DIP付费下急性上呼吸道感染患者住院费用灰色关联分析

司洪强 张红艳 张东峰 周 锐

（1青岛大学医学部公共卫生学院 青岛 266071；2淄博市妇幼保健院 淄博 255029；3淄博市中心医院 淄博 255036）

DIP付费是我国原创的医保支付方式[1]，运用大数据手段，通过“疾病诊断+治疗方式”的组合进行穷举与聚类，形成DIP病种组，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种组的付费标准。DIP付费通过“总额控制，病种分值付费”倒逼医疗机构提高医疗质量、主动控费、合理使用医保基金。

2020年11月，淄博市被确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP) 试点城市。经过半年时间试点，2021年5月，淄博市提交的DIP“实际付费”阶段申请材料通过专家组评审。同年6月底，淄博市实现DIP实际付费。

为评估我国DIP付费的实际效果，本文以淄博市某三甲妇幼保健院（以下简称“样本医院”）为例，以急性上呼吸道感染为样本病种（急性上呼吸道感染为该院儿科收治数量第一位病种，且参保患者占比较大），该病种能在较大程度上反映DIP改革的实施效果。本文通过分析改革前（2019年7月—2021年6月）和改革后（2021年7月—2023年6月）患者基本情况、诊疗情况、住院费用变化情况，为深化DIP改革提供实证数据支撑和参考建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于样本医院病案首页，调取字段包括患者的基本信息、诊疗信息、费用信息。纳入标准：出院时间为2019年7月1日至2023年6月30日；出院主要诊断编码类目为J06；医疗费用结算方式为城镇居民、新农合（城乡居民医保整合后，国家三级公立医院绩效考核系统接口标准保留了新农合，样本医院信息系统也未更新），累计收集病案3010例。剔除其他科室相关出院病例：急诊科出院1例；综合内科出院2例；新生儿科出院13例；泌尿外科1例；内分泌科3例；心血管内科3例；神经内科2例；成人呼吸内科17例；内一科119例；耳鼻喉科2例，共得到有效病案2847例。

1.2 研究方法

利用Excel2010对数据进行收集和初步整理。为避免物价指数影响，以2023年为基线，采用国家统计局发布的医疗保健类居民消费价格指数（CPI）对2019年—2022年费用进行贴现处理（见表1）。根据DIP实际付费时间，将患者分为改革前组和改革后组，采用SPSS26.0对两组患者基本情况、诊疗情况、费用情况进行分析。采用构成比对患者性别等分类变量进行描述性分析，并对组间差异进行卡方检验；K-S检验住院费用呈现偏态分布，采用中位数和四分位间距对费用等数值变量进行描述性分析，并对组间差异进行Mann-Whitney U检验；采用灰色关联分析[2]和结构变动度分析患者住院总费用和分项费用变化情况。

表1 各年份费用贴现计算情况

2 结果

2.1 DIP付费方式改革前后患者基本情况

改革前组有患者782例，改革后组有患者2065例。两组患者在性别、现住址、有无并发症、有无操作等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。改革后患者年龄段、住院天数分组情况发生变化。其中3岁及以下的住院患者占比降低，4岁及以上年龄住院患者占比增加；住院天数小于7天的患者占比增加，住院天数7天及以上患者占比降低，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 DIP改革前后急性上呼吸道感染住院患者基本情况[例（构成比，%）]

2.2 DIP改革前后患者住院费用变化情况

改革前住院总费用平均值为3493.98元，改革后住院总费用平均值为3177.94元，下降9.04%。住院总费用在1000元/例—1999.99元/例费用段占比由改革前的17.01%增长至改革后的22.52%，住院总费用在2000元/例—2999.99元/例费用段占比由改革前的27.37%增长至改革后的30.70%，住院总费用在3000元/例—3999.99元/例费用段占比由改革前的26.21%降低至改革后的22.95%，4000元/例及以上费用段患者占比也基本呈下降趋势（见表3）。

表3 医保DIP改革前后急性上呼吸道感染住院患者总费用分层情况[例（构成比，%）]

改革前后住院总费用中位数分别为3137.54元、2845.69元，降低291.85元(9.30%)。其中，一般医疗服务费降低114.64元（18.65%），护理费增加9.89元（4.67%），实验室诊断费增加77.38元（9.62%），非手术治疗费增加74.22元（721.98%），西药费降低136.25元（26.79%），中成药费降低88.75元（61.51%），检查一次性材料费降低148.37元（77.36%），治疗一次性材料费降低88.12元（100.86%），差异均具有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表4 DIP改革前后急性上呼吸道感染患者住院总费用及各分项住院费用情况

