精益管理在精神科改良电痉挛治疗感染预防与控制管理中的应用

张红云,刘志伟,郭美好,严芳

[新乡医学院第二附属医院(河南省精神病医院) 感控管理部,河南 新乡 453002]

改良电痉挛治疗(modified electroconvulsive therapy,MECT)可控制急性兴奋躁动、严重抑郁、自杀自伤、紧张性木僵和违拗拒食等状态[1-2],其过程应用麻醉剂及肌肉松弛剂、呼吸机等,是感染防控的关键环节,应给予重视和采取必要的措施[3]。医院感染控制是医疗安全的重要环节之一[4]。精益管理是在不增加人力和物力的前提下,改善质量和提高效率的一套系统化方法[5],已被证实在临床护理标准体系构建[6]、缩短内镜中心患者检查等候时间[7]、规范手术室耗材管理[8]等方面取得了良好的效果。本研究将精益管理思想融入精神专科医院MECT感染防控管理体系建设中,观察其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在新乡医学院第二附属医院开展“提高MECT感染预防与控制管理能力”精益管理项目,将2022年1—6月作为精益管理实施前时间段,共收集1 256例管理数据;选取2022年7—12月为精益管理实施后时间段,共收集1 368例管理数据。

1.2 研究方法

1.2.1成立精益管理项目组

引入第三方精益管理专业团队,由感控管理部牵头,联合医务部、门诊部、无抽搐电休克治疗单元、后勤管理部等,成立跨学科跨部门的精益管理项目小组。第三方精益管理专业团队负责对精益管理方法和工具的运用进行培训,对本项目进行全程指导。感控管理部、医务部主任各1名,均为高级职称,负责本研究的组织实施和人员协调。无抽搐电休克治疗单元主任和护士长、门诊部主任、后勤管理部主任各1名,均为高级职称,运用精益管理工具发现存在的问题,明确精益改善目标和时间节点,制定出该项目的推行计划,定期组织项目进展汇报与难点讨论等,确保各项改善策略的推进。

1.2.2文献研究

通过查阅大量的医院感染预防与控制文件和相关文献,梳理有关改良无抽搐电休克治疗流程、手卫生管理、医疗设备及环境、物体表面的消毒管理等的概念,以及精益管理的核心理念、方法和工具,了解精益管理在医院感染预防与控制中的适用性,对主要观点和材料进行归纳总结,得出可借鉴的经验和做法。

1.2.3项目工具

采用精益管理中心的查检表、访谈调研、头脑风暴、价值流程图等工具与方法,查找管理缺陷,制定精益改善策略,完善无抽搐电休克治疗中感控管理的组织架构、设施设备、培训考核和质量管理方法,优化各项工作流程,提高工作效率,保障医疗安全。

1.2.4管理策略

1.2.4.1完善MECT感染防控管理组织

建立三级MECT感染预防与控制管理小组,明确工作职责。对MECT各防控环节进行充分调研,提出存在的问题,并结合国家的政策文件制定具体的整改方案并全面落实。医院MECT感染防控管理策略见图1。

图1 MECT感控管理策略图

1.2.4.2优化MECT室布局,增加治疗设施设备

(1)对MECT室各功能区进行优化,划分为治疗区域和办公区域。治疗区域包括准备区、治疗区、麻醉恢复区、休息区。将整体布局设置为三区(清洁区、半污染区、污染区)、三通道(工作人员通道、患者通道、污物通道)、二带(在清洁区与半污染区、半污染区与污染区之间建立缓冲带)。各区域界线明确不交叉,减少干扰,实现医患、洁污分流[9]。(2)增加设备及人员。将原有的1套MECT设备增加为2套,每套MECT设备配备1名治疗师、1名麻醉医生和2名治疗护士;麻醉恢复室在原有4名监护护士的基础上,另外配置1名麻醉医生和1名麻醉护士。MECT护士加强与病区的沟通,做好治疗预约,错峰安排治疗,避免人员拥挤和工作量不均衡的问题。(3)为MECT室增加了门禁系统,防止非治疗人员入内。在患者通道入口处和缓冲区放置手卫生流程图、快速手消毒液、消毒湿巾等防护用品;指导患者及家属正确实施手卫生,降低医院内感染的风险。(4)增加了汇流排用于氧气供应,由后勤管理科进行维护和氧气的更换,消除了MECT治疗室医务人员频繁更换氧气筒的工作量。

1.2.4.3完善MECT三级防控管理流程

主管(接诊)医生完成初步排查,患者血常规、胸片等相关辅助检查结果无异常,由医生开具MECT感染排查单、治疗申请单及风险评估单。科室主任(门诊部主任)对上述内容核查签名后,交与MECT室预约。MECT室医生和麻醉医生再次进行评估与核查,确认无误,方可安排治疗。

