TLR4、PTX3、PLR在评估急性缺血性脑卒中机械取栓术后患者预后中的应用

许绯,孙科,罗雪

(安阳市人民医院 神经内科,河南 安阳 455000)

急性缺血性脑卒中是指脑动脉发生闭塞进而导致脑组织出现缺血缺氧性坏死,其常见临床表现为侧肢麻木、眩晕、失语等[1]。临床中针对急性缺血性脑卒中仍以溶栓治疗为主,部分急性缺血性脑卒中患者可能存在静脉溶栓禁忌证或静脉溶栓无效,针对此类患者建议采取机械取栓术,以实现恢复血流的目的。但有研究显示,机械取栓术可能会增加颅内出血风险,且手术侵入操作可能会对正常组织细胞造成损伤[2]。因此,明确急性缺血性脑卒中机械取栓术后预后预测指标,对降低不良事件发生风险、提升脑卒中患者生存率及预后均有重要意义。研究认为,炎症反应及血细胞指标可能与机械取栓术后出凝血功能状态有密切联系,可反映机械取栓术后预后情况[3]。Toll样受体4(Toll-like receptor 4,TLR4)为重要的模式识别受体,与多种天然免疫炎症反应过程有密切联系,可能与血管内皮炎症损伤有关,可促进动脉粥样硬化斑块的形成[4]。正五聚蛋白3(pentraxin 3,PTX3)在炎症因子刺激下由巨噬细胞、内皮细胞分泌,与脉管系统炎症及血栓形成有密切联系[5]。血小板与淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)可反映机体出凝血功能状态,可能与机械取栓后出血、血栓形成有关[6]。目前国内关于TLR4、PTX3、PLR联合用于急性缺血性脑卒中机械取栓术后预后预测的研究报道较少,所以本研究通过比较术后1、3个月预后良好与不良患者间的TLR4、PTX3、PLR水平,旨在分析TLR4、PTX3、PLR在机械取栓术后预后预测中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年1月至2022年12月安阳市人民医院收治的160例急性缺血性脑卒中患者的病案资料,均接受机械取栓术治疗。用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)[7]评估患者术后1、3个月预后,术后1个月mRS≤3分为预后良好,反之预后不良,术后3个月mRS≤2分为预后良好,反之预后不良。160例患者中,男92例,女68例,年龄38～69(53.51±7.22)岁。患者、家属均知情且自愿签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 诊断标准

参考《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》[8],符合急性缺血性脑卒中诊断标准,有头晕、失语等症状,影像学检查提示缺血性脑卒中。

1.3 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①基本资料齐全;②年龄≥18岁;③首次发病,且发病至入院时间≤24 h。(2)排除标准:①有机械取栓术禁忌证;②合并自身免疫性疾病或严重感染、传染病;③合并严重心脏病(如心力衰竭、冠心病等);④合并恶性肿瘤或血液系统疾病;⑤入组前2周内接受过免疫抑制、抗炎或激素类药物治疗;⑥精神病发作期;⑦肝、肾功能障碍;⑧合并病理学脑组织疾病(如颅内占位、血管畸形等);⑨中途退出本研究。

1.4 研究方法

1.4.1试验设备、试剂

高速低温离心机,湖南湘仪实验室仪器开发有限公司,型号CH260R;超低温冰箱,日本三洋SANYO公司,型号MDF-U7386S;酶标仪,上海沫锦医疗器械有限公司,型号DR-200Bc;血液分析仪,深圳市特康生物工程有限公司,型号TEK8550;TLR4、PTX3酶联免疫试剂盒,上海纪宁实业有限公司,货号JN20197、JN5601。