2.3 DIP改革前后患者住院费用灰色关联分析

改革前，与住院总费用关联最大的是西药费，关联度为96.54%，其次为一般医疗服务费和护理费，关联度最差的是非手术治疗费，关联度为66.90%，各分项费用关联度及排名见表5。改革后，与住院总费用关联最大的是一般医疗服务费，关联度为94.81%，其次为护理费和中成药费，关联度最差的是检查一次性材料费，关联度为61.41%。

2.4 DIP改革前后患者住院费用结构变动度分析

2019年下半年至2023年上半年（结构变动值取的是半年平均值），急性上呼吸道感染患者住院费用总结构变动度为52.30%。其中，一般医疗服务费、一般治疗服务费、实验室诊断费、影像学诊断费、非手术治疗费、治疗一次性材料费呈现正向变动；护理费、临床诊断费、西药费、中成药费、检查一次性材料费呈现负向变动（见表6）。对住院费用正向结构变动贡献率的前三位依次为：实验室诊断费、治疗一次性材料费、非手术治疗费；对住院费用结构负向结构变动贡献率的前三位依次为：临床诊断费、检查一次性材料费、西药费（见表7）。

表6 急性上呼吸道感染患者住院费用结构变动值及结构变动度

表7 急性上呼吸道感染患者住院费用结构变动贡献率

3 讨论

3.1 DIP改革对降低患者住院天数有促进意义

研究发现，DIP改革后住院天数小于7天的患者占比明显增加，提示DIP改革对降低患者住院天数产生一定的作用，这和刘敬[3]等的研究结果一致。钟碧霞[4]等研究发现，住院天数是影响住院费用最重要的因素，因此，缩短住院天数是控制住院费用的重要措施。DIP付费采用“结余留用，合理超支分担”的原则，改变了传统的按项目付费模式，医疗机构必须转变观念，主动提质增效，加快床位周转，缩短患者住院天数，才能降低医院运营成本，降低患者住院费用，提升患者就医体验。目前，样本医院通过儿科亚专科建设，成立儿科呼吸、儿科消化、儿科神经等病区，集中优势资源，加强专业人才队伍建设，做到对不同病情患者及时分诊、快速确诊，有效减少了患者住院无效等待日，减轻了患者的疾病负担和经济负担。

3.2 DIP改革在一定程度上降低了患者住院费用

医保支付方式改革是通过建立管用高效的医保支付机制，挤掉医疗费用中的水分，让有限的医保基金发挥最大作用，真正降低患者就医负担，实现医保、医院、患者三方共赢。本研究发现，患者住院费用分层在DIP改革后出现明显变化，具体表现为住院总费用小于3000元患者占比明显提升，这和政策初衷相一致。样本医院通过主动加强费用管理，积极适应DIP改革，将原有的药品、耗材由收入变成了成本；通过建立专职运营队伍，成立医保物价管理委员会，规范医疗服务收费，发挥医保在“三医联动”中的引领和杠杆作用，相关职能科室各负其责、各司其职、相互配合，确保医疗质量提升，保障医保基金安全。需要注意的是，虽然样本医院在控制住院费用方面取得一些成效，但根据2022年医保核心病种目录库，急性上呼吸道感染患者次均费用为2679.12元，样本医院次均费用为3177.95元，仍存在较大超支风险。因此，需要进一步做好费用管理，在保障医疗质量和安全的同时，争取更多医保基金支持[5]。

3.3 DIP付费改善了住院费用结构，仍可进一步优化

研究显示，改革前西药费与住院总费用关联度最大，改革后一般医疗服务费成为最大关联因素，而且体现医务人员劳动价值的一般医疗服务费呈现正向变动，说明一般医疗服务费在住院费用占比中有所提升，DIP改革初见成效。然而，一般医疗服务费在正向结构变动贡献率中仅排名第四位，建议医院及相关部门适当调整体现劳动技术价值的收费项目，激发医务人员工作积极性。护理费在DIP改革后关联度上升至第二位，却呈现负向变动，需引起相关部门重视。护理工作在儿科急性上呼吸道感染治疗中作用举足轻重，注射、换药工作繁忙，建议提高其劳务支付标准。王建[6]等也建议相关部门进一步调整医疗服务价格，避免医疗服务项目价值与价格的不对应。另外，值得注意的是，实验室诊断费呈现正向变动，临床诊断费呈现负向变动，不符合降低检查检验价格、提高劳务性价格的改革初衷。建议医院加强考核和培训，提高医务人员业务素质，避免过度检查，另外加强科室间质量评价工作，减少不必要的检查项目和频次，降低检查费用。