经食管超声心动图检查指标及纤维蛋白原、红细胞分布宽度对非瓣膜性心房颤动患者血栓形成的预测价值研究

王俊伟，杜利军，王旭，曾玲，申钊，侯博

心房颤动属于心律失常的一种，其发病率约为0.77%，其导致的心源性脑卒中具有较高的致残率和致死率［1］。心房颤动会对心房肌细胞的正常舒张和收缩产生影响，使心房肌细胞失去有效的收缩，导致心房血液瘀滞，血流缓慢，易形成血栓。数据资料显示，伴有血栓形成的心房颤动患者中约有90%的血栓来源于左心耳（left atrial appendage，LAA）［2］。而经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查能够清晰显示心耳及心房的结构，评估患者血流状态，其观察指标中的峰值排空流速（peak emptying velocity，PEV）可反映心房重构情况及心房功能，三维射血分数（three dimensionl ejection fraction，3D-EF）可反映心室的射血功能［3］。研究显示，纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）可反映机体的微血栓形成和降解情况［4］，红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）与外周血管栓塞性疾病、脑卒中、急性心肌梗死等的发生有关［5］。目前少有TEE检查指标及FIB、RDW预测非瓣膜性心房颤动（non valvular atrial fibrillation，NVAF）患者血栓形成的相关研究。基于此，本文旨在分析TEE检查指标（PEV、3D-EF）及FIB、RDW对NVAF患者血栓形成的预测价值，以期为预防NVAF患者形成血栓提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月至2022年1月河北省邯郸市第一医院收治的NVAF患者80例为研究对象。纳入标准：（1）经24 h动态心电图、相关病史确诊为NVAF，且符合心房颤动的诊断标准［6］；（2）接受TEE检查。排除标准：（1）近2周内使用过抗凝药物或抗血小板药物者；（2）存在TEE检查禁忌证者；（3）有食管手术史者；（4）患有先天性心脏病、心脏瓣膜病、严重心律失常、严重心力衰竭者；（5）急性期心肌梗死者；（6）伴有上消化道活动性出血者；（7）伴有剧烈咳嗽、胸闷和胸痛等且无法缓解者；（8）患有食管癌或食管炎症、狭窄及静脉曲张者；（9）凝血功能异常者；（10）伴有严重肝肾功能障碍者。本研究经河北省邯郸市第一医院医学伦理委员会批准（2022-L-001）。

1.2 研究方法

1.2.1 基线资料收集 收集患者基线资料，包括年龄、性别、BMI、糖尿病发生情况、高血压发生情况。

1.2.2 TEE检查 采用美国GE公司生产的Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪进行TEE检查，探头为GE 6VT-D，频率为3～8 MHz。患者检查前6～8 h禁食，同时进行心电图检查以确定心动周期时相。进行二维TEE检查，在口咽部采用盐酸达克罗宁胶浆进行局部麻醉，通过撑口器将探头送入到食管，插入的深度为距离门齿30～40 cm，在左心室双腔中，将脉冲多普勒取样容积放置在LAA颈部以获取LAA的排空充盈频谱，记录PEV。当左房耳与二维图像互相垂直时，启动3D ZOOM以获取LAA的三维动态图像。采用EchoPAC软件打开LAA的三维动态图像，并测量舒张末期容积（end-diastolic volume，EDV）、收缩末期容积（end-systolic volume，ESV）：对于有窦性心律的患者，在心电图P波的起始处测量EDV，在QRS波的末端测量ESV，测量3次取平均值；对于有心房颤动的患者，逐帧观察其LAA长轴面积（红色平面）的变化情况，分别在LAA长轴面积最小、最大时测量ESV、EDV，测量3次取平均值。计算3DEF，3D-EF=（EDV-ESV）/EDV×100%。血栓形成的判定标准：超声回声只有极少量，且只有在增加增益时左心房充盈，则为轻度血栓形成；在心动周期能够看到密集的回声，并且呈现为涡流，则为中度血栓形成；在心动周期能够看到浓稠的超声回声，并且呈现为慢涡流血流，则为重度血栓形成。根据患者血栓形成情况，将其分为血栓形成组31例和非血栓形成组49例。

