基于六经、八纲辨证治疗结直肠癌体会*

屈海涛,韩海涛

河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

仲景总结各家经验加工成《伤寒杂病论》,将疾病发展传变过程中发病的部位、病性的寒热虚实、脉象和证候群的变化进行综合判定,将疾病分为太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴六经,就是六经辨证。近两千年来,有效地指导着传统医学临床辨证施治。六经辨证绝不是按照字面理解仅适用于外感疾病,而是对临床各科皆有普遍指导意义。

八纲辨证是根据四诊取得的材料,进行综合分析,以探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等情况,将疾病归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候,是中医辨证的基本方法和各种辨证的总结,也是从各种辨证方法中概括出的共性,在诊断疾病过程中,起到执简驭繁、提纲挈领的作用。疾病的表现尽管极其复杂,但基本都可以归纳于八纲辨证之中:疾病总的类别,有阴证、阳证两大类;病位的深浅,可分在表在里;阳盛或阴虚则为热证,阳虚或阴盛则为寒证;邪气盛的是实证,正气衰的是虚证。因此,八纲辨证就是把千变万化的疾病按照表与里、寒与热、虚与实、阴与阳这种朴素的两点论加以分析,使病变中各个矛盾充分被揭露出来,从而抓住其在表在里、为寒为热、是虚是实、属阴属阳的矛盾,这就是八纲辨证的基本精神。

八纲辨证的思想源于《伤寒论》六经辨证。六经辨证中贯穿着八纲辨证的精神。而在《伤寒论》中,六经与八纲则又是紧密相连、密切结合、缺一不可的。六经是物质的,是脏腑经络的概括,辨证必须建立在物质的基础上,所以诸病不能越出六经的范围。然而六经的证候表现,也不能离开八纲的规律,所以两者必须相结合才能完善地用于临床辨证。以六经八纲辨证的治疗思路指导临床实践,往往能取得较为满意的效果。

结直肠癌是现代医学对于大肠恶性肿瘤的命名。在中国古代的医书记载中并无该名词,只是根据结直肠肿瘤的临床表现给予笼统的命名,现有明确记载与该病相关的“琐肛痔”“脏毒”“肠覃”3个病名较为贴合结直肠癌血、闭、痛、利等的临床表现,其他名称如“瘤瘾”“积聚”“便血”“肠风”“下痢”等是结直肠癌某一临床症状的描述。对于大肠肿瘤的病因病机,古代医书中认识到“正虚”与“邪结”是积聚发病的两个基本方面,并在此基础上逐渐确立了扶正祛邪、攻补兼施的治疗原则[1]。在仲景行医的年代,没有影像学检查、核磁共振、电子结肠镜,没有组织病理化验和肿瘤生化指标,也没有无菌手术间与麻醉机、呼吸机,更没有腹腔镜等手术操作切除肿瘤、清扫淋巴结吻合肠管,那么古代医生是怎么治疗结直肠癌的,答案就是利用中医药治疗。从上千种药材中选取若干种药物组成方剂,所依据就是流传千古的中医学各家学派的经典秘籍。与治疗大肠癌关系较为密切的古籍有《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》以及后世的《景岳全书》和《外科正宗》等。

古代名医家诊病,基本是“博涉知病,屡用达药”,依靠丰富的临床经验,根据患者主观表述的症状,结合舌苔、脉象,四诊合参来辨别患者所患何病,辨析所属何证,再根据医者临床经验及用药喜好综合考虑用药。比如,结直肠癌患者出现发热、腹痛、呕吐、便血、便难、下利等,医者结合患者的舌苔脉象和整体寒热虚实,根据张仲景《伤寒论》六经辨证,可以从以下几点考虑遣方用药:太阳阳明合病、痞证、厥阴病、血证均可选用半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、桃核承气汤、大承气汤、乌梅丸、桂枝茯苓丸、大黄虫丸。相比之下,现代医生看病就简单多了,比如电子肠镜报告直肠占位,病理结果报告腺癌,影像学检查报告淋巴结肿大。整体治疗原则基本上是先手术再配合放、化疗,肿瘤患者往往也会结合中药方剂同时治疗,多数中医医师会以“直肠癌(术后)”这个病名去结合患者舌脉、整体辨证处方开药,更有针对性,效果应该更好,但其实也不一定尽如人意。现代中医临床医师,尤其是一些进入实践工作不久的年轻医生,在很大程度上已经习惯于方剂公式:中医辨证用药+抗癌用药+对症用药。以这种公式化的思维模式指导中药的用药,不妨认为是一种便捷、保险的模式。在一些学术论文和研究课题中可以看到,以“大肠癌的中药用药规律”为题来分析治疗大肠癌的药物排序,从而找出规律,把大肠癌的治疗分为“清热解毒药”“活血化瘀药”“软坚散结药”“利水渗湿药”“扶正补益药”“消肿止痛药”等类。尽管这样的思维模式和临床实践方法能让更多的普通人群更容易地理解和认可中医,也有利于推广中医;但是另一方面,又把六经八纲中医辨证思维的法宝格式化、程序化,从长远看,对中医学精髓的继承与创新是有弊端的。对于中医经典的理解和掌握,应像张仲景告诫所说:“大匠示人以法,而不令人巧”,亦如后人所奉“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣”[2]。中医高妙之处不在于给予每一种疾病具体的治疗方案,而在于教人学会治疗疾病的思维方法,掌握打开疾病之门的钥匙,这就是六经辨证与杂病辨治思想,只有把握了这一精髓,才能对变化无穷的病症应付自如[3]。

