肝硬化门静脉血栓病人继发多种抗凝剂依赖假性血小板减少症误诊为肝素诱导的血小板减少症1例

朱家琦，张虎，刘俊，陈琦，周有利，王鑫鑫，谭婷婷，邓道庭，刘水晶，李明

作者单位：武汉科技大学附属天佑医院检验科，湖北 武汉430000

抗凝剂依赖假性血小板减少症（pseudothrombocytopenia，PTCP）是机体循环血浆中存在抗血小板抗体，离体血小板由采血管内抗凝物质诱导发生聚集、导致全自动血液分析仪计数血小板减少的现象，但机体本身并无出血加重或血栓形成。乙二胺四乙酸二钾（K2-EDTA）是临床上最常用的血液分析抗凝剂组成成分，EDTA-PTCP为EDTA诱导的假性血小板减少症，其发生率为0.12%～0.20%［1-2］。通常采血时更换不同抗凝剂的采血管能解决大部分EDTA-PTCP，但仍有20%的情况无法得到解决［3］，如更换为肝素锂抗凝和柠檬酸钠抗凝仍出现血小板聚集现象，即多种抗凝剂依赖PTCP。相较于EDTAPTCP，其更不易被及时发现。多种抗凝剂依赖PTCP因其发生率低，判断复杂，影响因素多，且非病理现象，并未引起足够的重视，实验室对其处理方式也缺乏规范化的共识。我们只在少量的研究报道中发现此现象［4-6］。虽然其并非病理现象，但实验室如不能及时识别多种抗凝剂依赖PTCP，将会误导疾病的诊疗，甚至造成严重的后果，如错误使用血制品，行不必要的有创检查如骨髓穿刺术，急诊手术被迫延期等。64%的肝硬化病人伴有血小板减少［7］。因此，当肝硬化病人发生抗凝剂依赖假性血小板减少时，血小板计数减少的真实原因极易被忽略。肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是在肝素类药物应用过程中出现的、涉及肝素-PF4免疫复合物（HIT抗体）的一种不良反应，虽然HIT发生率极低，但一旦发生，可导致病人血栓事件，造成6%～26%的病死率［8-10］。血小板减少是HIT的实验室检查首发现象，表现为血小板下降50%～70%［10］，及时停用肝素类药物以及积极干预血栓发展是降低病死率的关键，因此监测血小板计数结果的变化在HIT中有着重要的价值。

现报道1例肝硬化门静脉血栓病人在低分子肝素治疗过程中，血小板计数突然大幅降低，医生怀疑为HIT，最终经外周血细胞形态学检查发现为多种抗凝剂依赖的PTCP，以期为临床及实验室工作人员在遇到血小板减少相关问题时提供更多的思路。

1 临床资料

男，68岁，此次因发热、腹水、腹痛、恶心等入院。1年前在上级医院诊断为肝硬化失代偿期。4个月前曾因肝硬化并发症入武汉科技大学附属天佑医院消化内科，予以对症治疗后出院。既往史包括高血压7年，自诉遵医嘱服用降压药，血压控制可。病人实验室检查：血红蛋白（HGB）115 g/L（参考范围130～175 g/L），血小板计数（PLT）96×109/L［（125～350）×109/L］，白细胞计数（WBC）11.5×109/L［（3.5～9.5）×109L］，丙氨酸氨基转移酶（ALT）69 U/L（≤41 U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）167 U/L（≤41 U/L），超敏C反应蛋白（hs-CRP）25.1 mg/L（＜1 mg/L），凝血酶原时间（PT）13.6 s（9.2～15.0 s），活化部分凝血活酶时间（APTT）34.0 s（21.0～37.0 s），纤维蛋白原（FIB）4.3 g/L（2.0～4.0 g/L），抗凝血酶（AT）80.5%（80.0%～120.0%），D-二聚体（D-D）18.86 mg/L FEU（＜0.55 mg/L FEU），自身抗体ANA抗体弱阳性（滴度1∶80，参考值阴性）。彩色多普勒超声检查提示病人门静脉主干血栓。

2 治疗

临床给予低分子肝素抗血栓治疗，头孢曲松抗感染治疗，还原型谷胱甘肽护肝。在第6天，病人复查PLT结果31×109/L，疑似HIT中危，并依据4Ts评分表给出5分中危评估。停止低分子肝素使用，更换为利伐沙班抗凝，并继续抗感染治疗及护肝，密切关注病人血小板计数结果，肝肾功能等变化。连续3 d血小板监测未见结果回升，HIT抗体结果为阴性（0.3 U/mL）（参考范围＜1.0 U/mL）。经外周血细胞形态学检查证实为多抗凝剂依赖PTCP，病人无HIT表现，精神状态可，继续抗凝、抗感染、护肝治疗，密切观察病人病情，随时调整治疗方案。病人入院第1天至第13天治疗期间的APTT、INR、FIB、D-D、WBC、HGB、ALT、AST、PLT结果见表1。

