术中应用不同假体对全膝关节置换术后引流的影响

张明 周殿阁 李志昌

全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）成为治疗终末期膝关节骨性关节炎的有效方式之一。由于手术创面大，术中无法彻底有效止血，导致术后关节腔积血，可引起关节周围肿胀、疼痛、伤口愈合不良、功能障碍，增加关节假体周围感染（periprosthetic joint infection, PJⅠ）的几率[1]。行TKA的患者多为高龄，如果术后早期急性失血多，可能引起贫血、失血性休克，甚至可能危及生命。目前，临床上对于放置引流管与否及引流管拔除时间尚存在争议。全膝关节置换的假体常采用后方稳定型（posterior cruciate stabilization, PS）假体与后交叉韧带保留型（posterior cruciate retention, CR）假体，本研究对比PS、CR假体术后不同时间段的引流量及血红蛋白（hemoglobin, HB）含量，记录术后引流情况，在一定程度上可为确定术后拔除引流管时间、是否输血提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：参照美国风湿病学会（American Rheumatism Association, ARA）制定的诊断标准[2]，选择Ⅲ或Ⅳ期骨性关节炎需要行全膝关节置换术患者。排除标准：①膝关节外伤或手术史；②类风湿性关节炎；③神经肌肉病变；④代谢性骨疾病；⑤血液系统疾病，有凝血功能障碍者。

1.2 一般资料

回顾性分析2018年6月至2018年10月在北京大学人民医院因终末期骨关节炎行TKA的102例患者资料。其中，CR组62例，男17例，女45例；年龄59 ～ 82岁，平均（68.1±8.2）岁；BMⅠ（24.9±4.5）kg/m2；术前平均屈曲度数（95.3±11.7）°；合并内科疾病情况：高血压30例、糖尿病22例、冠心病8例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例；口服抗凝药13例（阿司匹林12例，其中11例术前停用1周，1例未停用；阿司匹林和氯吡格雷1例，停药后改为低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝1周）。PS组40例，男10例，女30例；年龄61 ～ 80岁，平均年龄（68.4±7.9）岁；BMⅠ（24.6±4.7）kg/m2；术前平均屈曲度数（95.7±11.5）°；合并内科疾病情况：高血压17例、糖尿病8例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病2例；口服阿司匹林抗凝药8例（术前均停用1周）。两组患者在性别、年龄、BMⅠ、屈曲度数、合并内科疾病、口服抗凝药等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过北京大学人民医院伦理委员会同意，自愿原则，且取得患者知情同意。

1.3 手术方法

所有手术均由一组医生完成。麻醉成功后，术中全程使用止血带。皮肤为前正中切口，关节囊选择髌旁内侧入路。松解内侧关节囊、咬除平台内侧及股骨远端内侧骨赘，髓内定位截股骨远端，股骨四合一截骨板行前髁、后髁、前斜面、后斜面截骨，髓外定位截胫骨平台，CR假体需要松解后交叉韧带，PS假体需要使用股骨试模行髁间成形，去除股骨髁间骨质，测试屈伸间隙、内外侧间隙是否平衡，最终行软组织松解平衡，髌骨根据软骨损伤程度决定是否置换，CR假体由邦美公司提供，PS假体由强生公司提供，安装完假体，关节腔内常规放置负压引流管，术后夹毕1 h，缝完关节囊关节腔内注射氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）1 g，包扎完毕后屈曲位松止血带，术后患肢屈曲1 h，冰敷24 h。术后根据2、24 h静脉血的血红蛋白含量决定是否输血。术后24 h后应用阿司匹林（100 mg，1次/d，口服）预防静脉血栓。本研究所纳入患者引流管拔除时间均为术后48 h，即完成引流液取样时拔除引流管。

1.4 评价指标

记录术后2、4、24、48 h的引流量，用5 mL注射器抽取引流袋中的引流液并送检行血常规检查，记录其中的血红蛋白含量，术前及术后2、24、48 h静脉血中血红蛋白含量，术前以及术后的临床评分、功能评分，隐性失血量，术中补液量、手术时间、髌骨置换例数、术后输血情况、早期感染并发症例数。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，同组患者不同时间段的比较采用ANOVA重复检验；计数资料间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

住院期间102例患者均无明显并发症，随访3个月所有患者均未出现感染并发症。CR组髌骨置换30例，PS组髌骨置换18例。患者术后血红蛋白含量低于85 g/L时，行输血治疗：CR组2例输了2 U红细胞（1例为术中滑膜增生严重，行全滑膜切除术，创面较大，截至术后48 h拔除引流管时，引流596 mL，静脉血血红蛋白78 g/L；1例未停用阿司匹林，术中采用全身麻醉，截至术后48 h拔除引流管时引流量为580 mL，静脉血血红蛋白79 g/L）。PS组2例输了1 U红细胞、9例输了2 U红细胞。术前合并内科疾病情况、术前血红蛋白、术中补液量两组均无差异，术后PS组输血几率明显高于CR组。

