外周动脉与中心静脉血气分析对心功能不全合并脓毒性休克患者预后的预测价值

张 晔，赵 敏，姜晓明

（北京市门头沟区医院重症医学科,北京 102399）

脓毒性休克的病理生理本质是组织低灌注及氧代谢异常[1-3]。及时合理的液体复苏及复苏后监测管理，可增加心输出量，改善组织及器官灌注，降低病死率[1-3]。但过量的液体复苏会引发心衰，特别是对于心功能不全合并脓毒性休克的患者。目前国内外的研究均表明，动静脉血气分析的相关指标能有效指导脓毒性休克患者的液体复苏及预后管理，但对心功能不全合并脓毒性休克的相关临床指导作用仍有待进一步研究[4-8]。本研究探讨外周动脉与中心静脉血气分析对心功能不全合并脓毒性休克患者预后的预测价值，旨在为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年1 月至2022 年4 月北京市门头沟区医院重症医学科收治的51 例心功能不全合并脓毒性休克患者的临床资料，根据28 天预后分为死亡组和存活组。患者及其家属均知情同意参与本次研究，且研究经伦理委员会批准。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）近24 h 内确诊休克；（3）符合2016 版《脓毒症和脓毒性休克国际共识定义》中的脓毒性休克诊断标准[1]，且既往美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级的患者。排除标准：（1）24 h 内死亡或中途放弃治疗；（2）临床资料不完整；（3）存在不可逆的慢性疾病状态；（4）存在严重肝肾功能衰竭、心脏瓣膜疾病及正在接受主动脉球囊反搏治疗的患者。符合以上任何一项即予以排除。所有患者均根据2016 版《脓毒症和脓毒性休克管理国际指南》进行相关综合治疗[2]。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 （1）对两组患者进行回顾性分析，整理分析两组患者的一般临床资料，主要包括性别、年龄、感染部位、心功能分级、血红蛋白（Hb）、复苏前及复苏后24 h 的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）；收集并计算复苏前及复苏后24 h的外周动脉与中心静脉血气分析结果，主要包括乳酸（Lac）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、中心静脉-动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）、中心静脉- 动脉血二氧化碳分压差与动脉- 中心静脉血氧含量差比值（Pcv-aCO2/Ca-cvO2）。（2）对比分析两组患者临床指标在统计学上的差异。（3）采用多因素Cox回归法分析患者28 天死亡的独立危险因素，进一步绘制受试者工作特征曲线（ROC），评估相关指标对28 天死亡的预测价值。

1.2.2 统计学处理 使用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；采用多因素Cox 回归法分析28 天死亡的相关危险因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床指标的比较

51 例心功能不全合并脓毒性休克患者均纳入分析，其中死亡组共15 例，男7 例，女8 例；存活组共36 例，男20 例，女16 例。死亡组与存活组在年龄、性别、感染类型、心功能分级、血红蛋白方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般临床指标的比较

2.2 两组患者氧代谢参数指标的比较

死亡组患者复苏前的Lac、Pcv-aCO2和Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）；死亡组患者复苏后24 h 的Lac、Pcv-aCO2和Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组复苏前后的MAP、CVP、HR、ScvO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者复苏前后氧代谢参数指标的比较（± s）

表2 两组患者复苏前后氧代谢参数指标的比较（± s）

组别 t 值 P 值存活组(n=36) 死亡组(n=15)复苏前Lac（mmol/L） 4.73±1.34 8.86±3.73 -4.187 0.001复苏后Lac（mmol/L） 2.23±1.07 5.43±3.82 -3.200 0.006复苏前MAP（mmHg） 48.86±11.29 52.07±10.62 -0.939 0.352复苏后MAP（mmHg） 67.06±2.65 65.87±2.64 1.461 0.150复苏前CVP（cmH2O） 5.47±1.76 5.87±1.60 -0.747 0.459复苏后CVP（cmH2O） 9.03±1.93 9.33±1.59 -0.540 0.592复苏前HR（次/分） 117.86±13.64 115.93±11.31 0.482 0.632复苏后HR（次/分） 103.17±11.71 99.60±10.55 1.019 0.313复苏前ScvO2 0.51±0.12 0.54±0.11 -0.813 0.420复苏后ScvO2 0.73±0.05 0.75±0.09 -0.913 0.374复苏前Pcv-aCO2（mmHg） 7.11±1.58 9.07±2.09 -3.662 0.001复苏后Pcv-aCO2（mmHg） 6.11±0.91 7.65±1.16 -5.106 ＜0.001复苏前Pcv-aCO2/Ca-cvO2 1.60±0.26 1.95±0.35 -3.986 ＜0.001复苏后Pcv-aCO2/Ca-cvO2 1.29±0.18 1.99±0.65 -4.110 0.001