1.2.4.4治疗中防控管理流程与措施

(1)准备区:限定每批进入的患者人数不能超过8人,2名患者之间的距离>1 m。准备室内配备快速手消毒液和消毒纸巾,指导并协助患者进行手卫生,避免交叉感染。再次对患者的体温进行复查,建立发热患者登记本,如体温≥37 ℃,立即暂停治疗,详细登记患者信息并及时上报,如为门诊患者由门诊医生负责进行进一步的筛查和处置;如为住院患者,回病区后单间隔离,由主管医生进行进一步的诊疗。同时,对准备区进行全面的环境消毒,消毒后方可再接待下一批患者。(2)治疗区:医务人员严格执行无菌操作,使用医院统一采购、标识齐全、包装完整、在有效期内的一次性使用医疗用品和消毒药械。一次性呼吸机螺纹管及呼吸面罩等一次性无菌物品确保一人一用一废弃。执行《医务人员手卫生规范》[10],为每一例患者诊疗、操作前后实施洗手或卫生手消毒。(3)麻醉恢复区:治疗后患者的呼吸道分泌物较多,需严格执行标准预防[11],各项医疗操作、环境消毒时应严格遵守操作规程。(4)休息区:主要做好患者密度的管理和落实环境的清洁和消毒,要求患者之间的距离>1 m,在患者离开后用酒精消毒纸巾擦拭物品表面。

1.2.4.5医疗设备及环境、物体表面的防控管理措施

清洁用具、环境及物体表面的消毒,重复使用的诊疗器械的预处理,呼吸机及附件消毒,负压吸引瓶及附件消毒,使用后医用织物收集、交接、转运,空气消毒等均参照中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》[12]进行操作和管理。

1.2.4.6工作人员的防控管理措施

(1)实行弹性排班,修订工作流程,达到既保障了患者治疗的顺利实施,也使工作人员得到充分的休息、缓解了工作和精神压力的目的。(2)根据《中华人民共和国传染病防治法》《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》[13]采用相应的防护级别。麻醉时尽量减少与患者的交谈,避免与患者长时间面对面,以减少飞沫传播。注射岗护士严格执行“一人一巾一带”,争取做到“一针见血”,减少与患者近距离接触时间。治疗辅助岗护士在配制药液时严格执行无菌操作;为患者放置、取出牙垫时,戴乳胶手套加以防护;准备好纸巾及时清除患者呼吸道的分泌物。保洁岗熟练掌握消毒液的配制方法及各项清洁、消毒流程。

1.2.4.7加强医护人员培训

(1)理论培训采用线上和线下相结合的方式进行,内容包括感染预防与控制相关指南、MECT诊疗方案、医院感染与职业防护等相关知识。采用晨会提问、课后抽考和问卷星全员考核等方式检查工作人员的学习效果。(2)操作技能包括患者就诊流程、防护用品使用流程、医疗器械清洗消毒流程等内容,项目组每周深入科室进行具体操作的指导;每月采用现场查看和查阅监控录像的方式进行督导和考核,以提高工作人员的执行力。(3)定期开展应急演练。感染防控方面包括发热患者应急处理演练、医院内感染暴发应急演练、医疗防护物资调配应急演练、紧急状态下人员调配应急演练等。每次演练后均进行效果评价。

1.3 数据化指标监测

设置质量控制指标,包括:MECT三级核查率、手卫生正确率、手卫生依从率、环境与物体表面清洁消毒正确率、重复使用的擦拭布巾清洗消毒正确率、重复使用护目镜或防护面屏清洗消毒正确率、使用后呼吸机及附件清洗消毒正确率、消毒液配制正确率、空气消毒正确率等。每月对以上指标的完成情况进行数据统计和分析,查找薄弱环节,运用PDCA加以改进。

2 结果

精益管理实施后,环境与物体表面清洁消毒合格率、重复使用的擦拭布巾清洗消毒合格率、使用后呼吸机及附件清洗消毒合格率、手卫生正确率、手卫生依从率、培训合格率较实施前均提高,差异有统计学意义(P<0.05);但其中工作人员手卫生依从率、手卫生正确率较低;MECT三级核查率、工作人员对重复使用护目镜或防护面屏清洗消毒正确率无差异(P>0.05),见表1。精益管理实施前,消毒液配制正确率、空气消毒正确率即达到100%,且在实施周期内较好地保持。