2.1 两组患者的一般情况比较

两组换的术中补液量、手术时间、KSS临床评分和功能评分、隐性失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者的一般情况比较（±s）

表2 两组患者的一般情况比较（±s）

组别CR组PS组t值P值术中补液量（mL）748.6±180.3 755.2±190.8 0.176 0.860手术时间（min）67.5±16.6 65.5±17.2-0.586 0.559 KSS临床评分（分）术前48±12 50±11 0.849 0.398术后83±18 81±16-0.572 0.569 KSS功能评分（分）术前50±18 51±16 0.286 0.776术后81±17 80±19-0.277 0.782隐形失血量（mL）320.4±47.8 332.1±52.5 1.161 0.248

2.2 两组患者术后引流量的比较

两组术后2 h、4 h引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h CR组的引流量比PS组少，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后48 h总引流量CR组为（292.9±128.3）mL，PS组为（355.2±136.8）mL，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。组内不同时间点引流量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表3。

表3 两组患者术后不同时间点的引流量比较（±s）

表3 两组患者术后不同时间点的引流量比较（±s）

组别CR组PS组术后2 h 20.3±16.4 18.6±14.2术后4 h 40.5±28.7 45.5±20.6术后24 h 171.3±85.3 235.0±66.5术后48 h 292.9±128.3 355.2±136.8 F值160.74 175.13 P值＜0.01＜0.01 t值P值0.146 0.884-0.409 0.684-3.609＜0.05-2.676＜0.05

2.3 两组患者术后引流液中血红蛋白含量比较

术后24 h CR组引流液中血红蛋白含量比PS组少，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但术后2、4、48 h引流液中血红蛋白含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组内不同时间点引流液中HB比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表4。

表4 两组患者术后不同时间点引流液中HB比较（±s）

组别CR组PS组2 h 80.9±30.8 79.1±27.3 4 h 79.6±29.3 79.2±29.1 24 h 68.6±29.5 75.3±28.8 48 h 55.7±29.3 56.6±29.2 F值9.62 5.97 P值＜0.01＜0.01 t值P值0.146 0.885 0.067 0.946-2.130＜0.05-0.152 0.880

2.4 两组患者静脉血中血红蛋白含量比较

术前、术后2 h PS组的静脉血中血红蛋白含量与CR组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24、48 h PS组静脉血中血红蛋白含量较CR组少，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。组内不同时间点静脉血中HB比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表5。

表5 两组患者不同时间点静脉血中HB比较（g/L，±s）

组别CR组PS组t值P值术前118.6±20.2 117.4±18.9 0.300 0.765术后2 h 117.9±17.1 116.2±15.5 0.508 0.612术后24 h 112.0±13.3 103.0±16.3 3.051＜0.05术后48 h 110.8±14.8 100.8±12.2 3.562＜0.05 F值9.62 12.92 P值＜0.01＜0.01

典型病例1：患者，女，71岁，右膝重度骨性关节炎（内翻、屈曲挛缩畸形），采用CR假体行全膝关节置换（见图1）。

图1 A. 术前正位X线片示内侧间隙消失，关节周围大量骨赘形成；B. 术前侧位X线片示髌股关节及后关节囊大量骨赘形成，平台后侧骨缺损；C. 术中见股骨内侧髁及胫骨平台内侧软骨磨损严重，平台内后侧骨缺损；D. 术后2 d正位X线片示内外侧间隙相等，假体大小合适；E. 术后2 d侧位X线片示假体位置良好

典型病例2：患者，男，71岁，左膝重度骨性关节炎（内翻、屈曲挛缩畸形），采用PS假体行全膝关节置换（见图2）。

图2 A. 术前正位X线片示内侧间隙消失，关节周围大量骨赘形成；B. 术前侧位X线片示髌股关节及后关节囊大量骨赘形成，平台后侧骨缺损；C. 术中见股骨内侧髁及胫骨平台内侧软骨磨损严重，平台内后侧骨缺损；D. 术后2 d正位X线片示内外侧间隙相等，假体大小合适；E. 术后2 d侧位X线片示假体位置良好