2.3 多因素Cox 回归分析

以心功能不全合并脓毒性休克患者28 天预后为因变量，以复苏前后Lac、复苏前后Pcv-aCO2、复苏前后Pcv-aCO2/Ca-cvO2为自变量，进行多因素Cox回归分析，结果显示，复苏后Lac、复苏后Pcv-aCO2是心功能不全合并脓毒性休克患者28 天预后的独立危险因素（P＜0.05），详见表3。

表3 心功能不全合并脓毒性休克患者氧代谢参数与28 天预后的多因素Cox 回归分析

2.4 ROC 曲线分析

复苏后Lac 对应的AUC 值为0.750，对应最佳截断值为4.0 mmol/L（此时敏感度为0.533，特异度为0.972）；复苏后Pcv-aCO2对应的AUC 值为0.846，对应最佳截断值为7.1 mmHg（此时敏感度为0.733，特异度为0.917）。总结可知：复苏后Lac、复苏后Pcv-aCO2对心功能不全合并脓毒性休克患者的28 天死亡风险均具有良好的预测价值，最佳截断值分别为4.0 mmol/L、7.1 mmHg，详见表4 和图1。

表4 预测心功能不全合并脓毒性休克患者28 天死亡的ROC 曲线分析

3 讨论

脓毒性休克液体复苏后24 ～72 h 是可能发生液体过负荷的关键时期[9]。ScvO2反映的是氧供与氧耗之间的平衡，该指标较低提示患者的氧供不足、氧耗较高[9-10]。但本研究显示，死亡组与存活组复苏前后ScvO2的差异无统计学意义。Lac 是反映组织灌注及代谢情况的重要监测指标[7]，脓毒性休克患者出现高乳酸血症预示着较高的病死风险[7-9]。Pcv-aCO2/CacvO2的反应速度比乳酸更快，可以预测液体复苏的反应性[8-9]。Pcv-aCO2可以敏感地反映组织器官灌注和心排量的变化情况[9-11]。本研究显示，死亡组复苏后的Lac、Pcv-aCO2和Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见死亡组的低灌注及无氧代谢更明显。多因素Cox 回归分析显示复苏后Lac 和Pcv-aCO2为心功能不全合并脓毒性休克患者28 天死亡的独立危险因素（P＜0.05），可见PcvaCO2作为评价组织灌注及心功能的双重指标在心功能不全合并脓毒性休克患者预后的预测中较其他指标有更大的优势。为进一步分析Lac 和Pcv-aCO2检测对心功能不全合并脓毒性休克患者预后的判断价值，本研究绘制ROC 曲线发现，复苏后Lac 对应的AUC 值为0.750，对应最佳截断值为4.0 mmol/L（此时敏感度为0.533, 特异度为0.972）；复苏后Pcv-aCO2对应的AUC 值为0.846，对应最佳截断值为7.1 mmHg（此时敏感度为0.733, 特异度为0.917）。总结可知：复苏后Lac、复苏后Pcv-aCO2对心功能不全合并脓毒性休克患者的28 天死亡风险均具有良好的预测价值，可以辅助判断其预后。

本研究的局限性：（1）本研究缺乏CO、CI 等有创监测以及局部组织灌注的监测数据研究，在一定程度上影响了本研究结果的全面性；（2）本研究为小样本回顾性观察性研究，研究样本量有限，还需扩大样本量，进一步验证研究结果。

4 小结

本研究发现，复苏后Lac 和复苏后Pcv-aCO2可作为心功能不全合并脓毒性休克患者死亡风险的独立预测因素，对相关临床实践有一定的指导意义。通过对复苏后24 h 的Lac 和Pcv-aCO2进行监测，可以及时识别出患者的组织低灌注和细胞缺氧情况，指导临床决策。但由于本研究中患者的基础状况可能不同（如肝肾功能、既往治疗情况等），机体的应激情况也可能存在一些差别。因此，某一时刻的Lac 和PcvaCO2只能代表当时的氧供与氧耗是否平衡，无法代表患者整体的治疗情况。今后的研究中将进一步探讨不同时间段的血气分析情况，动态监测Lac 和PcvaCO2的变化，以更好地评估组织细胞灌注、氧代谢状况以及预后情况。