关节镜辅助下尺骨远端大斜形截骨张力带固定治疗尺骨撞击综合征的近期临床疗效观察

周烽 盛伟

尺骨撞击综合征（ulnar impaction syndrome, UⅠS）是过长的尺骨远端反复撞击三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex, TFCC）及尺侧腕骨造成TFCC损伤、月骨与三角骨软骨退变、月三角韧带损伤等病理变化[1]，导致腕尺侧疼痛、活动受限及握力下降。病变早期可佩戴石膏、腕关节支具或护腕等保守治疗缓解症状，而彻底根治则需进行手术治疗，UⅠS的手术方法有很多，包括尺骨短缩截骨术（ulnar shortening osteotomy, USO）、Wafer薄片式切除[2]、桡骨截骨矫形术[3]、尺骨下段切除术等。本研究采用关节镜辅助下尺骨远端大斜形截骨张力带固定治疗28例尺骨撞击综合征，均取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄＞18岁；②诊断为尺骨撞击综合征；③持续尺腕疼痛，保守治疗效果不佳；④X线及CT显示尺骨正变异，MRⅠ显示TFCC损伤，符合尺骨短缩截骨术适应证；⑤同意接受尺骨截骨短缩术治疗。排除标准：①腕骨发生缺血性坏死、塌陷；②出现严重的腕关节炎改变；③前臂或腕部手术史；④依从性差，因各种原因不能耐受手术者。

1.2 一般资料

纳入2016年1月至2022年4月湖北理工学院附属黄石爱康医院骨科28例UⅠS患者，均为单腕病变，均伴有尺骨正变异，患者有腕部慢性损伤史（长期从事建筑操作、机械钻孔、木工泥工等职业）。其中，男10例，女18例；年龄30 ～ 59岁，平均46.4岁；左侧8例，右侧20例；病程3 ～ 24个月，平均9.3个月。

1.3 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻，患者取仰卧位，上置止血带，术区常规消毒、铺巾，患肢置于腕关节镜吊塔上。先做桡腕关节探查，取桡腕关节3/4、4/5入路，用5 mL注射器针头定位，注入5 mL生理盐水充盈关节，两入路分别做长约0.4 cm的皮肤切口，钝性分离皮下组织，插入关节镜套管，拔出内芯，插入镜头，并建立持续灌注系统，清理增生滑膜组织及月骨、三角骨表面剥脱的软骨。撤出腕关节镜系统，再于前臂远端尺侧作一长约3 cm的纵行切口，逐层分离显露尺骨远端，用1.5 cm宽度摆锯沿尺骨茎突下约1 cm处小于30°斜向截断尺骨，截骨长度3 ～ 3.5 cm，滑动远端后穿入1枚克氏针临时固定，透视见尺骨正变异恢复正常，再依次植入1枚克氏针和1枚螺钉，使用钢丝捆扎固定。若术中镜下探查见TFCC深层止点损伤表现，截骨后，再次建立腕关节镜系统，经骨隧道修复TFCC。镜下使用1.2 mm克氏针沿尺骨茎突下约1.5 cm处向尺骨小凹方向钻孔（应避免穿透损伤TFCC），并扩大骨隧道，穿入1根带有2-0 PDS缝线的18号穿刺针，再于掌侧穿入另1根带有2-0 Proline线袢的18号穿刺针。自4/5入路置入探钩，将PDS线穿过Proline线袢后拉出Proline线袢，完成第1针缝合。为增加强度，同理进行背侧第2针缝合。最后放松吊塔，在患腕尺偏位下进行打结固定。

1.4 术后处理

视术中情况而定，若合并TFCC损伤，修复后，采用长臂石膏托腕关节旋后位固定6周，无TFCC损伤者，给予前臂中立位石膏托固定4周，其间指导患者进行手指各关节活动。拆除石膏后开始逐步进行肩、肘、腕关节功能锻炼，术后6 ～ 10个月骨折完全愈合后取出内固定装置。

