深化术前营养预康复管理在小儿先天性巨结肠中的应用效果评价

吕昌恒 何昌景 黄振文 唐海洲 张东虎 罗克德 杨迪 姚光蕊 覃花杏

【摘要】 目的 探討深化术前营养预康复在小儿先天性巨结肠中的应用效果。

方法 回顾性分析2015—2020年右江民族医学院附属医院收治的先天性巨结肠患儿82例，男65例，女17例；年龄3～58个月，平均（5.2±1.8）个月；根据处理方法的不同分为对照组（36例，2015—2017年）、预康复组（46例，2018—2020年）。对照组采用传统处理模式，预康复组术前1～2个月施行预康复，进行营养评估及营养干预，围手术期采用加速康复外科模式，比较预康复组预康复前后营养不良的发生率以及两组的各项围手术期指标、术后随访观察指标。

结果 预康复组中，预康复后患儿体重指数（BMI）和前白蛋白（PA）优于预康复前（P＜0.05）；预康复组在术后留置胃管时间、肠功能恢复时间、术后住院时间、小肠结肠炎的发生率方面少于对照组（P＜0.05），对照组术后24 h C反应蛋白（CRP）高于预康复组（P＜0.05）。

结论 深化术前营养预康复的加速康复外科流程，能够矫正部分患儿的营养不良，使患儿更安全地耐受手术，降低术后炎症水平，并能够减少术后小肠结肠炎的发生率。

【关键词】 先天性巨结肠；加速康复外科；预康复；营养干预

中图分类号：R726.1   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.009

Application and effect evaluation of deepening preoperative nutritional pre-rehabilitation management in children with hirschsprung's disease

LYU Changheng， HE Changjing， HUANG Zhenwen， TANG Haizhou， ZHANG Donghu， LUO Kede， YANG Di， YAO Guanglei， QIN Huaxing

（Department of Pediatric Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the application effect of pre-rehabilitation with deepening nutritional intervention in children with hirschsprung's disease （HSCR）.

Methods A retrospective analysis was carried out on 82 children （65 males and 17 females） with HSCR admitted to Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from 2015 to 2020. They aged 3 to 58 months， with an average age of （5.2±1.8 ） months， and they were divided into control group （36 cases， from 2015 to 2017） and pre-rehabilitation group （46 cases， from 2018 to 2020）. The control group were given traditional treatment mode， and the pre-rehabilitation group were given pre-rehabilitation， nutritional assessment and nutritional intervention 1-2 months before surgery， and enhanced recovery surgery model was used in perioperative period. And then， the incidence of malnutrition before and after pre-rehabilitation in the pre-rehabilitation group was compared， and perioperative and postoperative follow-up indicators were compared between the control group and the pre-rehabilitation group.

Results In pre-rehabilitation group， body mass index （BMI） and prealbumin （PA） after pre-rehabilitation were better than those before pre-rehabilitation （P<0.05）. In addition， the pre-rehabilitation group was superior to the control group in the time of indwelling gastric tube， recovery time of intestinal function， postoperative hospital stay and the incidence of enterocolitis （P<0.05）， C-reactive protein （CRP） in the control group was higher than that in the pre-rehabilitation group 24 hours after surgery （P<0.05）.

Conclusion Deepening enhanced recovery after surgery process of preoperative nutritional pre-rehabilitation can correct malnutrition in some children， make children tolerate surgery more safely， reduce postoperative inflammation levels， and lower the incidence of postoperative enterocolitis.

