药物涂层球囊与药物洗脱支架对冠状动脉原位病变患者新生内膜增生影响分析*

李晨阳，袁百祥，徐晶晶，张桂娟

（唐山弘慈医院，河北唐山 063000）

药物洗脱支架（DES）可有效降低再狭窄和再次血运重建等原位病变的风险，临床应用广泛［1］。但DES 作为异物存留于血管，有碍于血管内皮化，阻碍血管愈合，增加血栓形成风险，患者术后也必须配合医嘱长期进行抗血小板相关治疗［2］。药物涂层球囊（DCB）是指通过快速且均匀的方式向冠状动脉的血管壁输送药物，药物到达病变位置后充分发挥其抗增殖作用，抑制内膜过度增生，进而起到促进血管愈合的效果［3］。与DES比较，DCB 以无金属置入物为主要特征［4］，使患者术后内膜炎性反应减轻，有效规避形成血栓的风险。血管内超声（IVUS）是可用于定量分析冠状动脉临界病变的方法，单纯造影能更有效地改善患者的预后［5-6］。目前，关于对行DES 和DCB 术后新生内膜增生影响的报道较少。本研究中探讨了IVUS 引导下DCB 和DES 治疗冠状动脉原位病变的效果，以及对患者术后新生内膜增生的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄30～75岁；符合冠状动脉原位病变诊断标准［7］；血管狭窄程度不低于50%；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅰ- Ⅱ级；依从性良好。本研究方案经医院医学伦理委员会批准（批件号为20191123-1），患者签署知情同意书。

排除标准：对造影剂和（或）紫杉醇、雷帕霉素等洗脱球囊递送药物过敏或存在禁忌证；支架内再狭窄及桥血管病变；严重瓣膜性心脏病，须心脏外科手术干预；靶血管存在严重耗化或扭曲，不宜采用球囊扩张治疗；预期寿命不超过1年；凝血功能异常；急性心肌梗死且发病48 h 内死亡；血液透析；妊娠期或哺乳期；临床资料及随访资料缺失。

病例选择与分组：选取我院2020 年1 月至2022 年1 月收治的冠状动脉原位病变患者122 例，根据治疗方法的不同分为DCB 组（58 例）和DES 组（64 例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups

1.2 方法

术前：予双联抗血小板治疗，口服阿司匹林肠溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S. r. l.，国药准字HJ20160684，规格为每片100 mg）联合硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲＜杭州＞制药有限公司，国药准字H20056410，规格为每片75 mg ＜按C16H16ClNO2S计＞），每日1 次，每次各1 片，按患者病情需要联用阿托伐他汀、美托洛尔、硝酸甘油、卡托普利等药物。

术中：通过IVUS 系统（北京美康晟翔科贸有限公司，国械注进20203061521）以1.0 mm/s 的速率自原位病变远10 mm 以外自动回撤至近端10 mm，经影像分析后，测量并记录IVUS检测指标。DCB组患者一次性使用无菌外周血管内DCB（上海申淇医疗科技股份有限公司，国械标准20193031052）扩张导管，根据原位病变及原支架长度、直径，两端宜超过病变处2 mm，且使扩张面积的纵向长度大于球囊直径，紫杉醇DCB 进入患者冠状动脉后，应在2 min 内抵达病变位置，以8 atm（1 atm=101.325 kPa）的压力充盈，保持球囊扩张30～60 s后退出药物球囊。DES 组患者使用冠状动脉钴铬合金可降解涂层雷帕霉素DES 系统（上海微创医疗器械＜集团＞有限公司，国械标准20163132305），于原位病变处扩张并释放支架后退出球囊，通过非顺应性扩张球囊10～20 s，使扩张充分、完全贴壁。两组患者至IVUS 显示病变血管狭窄率不超过20%、无夹层、血流心肌梗死溶栓（TIMI）试验3 级，撤出指引导管，拔除桡动脉鞘管，桡动脉穿刺点加压止血。

术后处理：通过IVUS 系统完成术后即刻的指标检测，并行光学相干断层扫描（OCT），随访6 个月后继续行OCT；同时，DCB组、DES组患者分别予双联抗血小板治疗6，12个月。