1.4.2实验室指标检测

采集研究对象入院后第1天、机械取栓术后1、3个月的清晨空腹静脉血3 mL。(1)TLR4、PTX3水平检测。血液样本3 000 r·min-1离心10 min,取上层血清存于-80 ℃冰箱。检测前30 min取出,用酶联免疫试剂盒和酶标仪测定TLR4、PTX3水平,严格按照说明书完成操作。操作步骤如下,设置标准品孔、样本孔并分别滴加50 μL不同浓度标准品及待测样本;除空白孔外每孔加入50 μL辣根过氧化物酶;封板膜封孔反应,37 ℃温育1 h;去液体、拍干,加洗涤液洗涤拍干,重复操作5次;每孔加50 μL底物A、B;37 ℃温育15 min;每孔加入50 μL终止液;15 min内测定各孔450 nm波长光密度值。(2)PLR水平检测。取血液样本,用血液分析仪检测血小板计数、淋巴细胞计数。PLR为血小板计数除以淋巴细胞计数。

1.4.3机械取栓术

研究对象均接受机械取栓术治疗,取仰卧位,20 g·L-1利多卡因局部麻醉,采用Seklinger法穿刺置入动脉鞘,经导丝置入导管,并在血管闭塞段置入Solitaire AB支架,维持展开状态5 min,负压吸引下,缓慢将支架同血栓取出体外。若血管造影显示血流恢复良好,术后给予常规抗血小板聚集、改善微循环治疗。若血管造影显示血流恢复欠佳,重复上述操作再次取栓,若多次取栓尝试效果有限,可适当给予球囊扩张或支架植入。

1.4.4mRS评分

术后1、3个月由同一名神经内科医生评估患者mRS评分。mRS共计0～6分,0分为无明显症状;1分为有轻微症状但无明显残障;2分为有轻度残障,生活工作受到轻微影响,但能自主完成日常活动;3分为中度残障,日常活动需要协助,但能独立行走;4分为中度残障,行走及日常活动均需他人帮助;5分为重度残障,卧床不起、大小便失禁;6分为死亡。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术后1个月不同预后患者临床资料

术后1个月预后不良组的mRS评分、TLR4、PTX3、PLR水平高于预后良好组(P<0.05),其他指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术后1个月不同预后患者临床资料比较

2.2 TLR4、PTX3、PLR在术后1个月预后预测中的应用

以急性缺血性脑卒中机械取栓术后1个月预后情况为自变量(预后良好=0,预后不良=1),以TLR4、PTX3、PLR水平为因变量,绘制ROC曲线,结果显示,TLR4、PTX3、PLR联合预测急性缺血性脑卒中机械取栓术后1个月预后不良的曲线下面积(area under the curve,AUC)高于单一指标,灵敏度、特异度分别为91.30%、87.91%(P<0.05)。见表2。

表2 TLR4、PTX3、PLR在术后1个月预后预测中的应用

2.3 术后3个月不同预后患者临床资料

术后3个月预后不良组的mRS评分、TLR4、PTX3、PLR水平高于预后良好组(P<0.05),其他指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后3个月不同预后患者临床资料比较

2.4 TLR4、PTX3、PLR在术后3个月预后预测中的应用

以急性缺血性脑卒中机械取栓术后3个月预后情况为自变量(预后良好=0,预后不良=1),以TLR4、PTX3、PLR水平为因变量,绘制ROC曲线,结果显示,TLR4、PTX3、PLR联合预测急性缺血性脑卒中机械取栓术后3个月预后不良的AUC高于单一指标,灵敏度、特异度分别为90.48%、85.59%(P<0.05)。见表4。

表4 TLR4、PTX3、PLR在术后3个月预后预测中的应用

3 讨论

急性缺血性脑卒中是较常见的一种脑血管疾病,研究显示,我国急性缺血性脑卒中发病率呈逐年上升趋势,达156/10万,发病率、伤残率、死亡率较高[9]。尽早恢复血流,减轻脑组织缺血缺氧性损伤,对提升预后有重要意义。虽然机械取栓术能达到一定的脑血供恢复效果,但手术风险较高,可能会出现症状性颅内出血、异位栓塞等不良事件,加重病情、影响预后。