1.5 评价指标

记录围手术期资料，采用VAS评分、改良Mayo腕关节评分、握力及活动度评价术前与术后末次随访疗效。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，并采用配对t检验，对比患者手术前后各项评价指标，以及术前与末次随访时的改良Mayo腕关节评分。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纳入研究的28例患者均采用了尺骨大斜行截骨张力带固定技术，手术时间为58 ～ 115（81.43±8.73）min，术后切口均一期愈合，术中均未出现重要结构损伤。其中15例出现TFCC深层止点损伤并做了镜下经骨隧道修复。术后随访时间为10 ～ 24个月，平均17.5个月。截骨端平均愈合时间为8.5周。术后随访X线片均显示尺骨正变异恢复正常。

2.1 VAS评分及Mayo评分比较

术后末次随访VAS评分为（1.29±0.22）分，明显优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。Mayo评分为（83.72±9.17）分，较术前改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05），其中优15例，良11例，可2例，优良率为92.9%。具体数据见表1。

表1 术前及末次随访时VAS评分和Mayo评分比较（±s）

表1 术前及末次随访时VAS评分和Mayo评分比较（±s）

时间术前末次随访t值P值VAS评分（分）5.25±0.90 1.29±0.22 22.52＜0.05 Mayo评分（分）56.34±8.53 83.72±9.17 11.51＜0.05

2.2 腕关节握力及活动度比较

末次随访时患腕握力为（24.1±8.9）kg，较术前改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。腕关节屈伸（128.4°±16.2°）、桡/尺偏（36.8°±10.2°）、旋前/后（142.2°±16.4°）均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表2。

表2 术前及末次随访时握力及腕关节活动度比较（±s）

表2 术前及末次随访时握力及腕关节活动度比较（±s）

时间术前末次随访t值P值握力（kg）19.6±8.3 24.1±8.9 2.02＜0.05屈伸（°）110.2±11.6 128.4±16.2 4.81＜0.05桡/尺偏（°）30.6±8.2 36.8±10.2 2.51＜0.05旋前/后（°）124.3±19.7 142.2±16.4 3.66＜0.05

2.3 术后并发症

术后所有患者均未出现伤口感染、骨折不愈合、内固定装置松动或断裂、再骨折等并发症；伤口均在术后14 d拆除缝线；内固定均于术后6 ～ 10个月顺利取出。

典型病例：患者，女，48岁，因“左腕尺侧疼痛、活动受限半年”入院。查体：左腕尺侧压痛，尺腕加压试验阳性，左腕关节屈伸，旋转活动受限，桡/尺偏活动度下降，握力减弱。采用关节镜辅助下尺骨远端大斜形截骨张力带固定技术治疗（见图1）。

图1 A. 术前X线、MRⅠ，提示左侧尺骨正变异合并TFCC损伤；B. 术中进行尺骨远端大斜行截骨后；C. 术中关节镜探查TFCC深层有损伤，予以经骨隧道修复；D. 术后X线，提示内固定在位，尺骨恢复正常；E. 术后半年随访时腕关节功能情况

3 讨论

Acott等[4]认为，UⅠS是导致腕尺侧疼痛的重要原因，是由于TFCC和尺腕关节过度负荷引起的，并伴有特征性退行性改变，多见于静态或动态的尺骨正变异的患者。Palmer等[5]研究发现，尺骨长度增加2.5 mm会使尺骨负荷增加42%。UⅠS患者可能会出现腕部尺侧疼痛、运动范围缩小、握力减弱和日常生活受限等症状。大多数UⅠS患者从非手术治疗开始，如非甾体类抗炎药（NSAⅠDs）、石膏支具、激素注射和手部理疗。当非手术治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。尺骨短缩截骨术（USO）旨在减轻尺骨负荷，是UⅠS患者首选的治疗方法[6]。