【Key words】 hirschsprung' s disease （HSCR）; enhanced recovery surgery （ERAS）; pre-rehabilitation; nutritional intervention

先天性巨结肠症（hirschsprung's disease， HSCR）又称肠无神经节细胞症，是一种常见的消化道畸形，发病率为1/5000［1］。目前HSCR的治疗以手术为主，手术并发症多，且HSCR患儿容易合并各种类型营养障碍、小肠结肠炎等问题［2-4］。HSCR的围手术期处理是一项重要的临床工作，包括术前营养评估及营养干预、术前肠道准备、手术前后禁食禁饮时间、管道的留置和管理、术中液体管理、麻醉给药方式以及术后镇痛等［5］。科学有效的圍术期处理措施能够减少应激反应，降低术后并发症的发生率，加速患儿康复，缩短住院时间。预康复理念是加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）术前管理的一个重要部分，包括营养支持、运动训练、心理干预的术前康复方案，强调在术前优化患者的生理机能储备，使其以更好的生理及心理状态接受手术，加快术后康复［6-7］。由于小儿的特殊性，预康复在小儿外科报道较少，现将我院对HSCR患儿深化术前营养预康复管理的经验和效果介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2015—2020年收治的先天性巨结肠患儿82例，男65例，女17例；年龄3～58个月，平均（5.2±1.8）个月；根据处理方法的不同分为对照组（36例，2015—2017年）、预康复组（46例，2018—2020年）。所有患儿术前均完善直肠黏膜乙酰胆碱酯酶染色、直肠肛管测压检查、钡灌肠大肠造影检查，术后大肠病理检查明确HSCR诊断。

病例纳入标准和排除标准：组织学明确HSCR诊断，手术均为腹腔镜辅助Soave术式，排除继发性巨结肠或合并其他畸形，影响手术或预后的疾病。此外，还排除了1例全结肠型HSCR患儿、11例因肠梗阻或严重的小肠结肠炎行肠造口术患儿、3例随访资料不完整的患儿。两组患儿的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究通过我院伦理委员会审核，向参加研究的患儿家长宣讲ERAS细则，并签署知情同意书。

1.2 围手术期处理方法

1.2.1 对照组

基于传统理念的围手术期处理，术前每日清洁回流灌肠7～14天，直至灌肠液变清，无粪石残留，术前一日口服甲硝唑片或庆大霉素，术晨清洁回流灌肠。患儿采用母乳喂养或普通奶粉人工喂养，术前6 h禁食、禁饮，术前常规留置胃管。肠功能恢复后开始进食，进食无呕吐、腹胀情况可拔除胃管，术后不采取镇痛措施。

1.2.2 预康复组

1.2.2.1 预康复

术前1～2个月评估患儿营养状况，0～5岁患儿运用 WHO Anthro（v3.2.2）软件对体重指数（BMI）进行评估，计算年龄和体重Z值，BMI的Z-score≤-2为营养不良、-2＜Z-score＜1为营养正常、Z-score≥1为营养良好［8-9］。实验室检查，血红蛋白（hemoglobin，HB）低于110 g/L、白蛋白（albumin，ALB）低于35 g/L、前白蛋白（prealbumin，PA）低于100 mg/L、肌酐（creatinine，Cr）低于15.4 μmol/L认为营养不良。

1.2.2.2 营养干预方法

0～1岁使用特殊医学用途奶粉替代母乳或补充母乳喂养不足，奶粉特点为致敏率低，含短肽和中肽为主，利于吸收，低渗透压，含100%乳清蛋白；1～5岁则选择高蛋白、高热量、低脂肪、易消化的食物，额外使用特殊医学奶粉，含100%水解乳清蛋白，每天2～3次，每天500 mL左右。与患儿家属保持联系，根据需要及具体情况指导饮食或调整营养方案。

1.2.2.3 术前及术中处理

术前一周开始无渣饮食，入院后进行详细的临床宣教，术前进行清洁灌肠。术前6 h禁食，4 h禁母乳，术前2 h可饮水或软饮料。麻醉后放置胃管、尿管。手术均为腹腔镜辅助微创手术，术中不常规放置腹腔引流管，术中患儿全程保暖，室内温度调至24～26 ℃，湿度40%～50%，并控制输液速度，麻醉采用气管插管全麻联合骶管阻滞，术后留置镇痛泵［10］。

1.2.2.4 术后处理

术后24 h拔除胃管和尿管，拔除胃管后给予15 mL/2 h糖水，如患儿无腹胀呕吐等不适，逐渐加量至正常所需，镇痛泵一般留置术后3天。

1.3 随访方式

门诊随访为主。出院后嘱家长注意观察患儿大便次数及性状，是否有污粪、便秘，生长发育情况等。通过微信或电话与家长保持联系。建立随访表，以出院后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月及36个月为电话随访节点。

