超声造影参量成像联合时间-强度曲线对颈部良恶性淋巴结疾病的诊断价值

高铭，熊颖，傅强，于航，张紫杰，郭亚男

民航总医院 超声医学科，北京 100123

引言

颈部淋巴结异常可见于反应性增生、结核、转移性淋巴结、淋巴瘤等疾病，准确评估淋巴结性质对疾病的治疗、预后、随访等有重要意义[1-2]。尽管高分辨率超声因其便捷、无辐射等优势成为目前淋巴结疾病诊断的首选检查方法，但由于部分淋巴结在常规超声中的表现存在重叠，使其鉴别诊断存在一定困难[3]。超声造影通过实时灰阶谐波成像技术反映组织内微循环灌注，能够在一定程度上弥补常规超声的不足[1-3]，但受对比度影响，静态超声造影图像上难以显示灌注模式。超声造影参量成像（Parametric Imaging，PI）是超声造影后通过增加组织内部时间信息，以高空间分辨率显示动脉期血管构筑模式的技术，以更直观的彩色编码图显示病灶动态血流灌注[4-6]。时间-强度曲线（Time-Intensity Curve，TIC）是根据造影剂在微血管随时间灌注-廓清全程得到的形态曲线，可提供量化指标[7-9]。目前，超声造影PI 及TIC 分析在乳腺、肾上腺结节及肝脏病变等诊治中均有一定的应用价值[10-12]。本研究旨在探讨超声造影PI联合TIC 定性和定量参数对颈部良恶性淋巴结疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年3 月至2022 年6 月于我院经手术或穿刺病理活检证实的120 例颈部淋巴结疾病患者的临床资料。其中男性59 例、女性61 例，年龄24～87 岁，平均（52.4±10.6）岁。纳入标准：① 年龄≥18 岁；② 肿大淋巴结短径＞5 mm；③ 未接受过任何治疗。排除标准：① 超声图像质量较差，不能有效获取数据；② 有肝、肾、肺等重大器官疾病者。本研究经我院医学伦理委员会批准通过（伦审号：2022-L-K-38），所有患者均在接受超声造影及穿刺前签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与试剂

采用Logiq E9 型彩色多普勒超声诊断仪（GE，德国），常规超声采用L6-15 线阵探头，超声造影采用L2-9线阵探头。超声造影剂为SonoVue（Bracco，意大利）。

1.2.2 超声造影检查

采用常规超声检查淋巴结，观察其形态、边界、内部回声、淋巴门及血流模式。选择淋巴结最佳切面转换至超声造影模式，经肘静脉团注2.4 mL 微泡悬液，观察淋巴结内部变化并记录储存图像90 s。由两名经验丰富的医生采用双盲法阅片，意见不一致时协商统一后记录结果。

1.2.3 PI分析

应用仪器配备PI 分析软件，定义0.0 s 为造影剂到达淋巴结的开始时间，淋巴结TIC 曲线峰值强度最高点为截止时间。根据造影剂在淋巴结动脉相中到达时间不同，创建不同颜色自动叠加在声像图上（图1）。PI 分析内容包括灌注模式、灌注增强均匀性、灌注有无缺损及缺损区边界是否清晰[4-6]。其中灌注模式分为离心型（中央向周边灌注）、向心型（周边向中央灌注）或混合型（中央和周边同时灌注）。

图1 超声造影PI色卡

1.2.4 TIC分析

根据Q-LAB 定量分析软件对感兴趣区（Region of Interest，ROI）进行动态分析，ROI 尽量包含整个淋巴结。描记TIC，观察指标包括曲线始增时间（造影剂到达病灶时间）、达峰时间（造影剂达到峰值所需的时间）、峰值强度（造影剂灌注最高水平）、曲线上升支斜率（造影剂灌注速度）、曲线下降支斜率（造影剂消退速度）[7-9]。

1.3 统计学分析

使用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线评价超声造影PI 及TIC 联合应用的诊断效能。采用Kappa 检验比较两名诊断医生诊断结果的一致性，Kappa值≥0.6为一致性较好。

2 结果

2.1 两名诊断医生诊断结果的一致性检验

两名诊断医生的诊断结果及一致性检验结果如表1所示，采用Kappa 检验比较医生的诊断结果，Kappa 值为0.746（P＜0.001），表明两名医生的诊断结果具有较高的一致性。

表1 两名医生诊断结果的一致性分析（例）

2.2 颈部淋巴结病理诊断

120 例淋巴结病理结果显示，良性53 例，其中反应性增生37 例，淋巴结核16 例；恶性67 例，其中恶性肿瘤转移52 例，淋巴瘤15 例。

2.3 PI分析

恶性组淋巴结与良性组在灌注模式、灌注增强均匀性、灌注有无缺损区及缺损区边界是否清晰方面的差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，良性组淋巴结多为离心型灌注、增强均匀，而恶性组淋巴结多为向心型灌注、呈不均匀增强，缺损区边界不清晰，见表2、图2。

表2 良恶性淋巴结超声造影PI表现[n（%）]

图2 各类型淋巴结超声造影PI表现

2.4 TIC分析

相比于良性组淋巴结，恶性组淋巴结达峰时间较长，下降斜率较慢，TIC 曲线下降支平缓多呈“慢退”特点，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组始增时间、上升斜率及峰值强度差异无统计学意义（P＞0.05），见表3、图3。