3 讨论

膝关节骨性关节炎是中老年人常见的骨科疾病之一，60岁以上的中老年人患病率接近30%，而70岁以上的老年人患病率则大于40%[1]。TKA是治疗终末期膝关节骨性关节炎的有效方法，不仅可以明显缓解患膝的疼痛，而且能较快恢复患膝关节的活动功能，随着全膝关节置换技术的不断成熟，人民生活水平及健康意识的提高，我国每年全膝关节置换例数不断上升，但其在不同的研究中疗效存在差异[2]。PS和CR假体是目前全膝关节置换术最常用的假体，但其在TKA术中的应用尚未达成一致。通常认为，CR假体可以保留后交叉韧带，从而可以保留本体感觉，且在中度屈曲时稳定，有助于患者上下楼；而PS假体需要切除后交叉韧带，从而产生关节本体感觉缺失的现象，在中度屈曲时出现不稳定，患者在上、下楼时费力[3]。CR假体手术视野暴露有限，相对而言手术的难度比较高，对软组织平衡要求也比较高；而PS假体手术视野暴露较清晰，相对而言手术的难度较低，而且运动学表现较均衡，可以避免出现松弛的现象，对于矫正膝关节固定的畸形更加容易。CR假体可以保留后交叉韧带，减少髁间截骨量，避免胫骨出现磨损和骨折的风险；PS假体术后易出现垫片立柱的磨损和破损，导致胫骨发生脱位。此外，TKA术后引流是骨科手术中公认的操作，被认为是一种常规的术后实践，但关于PS假体与CR假体对全膝关节置换术后引流液影响的研究较少。本研究通过研究PS和CR假体全膝关节置换术后的出血规律，旨在探讨两种假体对TKA术后引流液的影响，可以在一定程度上为临床拔除引流管的时间及输血情况提供参考。

全膝关节置换术导致出血主要有两方面：一方面是由于软组织的破坏和截骨导致出血；另一方面是因为应激反应、止血带的使用引发纤溶系统亢进，凝血功能异常导致出血[4]。山发荣等[5]的研究发现，全膝关节置换术后总失血量（隐形失血量+显性失血量）能达到1 400 mL。Mäehringer-Kunz等[6]通过回顾性分析473例TKA患者的术后失血量（240例CR假体和233例PS假体），发现PS组患者围手术期的失血量高于CR组。本研究结果显示，CR组术后24 h HB的下降量少于PS组，术后24 h CR组的引流量比PS组少，表明CR假体能在一定程度上减少患者的术后失血量。由于术者对两种假体操作及原理都非常熟悉，两组手术时间没有明显差异，CR假体术后引流量较少的原因可能是CR假体无需做髁间成形，保留骨量，骨创面小[7]。否则PS操作简便，而CR术中后交叉韧带的存在使得术野暴露受限及调整屈伸间隙、内外侧间隙平衡困难，导致CR手术时间延长，甚至失败这点无法解释。

目前，全膝关节置换术后是否放置引流管尚存在争议，尽管有些学者认为全膝关节置换术后放置引流管较不放引流管并无明显优点[8]。但White等[9]研究认为，全膝关节置换后放置引流可以减少血肿的形成并降低切口的张力。黄志峰等[10]发现，全膝关节置换术后放置引流管24 ～ 48 h可以减少静脉血栓等并发症发生的几率，尤其对于双侧一期置换。本研究纳入病例均放置引流管，引流时间为48 h，结果显示术后3个月未增加感染并发症。阚金庆等[11]观察全膝关节置换术后6 h关节腔动态的出血量，失血主要发生于术后3 h内，术后6 h后引流量显著减少，总引流量（808.8±286.7） mL。本研究表明，术后出血主要出现在术后24 h内，可能主要来自手术创面、髓腔。术后2 d出血量减少，且两组的出血量无明显差异，可能的原因是术后2 d引流主要成分为纤溶系统启动之后的渗出液，与选择假体种类关系不大。

此外，还有一些因素影响围术期的出血量和术后引流量。TKA术中止血带的使用可以引发纤溶系统亢进，进而导致出血。因此，术中是否应用止血带目前尚无定论，但是大多数学者认为应用止血带可以减少术中出血，术中有一定的优势。Yi等[12]通过Meta分析纳入了13篇文献共859例患者，研究表明，使用止血带可以显著减少手术时间和减少术中出血量。本研究所有患者术中均使用止血带。Ⅰshida等[13]通过全膝关节置换术后关节腔内注射2 000 mg/20 mL TXA，结果显示不仅减少了术后出血，而且减少膝关节肿胀。本研究关节腔注射氨甲环酸1 000 mg。Chao等[14]通过Meta分析纳入10篇文献共962例膝关节，发现术后早期屈曲位能够明显减少总出血量、隐形出血、输血，本研究采用术后患肢屈曲1 h。Stucinskas等[15]认为，术后引流管夹闭4 h比常规引流出血量要少，本研究采取的是术后引流管夹闭1 h。Kullenberg等[16]研究结果显示，全膝关节置换术后冰敷可以减少出血，本研究采用术后患肢冰敷24 h。

综合以上分析，与PS组相比，CR组的术后出血减少、输血及输血量也相应减少，节约了血液资源，降低了输血的相关费用，减轻了患者的经济负担，避免了输血的相关并发症，对于患者有一定益处。因此，本研究认为与PS相比CR假体可减少患者的失血量、围手术期的输血几率低、术后引流量少，有助于降低全膝关节置换术后输血相关并发症的发生。临床中需要严格掌握适应证，并结合手术医师的水平选择假体类型。本研究具有一定的局限性，样本量偏少，可能存在偏倚；随访时间短，无法评估远期的功能。