1.4 观察指标

（1）营养评估相关指标：年龄、身高、体重、HB、ALB、PA、Cr。（2）围手术期相关指标：手术时间、术中出血量、手术切口愈合情况、术后肠道功能恢复时间、留置胃管时间、留置尿管时间、手术后住院时间。（3）炎性标志物：C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原、白细胞介素6。HB采用标本为EDTA抗凝全血，检测仪器为Sysmex，方法为氰化高铁血红蛋白比色法；ALB、PA采用标本为血清，检测仪器为HITACHI7600，方法为溴甲酚绿法；血Cr采用标本为血清，检测仪器为HITACHI7600，方法为氧化酶法；C反应蛋白采用标本为血清，检测仪器为HITACHI7600，方法为免疫比浊法；降钙素原、白细胞介素6采用标本为血清，检测仪器为Roche cobas e801，方法为电化学发光法。随访指标：小肠结肠炎、便秘复发、肛周糜烂。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间样本均数比较采用t检验，两组间样本率比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 预康复组在预康复前后营养状况比较

预康复组术前1～2个月开始给予营养支持治疗，预康复后患儿BMI和PA优于预康复前（P＜0.05），其余指标无明显变化。见表2。

2.2 两组患儿围手术期观察指标比较

两组手术均能顺利完成，无中转开放手术，所有患儿术后均经病理诊断为先天性巨结肠。预康复组在术后留置胃管时间、术后肠功能恢复时间、术后住院时间、小肠结肠炎的发生率方面少于对照组（P＜0.05），其余观察指标两组无统计学意义（P>0.05）。见表3。对于术后发生小肠结肠炎的患儿，先予洗肠、通便等对症治疗，必要时禁食、静脉抗炎，无再次手术行肠造瘘。对照组发生1例肠粘连，经保守治疗好转。术后发生肛周糜烂的患儿则给予饮食指导，避免大便过稀，肛周皮肤涂抹造口护肤粉保护。

2.3 两组患儿手术前后炎性指标比较

对照组术后24 h C反应蛋白高于预康复组（P＜0.05），其余炎性指标术前、术后24 h、術后72 h差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨  论

预康复理念是基于ERAS优化术前采取管理策略。众多原因均可导致患者术前存在不同程度的营养不良，研究证实严重营养不良是手术并发症、死亡率、住院时间和住院费用增加的独立危险因素［11］。围手术期是患儿接受营养康复的良好时机，HSCR患儿术前病情相对稳定，营养评估容易进行，家长容易接受营养干预方案，依从性较好，且HSCR患儿手术前肠道准备时间长，更应该合理利用术前的准备时间。由HSCR的病理生理可知，患儿长期存在便秘，消化、吸收障碍，摄入减少，导致各种不同类型营养不良、肠道梗阻、粪便蓄积等可造成肠道屏障功能减退，细菌易位，导致小肠结肠炎。术前营养不良和小肠结肠炎与术后的吻合口瘘、小肠结肠炎等并发症的发生率有着密切的关系［12-14］。故HSCR术前预康复的目的即为改善营养不良，控制小肠结肠炎的发生。

本研究营养康复的方法为合理使用高热卡、容易消化吸收、少渣的特殊医学用途奶粉。在保障肠道通畅的基础上，大多数患儿均能经口喂养达到营养补给需求。部分长段型HSCR患儿由于病变肠管较长，在清洁灌肠不能缓解肠道梗阻时，则需要行近端肠造瘘术。对于术前营养评估为营养极好的患儿，则不需要调整饮食喂养方案，重点在于保证肠道通畅。对于营养正常或营养不良的患儿，如为母乳喂养，可在母乳喂养的基础上添加特殊医学食品，如年龄小于1岁，可使用深度水解配方，含中链、短链氨基酸，利于吸收、热卡高的奶粉。如年龄大于1岁，可选择等卡配方100 kcal/100 mL，100%乳清蛋白，肽类配方，肠道利用率高，吸收速度快。本研究预康复组术前1～2个月施行营养评估，术前8例存在营养不良，31例营养合格，7例营养良好，13例PA低于100 mg/L，经过预康复治疗，5例存在营养不良，21例营养合格，20例营养良好，4例PA低于100 mg/L，说明经过合理时间的预康复治疗，患儿的营养情况得到明显改善。其余指标虽然与预康复前无明显差异，但数据均优于预康复前。