如何把握临床处方用药的原则,亦如清代伤寒大家柯琴所言:“原夫仲景之六经为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经节制”[4]。如结直肠肿瘤患者病情日久,或经手术或化放疗后气血亏乏,营卫不和,受寒受风后自汗肢冷、恶风、发热等太阳经之证,可予桂枝汤治疗。

半夏泻心汤、甘草泻心汤可用伤寒误下伤中、脾胃气虚,邪气结聚胃脘,以致中焦气滞不行、气逆于上等大肠癌围手术期痞证的治疗。《伤寒论》第116条云:“脉浮,宜以汗解,用火炙之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。”可知直肠癌放疗后所出现的放射性肠炎及全身免疫机能下降的症状与该条文所载误火引起的潮热、盗汗、五心烦热、干咳少痰,甚至少尿无尿等症相似,此为热毒内蕴、化燥伤阴,治宜生津润燥、清热养阴,临床可选用竹叶石膏汤或麦门冬汤、生脉散等。又如结直肠癌术后复发或饮食不慎,出现全腹胀满不适、脐下疼痛剧烈、口苦咽干、食入即吐、小便黄少等症状时,结合《伤寒论》第103条:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”故少阳、阳明经证中柴胡类方屡试不爽。《伤寒论》第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”据此可知。结直肠癌感受中焦湿寒之邪,出现腹自痛、呕吐、自利等消化道症状者,属脾胃虚寒者,可从太阴病论治,以太阴病主方理中汤化裁。

结肠癌术后常见怕冷乏力,大便不规律,下利,3～5次·d-1,少腹不温,手足厥冷,口苦口干,心烦眠差,纳差,舌红苔花剥,脉沉细。根据六经八纲辨证原则,按照现代伤寒大家陈雁黎理论:症状凡属于阴、虚、寒者,证属脉微而厥、脉细欲绝、消渴、气上撞心,心中疼热、饥而不欲食、吐蛔、四肢厥逆、手足逆冷、厥而呕等,可辨为厥阴证[5]。《伤寒论》第326条云:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”乌梅丸主之,方以乌梅酸涩敛阴生津;附、姜、辛、桂温补心肝脾肾阳气;苦寒之黄连、黄柏清泄邪热;生黄芪补虚安中;延胡索、五灵脂止痛;夜交藤安神;地骨皮养阴透热;炒白术、枳壳健脾行气、升清降浊。此方寒温并用,补泻兼施,共奏顺接阴阳、寒热平调之效。

再如直肠癌术后大便干而不畅,少腹胀满,身痛,胸胁苦满,烦躁易怒,大便偶有带血,食欲差,睡眠差,舌红苔黄腻,脉象弦滑数。根据六经八纲辨证原则,其症状表现在“八纲”中为阳、实、热者,即称之为“发作着的阳明病”[6],如脉沉、脉沉实、胃家实、腹满、烦躁、大便硬、有燥屎、身热、汗多、口渴、潮热、不恶寒但恶热、便脓血等。根据证、舌、脉可辨为阳明少阳合病,方选桃核承气汤合小柴胡汤加减,本方药简力专,目的明确,桃仁、大黄、芒硝通气行血,类似开路先锋,破通病痼实疾,柴胡、半夏和解少阳、阳明,兼以微微透表外出,黄芩苦寒,降两阳之热邪,枣、草和解兼顾脾胃不受寒中。