1.2.3 FIB、RDW检测 患者入院当天清晨抽取静脉血5 ml，3 500 r/min离心10 min（离心半径10 cm），取上清液，采用美国沃芬公司生产的ACL TOP750全自动血凝仪检测FIB，采用美国BD公司生产的Calibur流式细胞仪检测RDW。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析数据。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；NVAF患者血栓形成影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；采用ROC曲线分析PEV、3D-EF、FIB、RDW及其联合对NVAF患者血栓形成的预测价值，AUC为0.5～0.7说明预测价值低、＞0.7～0.9说明有一定预测价值、＞0.9说明预测价值较高［7］。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组年龄、性别、BMI、糖尿病发生率、高血压发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 两组PEV、3D-EF、FIB、RDW比较 血栓形成组PEV慢于非血栓形成组，3D-EF低于非血栓形成组，FIB、RDW高于非血栓形成组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组PEV、3D-EF、FIB、RDW比较（±s）Table 2 Comparison of PEV，3D-EF，FIB，RDW between the two groups

表2 两组PEV、3D-EF、FIB、RDW比较（±s）Table 2 Comparison of PEV，3D-EF，FIB，RDW between the two groups

注：PEV=峰值排空流速，3D-EF=三维排空分数，FIB=纤维蛋白原，RDW=红细胞分布宽度

组别例数 PEV（cm/s） 3D-EF（%） FIB（g/L）RDW（%）非血栓形成组4933.1±10.639.0±11.42.8±0.712.7±3.9血栓形成组3124.5±5.528.4±5.13.9±1.216.4±3.5 t值-4.166-4.8605.1274.385 P值＜0.001＜0.0010.002＜0.001

2.3 NVAF患者血栓形成影响因素的多因素Logistic回归分析 以PEV、3D-EF、FIB、RDW为自变量（实测值），NVAF患者血栓形成情况为因变量（赋值：血栓形成=1，非血栓形成=0），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，PEV、3D-EF、FIB、RDW是NVAF患者血栓形成的影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 NVAF患者血栓形成影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of thrombosis in NVAF patients

2.4 PEV、3D-EF、FIB、RDW及其联合预测NVAF患者血栓形成的价值 ROC曲线分析结果显示，PEV、3D-EF、FIB、RDW及其联合预测NVAF患者血栓形成的AUC分别为0.707〔95%CI（0.592，0.822）〕、0.737〔95%CI（0.628，0.846）〕、0.738〔95%CI（0.622，0.854）〕、0.736〔95%CI（0.623，0.849）〕、0.972〔95%CI（0.942，1.000）〕，最佳临界值分别为37.7 cm/s、40.3%、4.1 g/L、10.2%、-14.4，灵敏度分别为100.0%、100.0%、51.6%、100.0%、90.3%，特异度分别为49.0%、51.0%、100.0%、46.9%、95.9%，见图1。

图1 PEV、3D-EF、FIB、RDW及其联合预测NVAF患者血栓形成的ROC曲线Figure 1 ROC curve of PEV，3D-EF，FIB，RDW and their combination in predicting thrombosis in patients with NVAF

3 讨论

心房颤动患者的LAA极易形成血栓，主要是因为心房扩大及血流瘀滞导致心房内形成涡流，增加血液黏度，致使心房内皮受到损伤，促使血小板增多，触动机体的凝血机制，最终形成血栓［8-9］。同时，心房颤动患者心动不规则且速度过快、神经体液被激活以及心肌纤维化等均会导致左心功能不全，增加左心室充盈压，导致左心房血液排出受阻，从而形成血栓［10-11］。研究表明，和非心房颤动患者相比，NAVF患者发生缺血性脑卒中的风险增加4～5倍［12］。因此，筛查NAVF患者血栓形成风险具有重要意义。