表1 肝硬化门静脉血栓病人继发多种抗凝剂依赖假性血小板减少症治疗期间实验室检查结果

3 讨论

病人停用肝素类药物后血小板计数仍不见回升，且病人无HIT表现，在第6天，实验室工作人员经外周血细胞形态学检查发现血小板在血膜的片尾聚集。在排除采血和冷凝集因素后，推测为EDTA-PTCP。经临床医生和病人同意后，使用不同抗凝剂采血管（K2-EDTA、柠檬酸钠、肝素锂）采集病人静脉血各2 mL，30 min内上机检测，K2-EDTA、柠檬酸钠、肝素锂抗凝管血小板计数分别为33×109/L，39×109/L，28×109/L。同时通过采集手指血保存于血小板稀释液草酸铵溶液中，30 min内使用改良Neubauer血细胞计数板进行手工计数，得到血小板数为83×109/L。手指血、K2-EDTA抗凝血、柠檬酸钠抗凝血、肝素锂抗凝血涂片结果如图1。除无抗凝手指血涂片无血小板大片聚集外，抗凝静脉血涂片均发现血小板聚集，且血小板因活化，体积增大，释出颗粒，血小板颗粒减少（图1箭头所示）。综上，该病人血小板减少为多种抗凝剂依赖PTCP。

图1 多种抗凝剂依赖假性血小板减少症血涂片（瑞氏染色×1 000）：A为无抗凝剂手指血，血小板聚集功能正常，血小板散在、3～5个聚集；B为K2-EDTA抗凝静脉血，血小板活化状态，血小板大簇聚集，箭头所示大血小板易见，血小板颗粒释出而减少；C为柠檬酸钠抗凝静脉血，血小板活化状态，血小板大簇聚集，箭头所示大血小板易见，血小板颗粒释出而减少；D为肝素锂抗凝静脉血，血小板活化状态，血小板大簇聚集，箭头所示大血小板易见，血小板颗粒释出而减少

抗凝剂依赖PTCP是一种体外现象，因机体循环血中抗血小板抗体的存在，当血液收集于含有抗凝剂的试管中时，血小板发生聚集，导致全自动血液分析仪计数血小板结果减少［11］。已有的研究显示引起抗凝剂依赖PTCP的因素很多，但均无明确的作用机制。有研究表明EDTA-PTCP的发生可能与自身抗体的产生有关［3］。本例中该病人既往无抗凝剂依赖假性血小板减少史及自身抗体阳性病史，此次检测ANA抗体弱阳性，抗体滴度较低，因此推测其自身抗体为近期产生，这可能是该病人治疗过程中发生抗凝剂依赖PTCP的原因之一。

因诊断方法的局限，目前认可的HIT主流诊断思路是，在4Ts评分表［12］的基础上动态监测病人血小板数量，联合HIT抗体结果进行确诊［13］。在使用肝素类药物第6天，病人的血小板计数结果突然大幅下降，此现象高度符合4Ts评分表中HIT中高危组，医生因此立刻为病人停止了肝素类药物的使用。但在考虑HIT前应首先排除其他可能导致血小板减少的原因，抗凝剂依赖PTCP是HIT需要优先考虑的鉴别诊断之一。多抗凝剂依赖PTCP通过更换抗凝采血管及外周血细胞形态学检查可以辅助确诊［6］。因该病人有多次就诊史，且无PTCP病史，此次多种抗凝剂依赖PTCP发生于治疗过程中，且在治疗前期并无连续监测血小板计数，因此血小板开始大幅下降的天数可能并非发生在低分子肝素使用的第6天，这也给临床医生判断是否发生HIT带来了较大的困难。停止肝素类药物3 d后，病人的血小板计数结果仍没有升高，且HIT抗体结果为阴性，病人无临床表现，在这些证据均不支持HIT的情况下，最初错误的血小板计数结果才引起了重视。直到病人此次出院，其多种抗凝剂依赖PTCP仍未消失。我们推测与其自身抗体的产生相关，但需要进一步的研究证明。

血液分析作为常规筛查项目之一，有着极其重要的作用。为减少漏检和误检，保证检验结果的准确性，国际血液学复检专家组2005年发表了《关于自动化全血细胞计数和WBC分群分析后行为的建议规则》。我们的实验室根据实际情况制定了适用于本实验室的条款《血细胞分析显微镜复检规则》。本例病人第一次血液分析血小板计数结果31×109/L，触发了本实验室规则第5条中的相关规则：血小板计数首次小于70×109/L或1周内Delta值大于50%，应涂片镜检核实血小板计数结果。但当日工作人员忽略了这一环节，导致后面的低值结果再次出现时未能引起注意，直到临床对检验结果提出疑问。因肝硬化病人常伴血小板减少，当肝硬化病人发生假性血小板减少时，极易误导实验室工作人员的思维，认为血小板计数低值是其真实值，从而失去了寻找真实原因的动机。