USO主要有横形截骨、阶梯状截骨和斜形截骨三种方式。其中，横形截骨虽然操作较为简单，可以缩短手术时间，但容易出现截骨过多或过少，截骨过多会导致尺骨不愈合、延迟愈合的可能[7]，而截骨过少虽然可以减轻疼痛，但仍存在尺骨撞击。阶梯状截骨可以增加骨与骨之间的接触面积，更容易控制旋转[8]，但操作比较复杂，术中步骤过多，需多次截骨，手术时间长，同样不能准确控制截骨长度。而普通斜形截骨在抗扭转力方面优于横形截骨，操作简便，能通过滑动截骨面来调节尺骨远端长度，恢复尺骨正变异，同时可以增大截骨断端的接触面积，降低不愈合率[9]。然而，有研究显示尺骨截骨术后仍有部分患者出现腕关节的残留痛，Ⅰm等[10]认为，TFCC损伤、滑膜炎和软骨损伤未进行修复可能是腕关节残留痛的主要来源。近年来，腕关节镜技术逐渐成熟，能直接观察腕尺侧结构，并能精准确定病变程度及范围，是诊断UⅠS的“金标准”，同时还能够以微创的方式在可视下清理增生和病变的滑膜组织，并对关节软骨和TFCC损伤进行修复，有效改善患者术后疼痛及功能[11-12]。郑文等[13]使用腕关节镜结合尺骨短缩截骨治疗尺骨撞击综合征合并TFCC撕裂8例，取得了良好的临床疗效，有效缓解了患者疼痛，增加了腕关节活动度及握力。尹善青等[14]采用尺骨斜形截骨短缩结合腕关节镜技术治疗25例尺骨撞击综合征，同时进行尺骨斜行截骨并修复TFCC损伤，纠正了尺骨正变异，明显减轻腕关节疼痛，增强手部握力，改善腕关节功能。

本研究采用关节镜辅助下改良尺骨斜行截骨术治疗UⅠS。较普通斜行截骨，本技术采取小切口进行最大角度的斜行截骨并配合张力带固定，主要有以下优势：①截骨后，通过牵拉远端使尺骨沿下移，可重复性上下滑动调整，精准纠正尺骨正变异，避免截骨过多、过少；②截骨面较其他截骨方式更大，增加了骨折端的接触面积，有效促进了骨愈合；③采用螺钉及张力带固定，创伤小、操作简便、价格低廉，可以减少术后组织粘连，利于二次取出。张力带固定的主要缺点在于内固定松动、断裂导致骨折移位，但本研究可能例数不多，加上早期配合石膏外固定制动，并未出现此类并发症。对于张杰等[15]研究钢板固定与张力带钢丝固定技术的临床疗效，随访结果显示石膏外固定或不固定均未出现骨不连或骨折移位等并发症，预后良好，两组疗效比较差异无统计学意义（P＜0.05）。在本研究中，考虑到为负重关节加上患者依从性原因，仍然选择石膏外固定，但也会酌情缩短外固定时间，建议最短固定4周。

术中通过关节镜探查尺腕关节内结构，清理增生的滑膜组织并修整关节表面剥脱的软骨，对伴有TFCC深层损伤，笔者选择经骨隧道修复TFCC，恢复下尺桡关节的稳定性，与经关节囊、锚钉修复相比具有以下优点：①TFCC结构类似于半月板，骨隧道修复技术，具有牢靠的弹性固定；②减少了缝线及植入物数量，线结反应更小；③外固定时间短，外固定仅固定6周，不用借助腕关节功能支具，配合早期功能指导锻炼，能较快地恢复腕部功能[16]。Nakamura等[17]和Shinohara等[18]报道了在腕关节镜辅助下自外向内建立2条独立骨隧道的技术修复TFCC。Ⅰwasaki等[19]介绍了在腕关节镜辅助下将TFCC止点重建于尺骨小凹的技术，他们通过建立一条内径2.9 mm的骨隧道，穿入2根缝线打结固定。整个围手术期中，笔者遵循ERAS理念，术前通过心理疏导、健康宣教来缓解患者紧张及加强疾病认知，术中利用微创小切口，缩短手术时间，术后选择多模式快速镇痛配合早期功能锻炼及康复理疗，加快恢复过程，使患者早日恢复正常生活。并且当下医保政策全面改革，三甲医院逐步进入DⅠP付费阶段，本手术方法较钢板、锚钉固定相比，价格较低，能控制医疗费用，减轻患者的经济负担，达到双赢。

由于腕关节镜操作难度较大，尤其镜下精细化操作要求更高，学习曲线较长，因此掌握该技术需要熟悉腕关节的解剖知识，并反复培训学习。总之，关节镜辅助下尺骨远端大斜形截骨张力带固定治疗尺骨撞击综合征能有效缓解患者腕部疼痛，重建腕关节功能，提高患肢握力，是一种疗效好、创伤小、恢复快的治疗方法。但要需要合理选择病例，把握手术适应证和禁忌证。