PEV较易被检测出，其在临床中被广泛应用于LAA血栓的筛查，但采用3D-EF筛查LAA血栓的相关研究较少。相较于TEE检查中的二维面积法，三维容积法用于筛查LAA血栓形成的效果更佳，主要在于心脏是螺旋运动，会导致LAA长轴的最大面和超声扫查切面脱离。本研究结果显示，血栓形成组PEV慢于非血栓形成组，3D-EF低于非血栓形成组；且多因素Logistic回归分析结果显示，PEV、3D-EF是NVAF患者血栓形成的影响因素，提示PEV减慢、3D-EF降低可增加NVAF患者血栓形成风险。分析原因为心房颤动发病时会导致左心耳壁不协调运动，导致LAA排空困难，血流瘀滞在LAA且血流速度减慢，继而导致PEV减慢，从而形成血栓［13］。本研究ROC曲线分析结果显示，PEV、3D-EF预测NVAF患者血栓形成的AUC分别为0.707、0.737，提示PEV、3D-EF对NVAF患者血栓形成有一定预测价值。

FIB参与机体的血小板聚集、凝血等过程，其水平升高会导致凝血和纤溶系统失去平衡，增加血液黏度及血小板、红细胞的聚集性，从而增加血栓形成风险［14］。研究表明，FIB升高与心房颤动患者发生血栓栓塞及其严重程度有关，且与心房颤动患者预后不良有关［15-17］。本研究结果显示，血栓形成组FIB高于非血栓形成组，且多因素Logistic回归分析结果显示，FIB是NVAF患者血栓形成的影响因素，提示FIB升高可增加NVAF患者血栓形成风险。分析原因为FIB会增加血液黏度，促进红细胞聚集，同时其升高表明炎症反应加重，会导致内皮损伤、血小板活化，致使机体处于高凝状态，从而导致血栓形成［18］。本研究ROC曲线分析结果显示，FIB预测NVAF患者血栓形成的AUC为0.738，提示FIB对NVAF患者血栓形成有一定预测价值。

RDW在临床上被用于评估红细胞大小以及数量的变化，当RDW降低时，红细胞体积异质性变小，没有临床意义，但当RDW升高时，红细胞大小不均匀，因而其主要被应用于鉴别诊断血液系统疾病［19］。研究表明，RDW和心血管疾病的发生及其预后均有关系［20］。已有研究证实，RDW在发生心脏不良事件的急性心肌梗死、缺血性脑卒中患者中均呈高表达，且与患者预后有关［21-22］。石树青等［23］研究表明，RDW升高与心房颤动有关。本研究结果显示，血栓形成组RDW高于非血栓形成组，且多因素Logistic回归分析结果显示，RDW是NVAF患者血栓形成的影响因素，提示RDW升高可增加NVAF患者血栓形成风险。分析原因为机体内氧化应激反应或炎症反应会损伤红细胞成熟因子，导致红细胞生成素的生成减少，致使红细胞异质性升高，最终导致RDW升高；而氧化应激或炎症反应还会导致心房细胞内皮损伤，从而导致血栓形成。本研究ROC曲线分析结果显示，RDW预测NVAF患者血栓形成的AUC为0.736，提示RDW对NVAF患者血栓形成有一定预测价值。

此外，本研究ROC曲线分析结果还显示，PEV、3D-EF、FIB、RDW联合预测NVAF患者血栓形成的AUC为0.972，提示PEV、3D-EF、FIB、RDW联合对NVAF患者血栓形成有较高的预测价值。因此，临床可对NVAF患者进行TEE检查以测定PEV、3D-EF，同时联合血清FIB、RDW检测，以预测其血栓形成风险。

综上所述，PEV、3D-EF、FIB、RDW均对NVAF患者血栓形成有一定预测价值，而其联合对NVAF患者血栓形成有较高预测价值。但本研究样本量较小，今后仍有待大样本量研究进一步验证本研究结论。

作者贡献：王俊伟进行文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文撰写与修订，对文章整体负责、监督管理；王俊伟、杜利军进行研究的实施与可行性分析；王旭、曾玲进行数据收集；王旭、申钊进行统计学处理；王俊伟、侯博负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。