表3 良恶性淋巴结TIC参数比较（±s）

表3 良恶性淋巴结TIC参数比较（±s）

淋巴结始增时间/s达峰时间/s上升斜率/（dB/s）下降斜率/（dB/s）峰值强度/dB良性（n=53）7.11±4.3914.55±5.580.24±0.180.20±0.1049.7±8.91恶性（n=67）8.00±3.6717.61±4.760.21±0.160.15±0.1247.3±5.74 t值1.2093.240.9652.4361.786 P值0.2290.0020.3360.0160.077

2.5 超声造影PI与TIC联合应用的诊断效能

超声造影PI、TIC 及两者联合应用对良恶性淋巴结诊断的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度及曲线下面积（Area Under Curve，AUC）等检测结果如表4 所示。

表4 TIC、超声造影PI及联合应用的检测结果

超声造影PI 联合TIC 应用对诊断颈部淋巴结良恶性的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度和AUC 均高于单独应用，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表5、图4。

表5 TIC、超声造影PI及联合应用的诊断结果比较（例）

图4 TIC、超声造影PI及联合应用的ROC曲线

3 讨论

超声造影PI 可以在常规超声造影基础上，根据造影剂微泡到达的时间顺序及分布对病灶血流灌注创建不同颜色的彩色编码图，具有高度可视化特征，可更直观地评估病变内血管情况。TIC 能为淋巴结血流灌注定量分析提供客观量化指标。目前超声造影PI 及TIC 分析多用于研究肝脏病变、胆囊、乳腺及肾上腺结节等[10-13]，在淋巴结病变方面的研究较少[4,14]。本研究对颈部淋巴结进行超声造影PI 联合TIC 定性和定量分析发现，该联合应用技术对提高良恶性淋巴结病变鉴别诊断具有重要意义。

本研究PI 分析结果显示，良性组淋巴结多为离心型灌注，呈均匀增强；而恶性组淋巴结以向心型灌注为主，呈不均匀增强，缺损区边界不清晰，与既往超声造影研究结论类似[15-17]。在进行常规超声造影检查时需要花费较多时间读取回放，并且受对比度影响，超声造影静态图像难以清晰显示灌注模式。由于PI 基于静止图像能够展示血流动力学的实时变化，因此通过不同颜色灌注用于可视化和区分早期阶段造影剂的到达时间和分布，PI分析可在一定程度上弥补常规超声造影的不足[4]。本研究通过PI 分析提示6 例淋巴结灌注模式发生变化，其中3 例结核性淋巴结呈离心型灌注而非混合型，1 例转移性淋巴结呈混合型灌注而非向心型，2 例淋巴瘤呈混合型灌注而非离心型。以上淋巴结最大直径均＜1.5 cm，可能与病变尚处早期状态、疾病特征不明显有关。因此，通过PI 分析能更准确地观察小淋巴结内微血管灌注模式，通过高空间分辨率和高时间分辨率的彩色编码图更直观地显示病灶微循环特征。

超声造影定量分析为图像提供了量化指标。在Yin等[4]的研究中，对超声造影PI 后淋巴结中心和外周间造影剂的到达时间差（△T）进行分析，发现转移性淋巴结△T 远大于其他类型淋巴结。但由于PI 是彩色图像叠加形成，在动脉后期及静脉期易受观察者肉眼选取误差、选取位置等因素影响，因此本研究联合TIC 同时进行定量分析，有利于降低主观因素。结果显示，恶性组淋巴结造影剂达峰时间明显长于良性组，并且消退缓慢。分析原因可能是恶性淋巴结新生血管网走形扭曲、管径细小、肿瘤细胞栓塞、血液高凝等造成静脉回流障碍，从而使淋巴结中阻力较高，而良性淋巴结由于炎症刺激小，血管扩张使血流量增加阻力下降[15-17]。峰值强度、始增时间及上升斜率在本研究中的差异均无统计学意义。峰值强度及上升斜率均反映单位时间内局部组织灌注量，既往研究[7,18]认为恶性淋巴结由于形成新生血管且开放数目较多，也可呈高灌注状态。两组的始增时间无差异可能与个体的体循环速度有关[7]。虽然淋巴结超声造影TIC 定量分析可为良恶性鉴别提供更多信息，但患者自身血流动力学、造影剂量、仪器条件及ROI 选择等因素都会使结果存在差异，因此曲线分析的价值有待进一步研究。

本研究发现超声造影PI 相较于常规超声造影有助于提高较小淋巴结诊断的准确度。超声造影PI 与TIC联合应用优于单独应用，敏感度为91.0%，特异性为83.0%，能够为颈部良恶性淋巴结鉴别提供更为准确的诊断信息。本研究也存在以下局限性：① 未考虑淋巴结大小与其造影模式的关系，即根据大小进行分层比较；② 属于回顾性研究，样本量有限，需前瞻大样本进一步细化分组探究。

4 结论

综上所述，超声造影PI 能客观地提供更丰富的血流灌注信息，TIC 参数可进一步定量分析，两者联合检查可有效提高淋巴结疾病诊断的准确度，为临床鉴别浅表淋巴结良恶性提供更多参考价值。

本文编辑 李佩