比较不同血管通路对血液透析患者疗效、炎性因子水平的影响

韩 进

（贵州省遵义市道真仡佬族苗族自治县人民医院，贵州 道真 563500）

近年来，随着全球范围内高血脂、高血压、糖尿病、肥胖等疾病的发病率越来越高，慢性肾病患者的人数也逐渐增多[1]。慢性肾病病情进展至末期（肾衰竭）后，需要采用肾脏替代疗法进行治疗，其中维持性血液透析作为广泛应用的肾脏替代疗法能够有效延长患者的生存期，提高患者的生活质量[2]。动静脉人工血管内瘘是进行维持性血液透析治疗时常用的血管通路，部分患者因血管条件受限会选择进行深静脉置管。研究表明，深静脉置管可诱发机体炎症反应，造成相关感染，最终可导致患者的死亡风险增加[3]。有研究指出，机体的炎症反应与慢性肾病患者的营养不良、血栓、动脉粥样硬化、感染、心脑血管疾病等不良事件密切相关[4]。目前针对不同的血管通路对血液透析患者炎症水平的影响仍存在不同的观点。本研究比较不同血管通路对血液透析患者疗效、炎性因子水平的影响，以期为维持性血液透析患者血管通路的选择提供依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究方案经本院伦理委员会审核通过，研究对象或家属已签署了知情同意书。选取2019 年8 月至2022 年8 月于本院接受维持性血液透析治疗的80例患者作为研究对象。根据血管通路的不同将其分为对照组（40 例，给予深静脉置管）和研究组（40 例，给予动静脉人工血管内瘘术）。两组患者的性别、年龄、原发疾病、透析时长等临床基线资料无统计学差异（P＞0.05）。如表1 所示。纳入标准：符合《慢性肾衰竭诊疗指南》[5]中血液透析治疗的指征；透析时间超过6 个月，每周透析3 次，每次4 h；年龄18 ～75 岁。排除标准：合并肿瘤疾病、免疫系统疾病者；骨髓造血功能异常者；合并严重脏器功能障碍，不能配合研究者；有近3 个月内出血或输血史者。

表1 临床基线资料

1.2 方法

对照组给予深静脉置管，研究组给予动静脉人工血管内瘘术。维持性血液透析治疗：选取德国费森尤斯4008S 透析机进行透析，使用聚砜膜中空纤维透析器，膜面积1.5 m2，透析液与透析用水选用碳酸氢盐与反渗水，透析液流量500 mL/min，血流量200 ～300 mL/min，3 次/ 周，4 h/ 次。采用低分子肝素或者普通肝素作为维持性血液透析治疗过程中的抗凝治疗药物，对两组患者均进行6 个月的治疗和随访。

1.3 观察指标

透析疗效：分别于建立通路前及建立通路6 个月后统计分析比较两组患者的尿素清除指数(Kt/V)、尿素清除率(URR)，尿素清除指数=-Ln(R-0.008T)+(4-3.5R)×UF/W，其中Ln 为自然对数,R 为透析后与透析前血清尿素氮浓度的比值，T 为每次透析时间,UF 为超滤量，W 为透析后病人体重。肾功能及炎症因子水平：分别于建立通路前和建立通路6 个月后抽取所有受试者的空腹外周肘静脉血2 mL，置于EDTA-K2 抗凝管中，应用Neofuge 13 离心机(武汉益普生物科技有限公司生产)离心10 min（速度为3000 rpm），取上清液，置于-70℃条件下保存备用。采用HITACHI 7100 全自动生化仪，通过酶联免疫吸附法检测血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、高敏C 反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6), 试剂均由宁波瑞源公司提供。 所有操作均严格按照标准规程进行。并发症统计：统计分析两组患者血栓、感染、出血、纤维鞘等并发症的发生情况并进行分析比较。

1.4 统计学分析

本研究所有数据均采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者透析疗效的比较

建立通路前，两组患者的尿素清除率、尿素清除指数比较，差异无统计学意义(P＞0.05）。建立通路后，两组患者的尿素清除率、尿素清除指数均高于建立通路前，且研究组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者透析疗效的比较（± s）

表2 两组患者透析疗效的比较（± s）

注：*与建立通路前比较，P ＜0.05。

组别 例数 尿素清除率（%） 尿素清除指数建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后研究组 40 55.6±7.3 71.8±8.9* 0.9±0.2 1.4±0.4*对照组 40 56.0±6.7 64.1±7.8* 0.9±0.3 1.2±0.3*t 值 0.255 4.115 0.000 6.325 P 值 0.799 0.000 1.000 0.000

2.2 两组患者肾功能比较

建立通路前，两组患者的血尿素氮、血肌酐水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。建立通路后，两组患者的血尿素氮、血肌酐水平均降低，且研究组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者肾功能比较（± s）