表1 各项质量监测指标改善情况

3 讨论

3.1 建立健全MECT管理机制是医院感染预防与控制管理的核心

MECT室作为重性精神障碍患者救治的主要战场,规范有序、科学高效地开展治疗是感染防控工作的核心。院领导对精益管理的高度重视,可以提高创新管理思维,是流程高效运转的保证[14]。第一,医院根据国家相关指南和诊疗、感控管理等规范,基于呼吸道传染病特点,建立了MECT应急防控管理机制,完善防控举措。对MECT单元环境、流程进行改造,增加了一个治疗室、一套治疗设备和一组治疗团队,并且在原有空间上进行隔断,实现治疗流程和人员走向不交叉,更加符合感染预防与控制的要求。第二,实行严格的三级审核制度,落实签字人、负责人,严把治疗准入关。第三,完善医疗物资的管理,确保MECT诊疗工作高效有序实施。

3.2 完善长效培训、考核机制是感染预防与控制管理的基础

本研究结果显示,精益管理模式可以提升培训合格率,与既往研究结果[15]一致。全方位对医务人员开展感染预防与控制相关知识、防护技能等的培训,将理论知识及技能培训融入常态化培训中,通过观看视频、研读文件、小组授课、现场指导、微信推送等方式进行。采用线上与线下培训相结合,集中培训与个别指导相结合、日常考核与专项考核相结合的方式进行培训与效果的评价,使医务人员的感控知识、操作水平、急救技能、应变能力等都得到提高。

3.3 落实治疗前风险评估工作是感染预防与控制管理的前提

部分精神障碍患者在精神症状的支配下存在出走史,在外游走期间缺乏自我保护能力,易受到各种病原体感染。因此,感染防控的重点就是对患者进行潜在风险的评估,严格进行流行病学史的调查,关注患者的呼吸道症状和消化道症状,做好各项辅助检查和体格检查,对符合治疗条件的患者合理安排治疗,最大化避免患者间的交叉感染。本研究运用精益管理理念,通过价值流的分析,重新思考医疗服务的关键环节和步骤[16],提高了工作质量,有效降低了医院感染的风险。

3.4 制定科学的防控方案是感染预防与控制管理的关键

精益管理是通过投入最少的资源来创造最多的价值,为客户提供最好的产品和最及时的服务[17]。医院高度重视科学防控,根据国家指导性文件,结合医院实际,出台及修订了MECT三级审核制度、MECT感控风险评估制度、MECT感染预防与控制方案、重点部门医疗物资使用管理制度、MECT消毒隔离制度、MECT医务人员手卫生制度、MECT标准预防措施及执行管理制度、MECT应急管理预案。项目组定期深入一线,调研各项制度的执行和落实情况,对督导中发现的问题快速响应,高效整改,本着以患者为中心的服务理念,保证医疗安全的同时,认真履行守土有责、守土负责、守土尽责的工作职责,确保感控管理工作有效落实。

3.5 医务人员个人安全意识、防控技能的提升是感染预防与控制管理的重点

医务人员在日常工作中与患者及其周围环境接触密切,是医院感染预防与控制的重要对象。本研究质量指标数据显示,精益管理实施前后,医务人员手卫生依从率由66.16%提高至83.37%,手卫生正确率由79.20%提高至88.02%,提示精益管理措施的落实能进一步提升医务人员感染预防与控制的主观意识,使其充分认识到正确执行手卫生是最经济且最有效的预防医院感染的主要举措,从而提高了医务人员手卫生的正确率和依从率。

根据研究结果分析,仍存在部分例次的医务人员手卫生方法不正确,主要问题是未按照规范的手卫生流程进行洗手或卫生手消毒,洗手或卫生手消毒的时间不足。医务人员手卫生依从率仍偏低的主要存在问题是接触不同患者之间未进行手卫生、摘手套后未及时进行手卫生、用戴手套的手触碰自身皮肤等,监测结果与国内的报道[18]一致。分析原因是医务人员对感染预防与控制的主观意识欠缺,工作繁忙时不注重感控管理的细节,未养成良好的工作习惯等,提示仍需要加大监管力度,强化各级各类人员的安全意识。

4 小结

在MECT感染防控中实施精益管理,建立了合理的感染防控组织体系,制定前瞻性的防控策略,各项感染管理有序开展,有效保障了诊疗安全,既满足了精神障碍患者的救治,又提升了精神专科医院的感染防控能力。专科医院在防控管理体系的建设上仍然存在一定的问题,如工作人员对部分感控管理工作规范的执行率偏低、医院对工作人员心身健康的评估和干预不足等,不仅需要通过精益管理建立常态化管理机制,还需在今后的工作中不断探索和完善,进一步提升精神卫生专科医院的感控管理的常态化和综合救治能力。