巨结肠相关小肠结肠炎（hirschsprung's disease associated enterocolitis， HAEC）在患儿的发生率高达25%～35%，可在手术前或手术后发生［3］。本研究在预康复治疗期间即强调对HAEC的控制和干预，包括应用特殊医学用途奶粉、无渣及低渣饮食、益生菌和清洁灌肠等。合理应用特殊医学用途奶粉可以提高肠道黏膜防御屏障，增加肠道益生菌数量，低渗透压有利于肠道吸收，降低腹泻的发生率，100%水解乳清蛋白吸收快，能够增加蛋白质的合成，增强机体主动免疫力，同时还具有抗炎的作用［15］。医护人员在术前对家长进行全面而细致的健康宣教，能够让家长在出院后仍然对患儿进行有效、合理的管理，故本研究术后HAEC的发生率预康复组明显少于对照组。

本研究团队根据ERAS的理念还建立了HSCR整套管理流程，治疗过程相关的人员包括临床医生、专科护士、麻醉医生、手术室护士、营养师、患儿家属等，每个角色均发挥作用，且紧密相连。从医生接诊患儿开始即进行健康宣教，向患儿家长介绍疾病的知识，将相关的知识制作成宣传小册，有利于家长掌握，配合治疗［16-17］。由于患儿往往年龄小，耐受能力差，术前长时间禁食容易导致低血糖、代谢紊乱，已有大量研究证明术前2 h进食少量水不会增加术中反流误吸的并发症，因此我们术前2 h给予口服少量葡萄糖溶液。术前等待时给予右美托咪定（1～2 μg/kg）滴鼻镇静，手术室环境温度调至24～26 ℃，湿度40%～50%［18］。术中监测容量灌注指标，维持水、电解质酸碱平衡，注意控制输液速度，液体速度过快容易造成肠管间组织水肿，甚至充血性心力衰竭，液体速度过慢则会造成肠管组织灌注不足，肠道缺血，导致术后吻合口瘘的风险增加［19］。在全身麻醉基础上，联合骶管阻滞，手术后留置镇痛泵2～3天。手术均采用微创手术，创伤小，恢复快，术中一般不留置腹腔引流管。术后24 h内拔除胃管及尿管，拔除胃管后给予15 mL糖水/2 h，小肠蠕动一般在术后6～8 h即可恢复，而且，即使无肠道吸收功能肠蠕动也会存在［20］。实践证明，早期进食少量糖水不会引起呕吐，进食少量糖水可早期刺激胃肠道恢复功能、保护胃肠道黏膜屏障［21］，一般术后48 h可逐渐过渡到正常奶量，术后第7天拔除肛管，在拔除肛管前保持无渣饮食，避免粪便堵塞肛管。本研究中，预康复组拔除胃管的时间、肠道功能恢复时间早于对照组，但术后并发症并未增加。

综上所述，深化营养预康复的ERAS流程，能够减少HSCR患儿术前营养不良的发生率，使患儿更安全地耐受手术，缩短术后住院时间，并能够减少术后HAEC的发生率。

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（收稿日期：2023-02-08 修回日期：2023-06-28）

（編辑：潘明志）

基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z20210781）

第一作者简介：吕昌恒，男，副主任医师，医学学士，研究方向：小儿外科。E-mail：2548555497@qq.com

［本文引用格式］吕昌恒，何昌景，黄振文，等.深化术前营养预康复管理在小儿先天性巨结肠中的应用效果评价［J］.右江医学，2023，51（9）：815-820.