[1]。当产检被告知胎儿存在多发畸形时，妊娠妇女多数考虑直接引产，而并未进一步究其原因；很多基层医生也并未认识到该疾病，故LBWC 的实际发病率难以估计。根据大量流行病学资料显示，LBWC 在整个胎儿期发生率为1/31 000～1/14 000；一项大样本研究显示，孕10～14周的LBWC 发生率为1/7 500[2]，且LBWC 发病与胎儿性别无关[3]。本文总结1 例胎儿LBWC 病例，以期提高临床医生对该病的认识，为该病的诊治提供参考。

1 病例报告

患者 女，32 岁。因孕23+4周，于2023 年2 月10 日就诊于武汉市第五医院（我院）要求产检。患者孕2 产0，平素月经规律，曾于2020 年12 月计划外妊娠行早期人工流产1 次（具体不详），无其他特殊病史，无家族遗传史。配偶健康情况良好。末次月经2022 年8 月31 日。妊娠早期未行任何产检，孕18 周于当地医院行唐氏综合征产前筛查，结果显示开放性脊柱裂的危险度超过预定筛查标准，属高危人群；同期行胎儿超声检查提示胎儿脊柱异常，建议进一步检查。患者未行进一步检查及遗传咨询。此次就诊后在我院行胎儿系统超声检查提示：胎儿脊柱腰椎以下走行异常，骶尾部排列不规整，向左侧弯曲并成角，成角处可见一范围约9 mm×6 mm 稍高回声向椎管外膨出，该处骶尾部皮肤未见中断；胎儿右肾可探及，右肾集合系统分离约8 mm，左肾因骶尾部返折遮挡显示不清，膀胱可显示；腹壁肌层及皮肤连续性中断，腹腔内脏器向外膨出，仅见一光带包裹，该光带与羊膜、胎盘关系不清，膨出物内可见肝脏及肠管回声，腹腔内另可见深约9 mm的液性暗区；胎儿胸部、心脏结构未见明显异常，颅内及面部结构未见明显异常；双足均呈内翻姿势，左足显示六趾，双上肢未见异常，见图1～4；胎盘位于后壁，羊水深度50 mm，脐带长约49 mm，胚外体腔似可见。超声诊断：①中期妊娠，单活胎；②胎儿多发畸形：脊柱发育异常，脊膜膨出？腹壁缺损伴膨出；双足内翻，左足多趾畸形；③脐带过短。综上考虑LBWC 可能。

图2 胎儿脊柱三维超声图

图3 胎儿腹部二维超声图

图4 胎儿左足二维超声图

患者于2023 年2 月12 日入院引产，2023 年2 月14 日引产娩出一死女胎，引产后标本示脊柱侧弯，腹部见类圆形薄壁膨出物，其内见肝、脾、胃泡、肠管，双足内翻畸形，左足多趾畸形，见图5。依据产前超声检查及引产后结果，临床诊断为胎儿LBWC。

图5 引产后标本图

因患者妊娠期未行胎儿染色体检查，告知孕妇及家属胎儿多发畸形不排除染色体异常可能，建议进一步检查，征得孕妇及其家属同意后，于引产后即刻取胎儿足底皮肤组织，行胎儿染色体检查，结果提示：16 号染色体短臂p11.2 重复（良性改变），1 号染色体长臂q44 缺失（临床意义不明），3 号染色体短臂p26.3 重复（临床意义不明），16 号染色体短臂p12.2 缺失（临床意义不明）。

2 讨论

国内外对LBWC 的相关报道较少，因LBWC 存活率极低，其产前诊断主要依靠超声检查，通常在孕11～14 周即可进行早期诊断，故单胎妊娠的LBWC一旦明确诊断后，建议尽早终止妊娠[4]。本病例因孕妇本身未进行规律的妊娠早期超声筛查，且孕18 周检查提示胎儿可能存在畸形时亦未足够重视，以至于到妊娠中期行系统超声检查时才发现胎儿多发畸形。该病例明确诊断时间较晚，对孕妇身体和心理均造成了较大的伤害，这说明妊娠早期筛查和规律产检必不可少，且妊娠前和妊娠中期宣教工作需进一步加强，一旦发现胎儿可能存在某种畸形时，建议尽早遗传咨询并进一步检查，以早期明确诊断，及时干预，改善母儿预后。

目前，LBWC 的病因及发病机制尚存在争议，常见的有以下几种学说。①羊膜早期破裂学说：LBWC是一种特殊形式的羊膜带综合征（amniotic band syndrome），在胚外体腔消失之前，由于某些因素，胚胎尾端羊膜发生破裂，胚胎下半身从破口伸入胚外体腔，部分躯体被固定，导致一系列发育缺陷[5]。本病例超声提示胚外体腔似可见，胎儿腹部膨出物与胎盘羊膜关系不清，似乎与该学说较符合。②血管破裂学说：妊娠4～6 周，由于某些原因胚胎发生出血、坏死，导致早期胚胎血管断裂、发育不全[6]。③胚胎包卷异常学说：正常妊娠第5 周，胚胎三胚层胚盘通过皱褶（头部皱褶、尾部皱褶、双侧皱褶）包卷发育成柱状胎儿，胚胎包卷异常指胚胎三个轴向上的皱褶包卷均失败，胚外体腔消失障碍和羊膜腔形成障碍[6]。这些理论都不能完全解释LBWC 的各种表型，表明LBWC 的病因可能是多因素的。还有一些动物实验，敲除小鼠的某些基因（如转录因子AP-2）可以使小鼠出现LBWC的某些表现[7]，然而人类LBWC 是否也与某些基因功能的改变有关，还有待证实。

据报道，LBWC 胎儿的染色体大多正常，但也有少数染色体异常者。有学者报道了1 例LBWC 胎儿，在所有胎盘细胞中均发现16 号染色体三倍体，追踪其父母染色体发现，其母亲16 号染色体为二倍体[6]。本病例胎儿染色体检查结果提示有3 处染色体异常为临床意义不明，告知孕妇及其家属“临床意义不明”指在现有文献记载中无法明确该变异是否属于正常，建议进一步追踪排查夫妻双方染色体情况，但孕妇及家属拒绝行夫妻双方染色体核型分析，故尚不清楚该病例中染色体异常的来源。笔者查阅大量文献发现，国内外对LBWC 的遗传学研究并不多，仅见于个案报道，故本例染色体结果提示临床意义不明，并不能完全排除LBWC 与染色体异常无关。有文献报道1 例胎儿被诊断为羊膜带综合征的母亲再次妊娠时，其胎儿又被诊断为LBWC；另1 例患者先后两次妊娠产检时均发现胎儿患有LBWC，2 例均由引产后证实[8]，表明LBWC 可能与遗传有关，但还需进一步的研究发现。