降低心脏负荷，让心衰患者轻装上阵

彭利芳 任冬梅

心力衰竭是一个严重的全球健康问题，是指各种原因导致心脏泵血功能受损，心排血量不能满足全身组织基本代谢需求的综合征。根据《中国心血管病报告2018》，中国目前有近3亿心血管病患者，其中心衰患者约450万例。尽管目前有先进的药物治疗和支持治疗，但心衰患者的住院和再住院率仍然很高，大约有17%～27%因心衰住院的患者在30天内重新住院，病情严重的患者5年病死率仍在50%以上。研究表明，心脏负荷过重是患者住院及重复住院的主要原因。因此，心衰患者需要正确使用利尿剂等药物，加强自我管理，以减轻心脏负荷，改善病情，提高生命质量。

容量负荷过重是心衰的主要挑战

心脏负荷是指心脏收缩维持血液循环所需要的承受的负担，包括容量负荷和压力负荷。

容量负荷也称前负荷，是指心肌收缩之前遇到的负荷，实际上是心室舒张末期容量或心室舒张末期室壁张力的反应。容量越大，即回心血量越多，心脏前负荷越重。例如，一群马拉着一辆货车，容量负荷类似车上的货物，货物越多，马的负担越重。因为在马开始运动之前货物已经在车上，所以称为前负荷。容量负荷过重是心衰的主要挑战，也是患者住院及重复住院的主要原因。容量负荷过重会导致心脏功能失代偿，加剧心室重构和功能不全，恶化预后。

压力负荷又名后负荷，是指外周血管的阻力。如果动脉血压越高，心脏收缩产生阻力越大，后负荷越大。相当于马开始运货后，如果遇到上坡路就需要出更大的力气，即后负荷越重；如果是平坦的路，相对出力会小，后负荷则较小。

心衰患者需要确定容量管理目标

当心衰患者存在以下任何一种症状时，提示其容量负荷过大：劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸；水肿、腹胀、纳差等体循环淤血症状（消化道症状）。

当然，要想明确容量负荷的状态，还是要依靠专业的手段，比如胸片、超声、血液浓缩指标、肾功能指标、动态监测利钠肽水平、测定中心静脉压、漂浮导管检查等方法，都能获得相关信息。据此信息，医生会为患者确定容量管理目标。据《心力衰竭容量管理中国专家建议》，对于急性失代偿性心衰患者，可将尿量或液体平衡作为治疗目标：慢性稳定性心衰患者的容量管理目标为短期内不出现体质量快速增加或无心衰症状和体征加重。

正确使用利尿剂，减轻容量负荷

临床建议，慢性心衰患者应在出现液体潴留的早期从小剂量開始应用利尿剂，逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善，待病情控制后以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。

目前，常用的利尿剂有襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂和血管加压素V2受体拮抗剂。其中，襻利尿剂（呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等）适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者；保钾利尿剂利尿作用最弱，临床上主要与其他利尿剂联合使用以改善心肌重构；血管加压素V2受体拮抗剂如托伐普坦，目前推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者。

不同利尿剂的生物利用度、半衰期、作用时间、服用剂量等有所不同，应该在医生指导下选择和使用（口服或静脉）。用药期间患者要注意记录水液出入量、体重变化和症状改善情况，以便医生调整用药剂量。

此外，必要的情况下，心衰患者还应该在医生的指导下合理应用血管扩张剂、多巴胺、重组人脑利钠肽，以减轻心脏负荷，促进心功能改善。

用药的同时需加强自我管理

心衰患者也要做好自我管理，规避风险因素，以避免出现利尿剂抵抗。利尿剂抵抗即存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。患者具体应该做到——

充分休息 根据病情适当安排生活、活动和休息。轻度心力衰竭患者，可仅限制体力活动，以保证有充足的睡眠和休息。较严重者应卧床休息，包括适当的脑力休息。当心功能改善后，应根据情况尽早逐渐恢复体力活动。情绪兴奋、烦躁不安者可酌情服用镇静剂如安定、利眠宁等（老年或重症尤其有肺气肿者应慎用）。

饮食控制 坚持低盐、低脂、高维生素的饮食。水分一般控制控制在1.5～2L/d，也可根据体质量设定液体摄入量，体重<85kg患者每日摄入液体量为30ml/kg，体重>85kg患者每日摄入液体量为35ml/kg。避免饮用浓茶，经常食用冬瓜、芹菜等利水消肿降压的蔬菜。体重持续增加（如3日增加2kg），提示有容量超负荷的情况。减少钠盐的摄入，可减少体内水钠潴留，减轻心脏负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。中重度心力衰竭患者每天应限制钠盐在0.5～1.0g（相当于食盐1～2.5g），心力衰竭控制后可给予低盐饮食，每天钠盐摄入量限制在2～3g（相当于食盐5～7g），在大量利尿的患者可不必严格限制食盐。忌生、冷、硬食物，注意戒烟、戒酒。

合理运动 在控制活动量的前提下，选择适宜的体育锻炼。专家建议，心脑血管疾病患者晨练选择在早晨太阳升起后1小时或气温适宜的下午进行。这个时间，寒冷对呼吸系统和心血管系统的刺激明显减弱，发生心脑血管意外的风险也降低，可选择散步、打太极、健身操等，避免剧烈跑步、打羽毛球、重体力劳动等。建议晨练时不要空腹也不要饱餐，适宜进食少量碳水化合物，避免低血糖或高血糖发生。

防止便秘 定时的腹部按摩对便秘有一定作用。患者取平卧位或半卧位，放松腹肌，以脐部为中心，剑突至脐中距离的2/3为半径，双掌重叠紧贴皮肤，顺时针进行腹部按摩，每分钟约30圈，每次5分钟，每日2次。腹部按摩可加速患者肠道蠕动，促进顺利排便。

总之，心衰患者加强自我管理，遵医嘱进行正规治疗，养成良好的生活习惯，减轻心脏负担，避免各种诱因的发生，既能缓解症状，提高生活质量，更能降低死亡率，保障生命安全。