直肠癌术后局部癌肿复发,肝脏转移,腹部大量腹水,症见神志尚清,嗜睡,疲倦乏力,语声低微,肢凉,腹胀痛,纳差,大便偏稀烂,小便量少,舌淡,苔白厚腻,脉细弱。根据六经八纲辨证原则,其症状表现在“八纲”中为阴、虚、寒者,即称之为“发作着的少阴病”[7]。《伤寒论》第281条云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”比如脉微细、但欲寐、恶寒、蜷卧、心烦、咽痛等。故辨为少阴、瘀血并病,所以治疗予少阴证方真武汤合抵挡汤加减,以温阳利水、祛瘀消癥。附子辛温大热,壮肾阳而化水气;白术苦温燥湿,健脾治水;生姜宣散水气,并佐附子助阳;茯苓淡渗利水,佐白术健脾;芍药酸苦微寒,既可敛阴和营,又可制附子之刚燥。诸药合用,共奏温阳化气利水之功。

病例:患者曹某,男,66岁,直肠癌术后半年。除夕晚进食不易消化食物并受风寒后,出现腹痛、嗳气,胸满,大便排出不畅,纳差症状,舌淡苔厚腻,脉象浮数。查体可见腹部稍膨隆,听诊肠鸣音亢进,叩诊腹部鼓音明显。门诊就医,主诉胀满不适,大便不畅。值班医生考虑是中焦痞满,痰食蕴结,受寒后加重之“风迎食”,遂用攻下法之调胃承气汤加减治疗,患者服用三剂后,大便次数增多,呈稀溏便,肠鸣音加重,心下痞满依旧,再来门诊。查阅前次病历,反思,心下痞硬不仅不除反而加剧,说明本证不是痰食互结,而是胃气虚,不适用下法,导致脾胃俱虚,邪气内陷,胃气虚衰,客气上逆,应当遵循“塞因塞用”的法则,以补开塞,故予和胃降逆消痞的甘草泻心汤固护胃气。患者服用3剂后,明显觉得腹胀满不适好转,继续服用3剂后,症状完全消失。《伤寒论》163条曰:“伤寒中风,医反下之,其人下利数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非热结,但以胃中虚、客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”故医生应该是走入攻下的误区。太阳中风或伤寒,均属表证,治当解表,误用下法后,脾胃损伤,表邪趁虚内陷以致寒热邪气凝聚中焦,使脾胃升降失常,下利、腹中雷鸣、心下痞硬而满,所以误用下法则会使症状不轻反重。再思考,该患者为肠癌术后,进食不易消化食物后出现症状,忽视了春节天气寒冷,患者正虚,易感受寒邪这一发病原因,习惯性认为腹腔术后肠道粘连合并饮食不节,引发痰食互结为实证而误辨。这也进一步说明了中医实践中公式化思维辨证的弊端。

由上例可见,正如胡希恕老所言:“临床事实证明,尽管疾病的种类繁多,致病的因素复杂。但是,大凡疾病的发生和发展,均不外八纲和六经为证的范围,可于此作出原则性的施治大法。中医恒以一法而治多病,和治一病而用多法,即是这一精神的有力证明。从整体上讲,对常见病、多发病、慢性病,我们只认证候的表现,不管它是西医的什么病。在辨证处方时,只要在八纲和六经辨证的尺度准绳上,不出大的偏差,就有一定的疗效[8]。”

在《伤寒论》指导下,对于疾病的治疗效如桴鼓,那么有没有治不好的病呢?古人客观地做出了解答。如《外科正宗·脏毒论》曰:“其患痛连小腹,肛门坠重,二便乖违,或泻或秘,肛门内蚀,串烂经络,污水流通大孔,无奈饮食不餐,作渴之甚,凡犯此未得见其有生”[9]。纵观整部《伤寒论》,仲景自认为不治的“死证”就有22条,也反映了人类在战胜疾病的道路上还有很长的路要走。结直肠癌是人类面临的一种致命性疾病,当代微创精准手术治疗、放化疗、生物治疗、靶向治疗甚至免疫治疗为提高患者的生存率做出了贡献。在对抗结直肠癌的过程当中,中医药当然是不能缺席的,尤其是以六经八纲理论为指导的辨证论治,解决各期结直肠癌的主证和兼证都有意想不到的收获,在处理和解决上述现代疗法中的毒副作用方面也得到了广大医患的一致认可。所以,以六经辨证为体,八纲辨证为用,体用结合,有机联系,相得益彰。我们在临床实践中更应该精准掌握、灵活运用,减少误判与失治。