表3 两组患者肾功能比较（± s）

注：*与建立通路前比较，P ＜0.05。

组别 例数 血尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L）建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后研究组 40 8.5±1.0 6.8±0.9* 123.6±11.7 92.5±8.6*对照组 40 8.3±1.1 7.6±0.8* 126.9±10.6 113.1±9.5*t 值 0.851 6.828 1.322 15.103 P 值 0.397 0.000 0.190 0.000

2.3 两组患者炎症因子的比较

建立通路前，两组患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。建立通路后，对照组的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均较建立通路前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平与建立通路前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者炎症因子的比较（± s）

表4 两组患者炎症因子的比较（± s）

注：*与建立通路前比较，P ＜0.05。

组别 例数 hs-CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后研究组 40 10.1±2.1 11.2±2.4 2.4±0.5 2.3±0.3 124.5±15.2 129.5±13.9对照组 40 9.8±2.7 12.5±2.3* 2.3±0.8 2.7±0.5* 126.2±19.7 145.2±25.1*t 值 0.555 2.473 0.670 4.339 0.432 3.461 P 值 0.581 0.016 0.505 0.000 0.667 0.001

2.4 两组患者并发症发生率的比较

建立通路后，研究组患者的并发症发生情况：感染2 例，出血1 例，对照组患者的并发症发生情况：血栓2 例，感染3 例，出血2 例，纤维鞘4 例。研究组的并发症发生率（7.5%）低于对照组（27.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组并发症发生率的比较

3 讨论

维持性血液透析的治疗周期较长，血管通路的选择和维护显得尤为重要[6]。血液循环易重复建立、血流充分、可长期使用以及感染、血栓等并发症的发生风险低是保证血液通路安全有效的重要前提[7-8]。动静脉人工血管内瘘术和深静脉置管是临床上常用的血管通路建立方法，其中动静脉人工血管内瘘属于永久性血管通路，通过将手腕处的动脉和静脉进行血管吻合建立动静脉之间的通道，能够保障血流充分，有利于血液透析，但部分患者会因手腕处相关血管内腔的宽度不足等血管条件受限的情况而无法建立动静脉人工血管内瘘[9]。

本研究中，研究组和对照组分别建立动静脉人工血管内瘘和深静脉置管血管通路，并均进行6 个月的治疗。治疗后，两组患者的尿素清除率、尿素清除指数均高于治疗前，且研究组高于对照组，差异具有统计学意义；两组患者的血尿素氮、血肌酐水平均降低，且研究组低于对照组，差异具有统计学意义。提示动静脉人工血管内瘘能够有效提高维持性血液透析患者的透析效果，改善患者的肾功能。其原因是：动静脉人工血管内瘘血管通路的稳定性好，应用时间较长，且穿刺操作简单，伤口愈合较快，血流充分，能够使长期的血液透析疗效得到保障[10]。临床研究指出，维持性血液透析患者的临床感染相关征象并不明显，但机体可能会出现持续的全身炎症反应，hs-CRP、TNF-α、IL-6 等炎症因子的表达会增高[11-13]。本研究的结果显示，建立通路前，两组患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。建立通路后，对照组的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均较建立通路前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平与建立通路前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示深静脉置管可能会诱发机体的炎症反应，导致相关炎症因子释放的增加，而动静脉人工血管内瘘血管通路对机体炎症反应的影响较小。其原因是：深静脉置管属于侵袭性操作，具有一定的创伤性，可使血管内皮细胞受损，血管通透性增加，从而可诱发机体的相关炎症反应。同时，深静脉置管血管通路可能会存在血流不畅的情况，影响血运，导致炎症反应进一步加重，单核巨噬细胞趋向能力和黏附能力增加，hs-CRP、TNF-α、IL-6 大量释放、聚集，并使凝血纤溶系统的平衡受到影响，纤维鞘、血栓、出血等相关并发症的发生风险增加[14]。而动静脉人工血管内瘘术的创伤性较小，且血流充分，相比之下炎症反应明显减轻。此外，进一步比较两组患者的血管通路相关并发症发现，两组的感染发生率无明显差异，但建立动静脉人工血管内瘘血管通路的研究组其纤维鞘发生率及整体的并发症发生率均低于对照组。杭孝佳等[15]研究指出，针对慢性肾衰竭患者采用动静脉人工血管内瘘血管通路进行相关透析治疗,其血液透析效果显著，对机体营养状况的不良影响较小，有利于患者肾功能的改善, 且相关机体炎症反应较轻。

综上所述，与深静脉置管相比，动静脉人工血管内瘘血管通路能够提高临床疗效，减轻相关炎症反应，改善肾功能，减少并发症，安全性较好。