周衡从“饮”论治失眠经验*

王浩瞩,周衡,周青,欧龙云,田雪飞

1.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007; 2.湖南中医药大学中西医结合学院,湖南 长沙 410208

失眠症为一种临床上的可治性疾病,属于睡眠障碍的常见症状,往往迁延难愈,临床表现为频繁而持续的入睡困难或者因睡眠维持困难并导致睡眠感不满足[1]。近年来,失眠的发病率逐渐升高,且愈来愈有年轻化趋势。有研究表明,中学生睡眠障碍的患病率较高,为24.0%[2]。中医称失眠为“不寐”[3],《黄帝内经》亦将其称为“目不瞑”“不得眠”[4]等。自《黄帝内经》以来,历代医家对失眠症论述颇多,多从脏腑、气血、营卫、邪气论述病因病机[5-8],临证治疗多有效验。

周衡教授为湖南省名中医、湖南中医药大学第一附属医院内科主任医师,享受国务院特殊津贴专家,仲景学说知名专家,从事中医内科临床工作教学50余年,善于治疗内科疑难杂病[9-12]。周师认为,水饮为患对神志病的重要性,并提出“饮滞元真”之说,治疗失眠症取得了显著疗效。

1 察病审因,深究机理

饮者,澹澹动也。汉代《说文解字》言:澹,水摇也,指的是水液动荡之象,提示水液具有流动性[13]。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺;通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”若通道受阻,则水液不行,停滞于内而受病。《素问·逆调论》进一步提出“夫不得卧卧则喘者,是水气之客也”之说,首度阐释了水饮与失眠之间的关系。

后世医家亦从不同角度论述“饮致失眠”[14-16]。吴鞠通认为,失眠是因饮停中焦,阳气无从下交所致[17],张锡纯则认为水饮与失眠多由水饮凌心,水火不能既济所致[18]。而周衡教授认为,“饮滞元真”是“饮致失眠”的关键病机。

元真者,真气也。《灵枢·刺节真邪》谓:“所受于天,与谷气并而充身也。”周衡教授认为,“五脏元真通畅”有赖于“腠-窍-三焦”通道运行[19]。元真是五脏之气血津液等精微物质所化生,亦是“腠-窍-三焦”通道正常运行的基础。腠作为三焦与元真联系的通道,可沟通人体内部脏腑气血津液与外界皮肤组织交换。腠、窍、三焦共同作用于津液代谢。周师认为,饮与元真皆为津液所化,若通道不行,水饮留滞五脏,可致使五脏元真失畅而生失眠。其中心、肾、脾胃与“饮致失眠”关系密切。

1.1 饮滞扰心《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也,其脏坚固,邪弗能容也。”心为君主之官[20],统领五脏六腑功能,为神明之所,与神志的关系密不可分。周衡教授认为,若饮滞心之元真,则扰乱心主行血之正常功能,则心行血不利,易生悸动而不寐。

1.2 饮滞扰肾《素问·六节藏象论》言:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾主封藏,可使相火潜藏而不上僭,维持心与肾之间水火、阴阳的动态平衡,从而神明得清。周衡教授认为,若饮滞肾之元真,则阻碍肾之生理特性,致肾主蛰守位功能异常,相火不安其位,破坏心肾交济。肾气不得上济于心,致使心火独亢而生不寐。

1.3 饮滞扰脾胃脾为胃行其津液,为仓廪之官。周衡教授认为,饮滞脾胃元真,则一可使脾主运化功能失常,阻滞胃中津液运行,加重水饮生成;二可使胃的生理特性失调,胃气不得通降而上逆,使水饮上扰胸膈而成不寐。

2 证治特色

周衡教授认为,失眠症发病多从“饮”入手。阳化气,阴成形;饮的形成属本虚标实,其治法离不开仲圣“病痰饮者,当以温药和之”[21]总则。周衡教授在总治则基础上,根据脏腑与水饮之间的关系而采取不同治法,具体治法如下。

2.1 辛温化饮法周衡教授认为,饮滞扰心者,多属水饮凌心,但本在心阳不振,临床上多见眩晕、心悸、渴不欲饮、小便短少等伴随症状,擅以苓桂术甘汤加减辛温化饮,若眩晕、心悸重者,加重茯苓、桂枝用量,若小便短少、渴不欲饮者,合用猪苓、泽泻。

2.2 育阴化饮法《伤寒论》言:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之[22]。”周衡教授认为,饮滞扰肾者,阳虚水泛可见,阴虚水热亦可见,但阳虚水泛多见下肢肿胀而非不寐,故不寐以阴虚水热为主,此类患者多伴见发热、口渴、心烦、小便不利等症,擅以猪苓汤加减育阴化饮。