因此,提升急性缺血性脑卒中机械取栓术后预后的预测效果,利于医生尽早给予治疗,可减轻不良事件对预后的影响,对提升脑卒中患者的生存率、降低伤残率均有重要作用。赵丽静等[10]发现,急性缺血性脑卒中的TLR4呈高表达,TLR4可能与血小板活化、神经功评分有关。本研究数据显示,预后不良组术后1、3个月的TLR4水平更高,提示TLR4可能与缺血性脑卒中患者的预后有关。分析原因为:TLR4是一种Ⅰ型跨膜蛋白,通过识别脂多糖、脂磷壁酸等病原相关分子模式,通过NF-кB或JNK/SAPK通路启动细胞内信号传导,激活天然免疫炎症反应。同时,有研究显示,TLR4与CD62p呈正相关[11]。CD62p是反映血小板活化的特异性标志物,若TLR4水平上升,侧面说明血小板活性可能被激活,动脉粥样硬化斑块形成风险上升。且TLR4表达增加,可能导致大量炎症因子释放,促进炎症的发生,加重神经损伤。PTX3是一类多功能蛋白超家族,有学者认为,PTX3与多种炎症反应有密切联系[12]。本研究显示,预后不良组术后1、3个月的PTX3水平更高,提示PTX3可能与缺血性脑卒中患者的预后有关。分析原因为:PTX3主要是在促炎因子刺激下,由巨噬细胞、内皮细胞产生,属急性炎症蛋白[13],即正常机体状态下,PTX3几乎不表达,一旦机体出现损伤或感染,随炎症、应激反应的加重,炎症因子被大量释放,PTX3表达上调,可通过激活补体调节改善机体炎症,减轻炎症损伤。机械取栓术后,预后不佳者随血管损伤程度及粥样硬化斑块的形成,局部炎症加重,相应地PTX3水平呈上升趋势。PLR为血小板与淋巴细胞之比,可直接反映机体出凝血功能状态及免疫炎症情况。本研究结果显示,预后不良组术后1、3个月的PLR水平更高,说明PLR可能与缺血性脑卒中患者的病情变化有关。研究表明,PLR在重度急性缺血性脑卒中组成高表达,与病情严重程度有关[14]。炎症反应与血小板活化有密切联系[15],炎症的发生可能会引起凝血功能紊乱,导致纤溶系统被抑制,增加血栓形成风险。若PLR表达上调,侧面说明血小板数目呈上升趋势、淋巴细胞数目下降,血小板聚集率上升,且淋巴细胞作为免疫系统的基本成分,淋巴细胞数目下降可能导致机体免疫受到抑制,进一步加重炎症反应,形成恶性循环,促进血小板产生,进一步加重炎症损伤。

除此之外,本研究数据显示,TLR4、PTX3、PLR联合预测急性缺血性脑卒中机械取栓术后1、3个月预后不良的曲线下面积AUC更高,提示TLR4、PTX3、PLR联合预测机械取栓预后不良的应用价值更高。这可能是因为,机械取栓过程中,手术侵入操作可能会对机体造成侵损,引起局部炎症及应激反应,促进TLR4、PTX3的产生。其次,取栓操作不佳可能会加重血管内皮损伤,增加粥样硬化斑块形成风险,促进急性血栓的形成,并激活下丘脑-垂体-肾上腺轴,致淋巴细胞产生速率下降,相应地,PLR水平上升。在急性缺血性脑卒中患者的机械取栓术中,对患者进行TLR4、PTX3、PLR水平的检测,若3项指标表达上调,可侧面说明机体炎症有加重趋向,可能会引起血小板活化,增加粥样硬化风险,加重神经损伤,其整体病情可能有恶化风险。

4 结论

TLR4、PTX3、PLR在急性缺血性脑卒中机械取栓术后预后不良中呈高表达,在术后的预后预测中有一定应用价值,能反映机体炎症状态及血小板活化情况。若3项指标表达上调,预后不良风险上升。