1.3 观察指标

1）IVUS 指标。包括最小管腔面积（LAmin）、平均管腔面积（LAmean）、外弹力膜面积（EEM），计算斑块负荷（PB）。PB（%）=（EEM - LAmin）/ EEM × 100%。2）OCT指标。包括最大新生内膜厚度（NTmax）、最大新生内膜面积（NAmax）。3）晚期管腔丢失（LLL）直径。通过IVUS 系统测量主支和边支最小管腔直径与介入治疗后最小管腔直径差值的绝对值。4）冠状动脉再狭窄率。靶血管直径狭窄不小于50%，认为发生冠状动脉再狭窄。冠状动脉再狭窄率（%）= 再狭窄例数/ 总例数×100%。5）主要心血管不良事件（MACE）。记录患者心源性死亡、非致命心肌梗死、靶病变血运重建等MACE 发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件分析。计量资料以X±s表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。

表2 两组患者IVUS指标比较（X±s）Tab.2 Comparison of IVUS indexes between the two groups（X±s）

表3 两组患者OCT指标比较（X±s）Tab.3 Comparison of OCT indexes between the two groups（X±s）

表4 两组患者LLL直径和冠状动脉再狭窄发生情况比较Tab.4 Comparison of LLL diameter and incidence of coronary artery restenosis between the two groups

表5 两组患者主要心血管不良事件发生情况比较［例（%）］Tab.5 Comparison of the incidence of major adverse cardiovascular events between the two groups［case（%）］

3 讨论

IVUS 引导下行DES 治疗中，DES 置入后，无法全覆盖血管壁，导致药物分布不均匀，同时因金属支架及聚合物［8-9］作为异物置入易导致冠状动脉发生炎性反应，使内膜增生而导致再狭窄［10］。IVUS 引导下行DCB 治疗中，DCB 内的药物浓度高且均匀，携带的药物进入血管后，30～60 s即可通过球囊膨胀将药物均匀释放至血管壁，且术后无异物置入［11］，最低限度地影响冠状动脉血管原有的解剖结构和功能。

DCB 是一种表面以抗增殖药物为主进行覆盖的球囊，本研究中选取切割球囊［12］，可在短时间内通过球囊接触的方式将药物释放到冠状动脉血管中，从而抑制血管内膜增生。本研究中以紫杉醇作为DCB 的表面覆盖药物［13-14］。紫杉醇是一种亲脂性较高的抗增殖药物，生物可溶性高，半衰期长，性能稳定。其抗增殖的主要途径为阻断细胞周期的进程［15-17］，损伤细胞的中心体［18］，同时诱导异常细胞纺锤体的形成，以抑制纺锤体的微管动力学［19］，从而抑制平滑肌细胞增殖和迁移，并减少内膜增生和减轻炎性反应。

本研究结果显示，DCB 组患者术后即刻的LAmin显著高于DES组（P＜0.05），PB显著低于DES组（P＜0.05），表明IVUS 引导下DCB 治疗冠状动脉原位病变的疗效优于DES 组。分析原因，DCB 的治疗方式较DES 更迅速、温和，无异物置入也避免了冠状动脉内血管壁相关应激反应导致的炎性反应发生。本研究结果显示，DCB 组患者随访6 个月后的NTmax和NAmax均显著低于DES 组（P＜0.05），表明DCB对冠状动脉病变患者术后新生内膜增生情况改善效果更佳。新生内膜增生会导致支架内再狭窄、支架内血栓、靶病变或靶血管再次血运重建、再发心肌梗死、心源性死亡等MACE，而支架内新生内膜增生是支架植入术后必经的修复过程，故认为通过无植入式的DCB 治疗较DES 对患者有更安全的预后效果［20］。本研究结果显示，DCB 组患者术后随访6 个月后边支的LLL 直径和冠状动脉再狭窄率均显著低于DES 组（P＜0.05），表明IVUS 引导下DCB 治疗冠状动脉原位病变有助于提升预后。分析原因，DCB 治疗过程中无异物置入，更好地保障了冠状动脉血管的原有功能不受损伤，故术后的血管疗养恢复效果更佳。且两组患者的MACE 发生率相当，表明安全性良好。但考虑到仅随访6 个月，且DES 组有发生心源性死亡，考虑后续研究可延长随访时间，观察长期治疗效果，获取更全面的数据。

综上所述，IVUS 引导下DCB 治疗冠状动脉原位病变的效果更佳，有助于减少患者的新生内膜增生，且安全性良好。但本研究中样本量较少，分析结果不能使其取代DES。