2.3 和胃化饮法《素问·逆调论》言:“阳明逆,不得从其道,故不得卧也。”故胃中气机升降失常导致“胃不和则卧不安”。周衡教授认为,饮滞扰脾胃本质属脾虚水盛,患者临床上常伴随呕吐清水、头晕目眩、肚腹肥大等症状,治以半夏秫米汤加减和胃化饮。若肚腹肥大,加用白术、薏苡仁等增强利水之功,若呕吐清水、头晕目眩,则重用生姜、茯苓。

3 验案举隅

病案1:患者,女,51岁,2021年11月18日初诊,主诉:失眠两个月。患者无明显诱因于两个月前出现失眠,入睡难,梦少,每晚自服阿普唑仑1片未见明显改善,夜间易出现剑突下胀闷感,心悸,起身时易头晕目眩,无站立不稳,无恶寒发热,无口干口苦,无恶心呕吐,无嗳腐吞酸,无咳嗽咳痰,无腹痛,无身体肌肉抽动,纳食可,夜尿4～5次,有小便不利感。舌淡红,苔白滑,脉沉滑。西医诊断:睡眠障碍;中医诊断:不寐;辨证:水饮凌心,神明受扰。方以苓桂术甘汤合五苓散加减,方药组成:茯苓15 g,桂枝10 g,白术12 g,炙甘草8 g,龙骨20 g,牡蛎20 g,猪苓10 g,泽泻20 g。14剂,三九免煎颗粒,日1剂,分两次冲服。

二诊(2021年12月2日):服药3 d后失眠明显好转,易入睡,现基本无心悸,头晕较前明显减轻,小便不利较前好转,夜尿3～4次。舌淡,苔滑,脉沉。前法奏效,再守原意,原方7剂,服法同上。嘱患者近期不饮酒,禁食生冷等。

按语:此女性患者乃水饮留于心下。心为五脏六腑之大主,饮留于心,则心神受扰;而水饮阻隔,使清阳不得行走于脑,从而脑窍清阳失养,出现头晕,如“起则头眩”“身为振振摇者”;水饮内停,膀胱气化不利,则小便不利。周衡教授给予苓桂术甘汤合五苓散,其中茯苓、猪苓、泽泻利心中水饮,安定心神;桂枝可散水气,使清阳得升,膀胱得以气化,亦可温中,使胃实而饮行;白术燥湿利水,使水饮无源以生;龙骨、牡蛎镇水势妄动而安神;炙甘草调和诸药。全方共奏“病痰饮者,当以温药和之”之功。

病案2:患者,女,59岁,2021年7月29日初诊,主诉:不寐3个月。患者无明显诱因,于3个月前出现不寐,无心烦,无胸闷心悸,无恶寒发热,无口干口苦,无恶心呕吐,无嗳腐吞酸,无腹痛,自觉胃胀,频频肠鸣,多汗,无明显季节性,汗出后不欲饮水,偶恶风,饮食可,小便不利,舌有裂纹,质干,偶舌痛,苔薄,脉沉滑。西医诊断:睡眠障碍;中医诊断:不寐;辨证:阴虚火旺,水热扰神。给予猪苓汤加味,处方:猪苓10 g,茯苓12 g,泽泻15 g,阿胶8 g,滑石15 g,龙骨20 g,牡蛎20 g。15剂,三九免煎颗粒,日1剂,分两次冲服。

二诊(2021年8月12日):服药后不寐较前好转,基本未见明显入睡难,肠鸣减少,出汗减少,小便不利好转,舌质较前红润,近期口角流涎。考虑水热暂除而脾胃虚,予以猪苓汤合半夏秫米汤,处方:猪苓12 g,茯苓15 g,泽泻20 g,阿胶珠10 g,滑石 15 g,半夏10 g,小米20 g。

按语:此女性患者乃阴血亏虚,日久而见水湿内生,而化生热象,从而水热互结,扰动心神。水停于肠间,“沥沥有声”,故见肠鸣。水饮内停,使津不上承,则多汗而不欲饮。周衡教授给予猪苓汤+龙骨牡蛎二味,其中猪苓、茯苓、泽泻利水饮以安心神;滑石与猪苓、茯苓、泽泻共奏利水之功,还可清热以安心神;龙骨、牡蛎镇水热以安神;阿胶养血以滋阴,使热不伤阴。水热已除大半,但患者多涎,五脏化液中涎为脾液,脾胃虚象显露,则加用半夏秫米汤和胃化饮。

4 结语

周老建立起以“饮”为核心的“饮滞元真”理论体系,为中医不寐的理论创新与诊治提供了新的方向。失眠症以入睡困难或睡眠维持困难为主要表现,具有病程长、缠绵难愈等特点,极大影响患者生活质量[23],随着社会压力增高,失眠症的发病率越来越高,甚至出现顽固性失眠[24],寻常镇静药物很难起到效果[25]。从中医学“饮滞元真”理论论治失眠症可以有效减轻症状,为失眠症的中医诊治提供新思路。