基于久病入络理论探讨刘健教授治疗难治性痛风经验

2023-10-16 19:11陈一鸣从承志李洋韩琦胡月迪刘健
风湿病与关节炎 2023年8期
关键词:刘健名医经验

陈一鸣 从承志 李洋 韩琦 胡月迪 刘健

【摘 要】 难治性痛风的特点是反复发作,迁延难愈,近年来发病率逐渐升高。刘健教授基于“久病入络”理论认为,难治性痛风的病机是脾虚湿盛,湿痰瘀蓄积络中;治疗上要遵循健脾、通络两大治则,根据病程阶段、病邪偏盛而选用不同治法。

【关键词】 难治性痛风;久病入络;名医经验;刘健

刘健教授是安徽省名中医,勤于临床40余年,其以新安医学理论为指导,丰富的临床经验为基础,深入的痛风研究为脉络,提出了从“久病入络”理论论治难治性痛风的观点。

痛风是一种因血尿酸水平持续升高,导致尿酸钠晶体沉积在关节局部,从而诱发局部炎症反应和组织破坏的疾病[1]。临床上常以高尿酸血症、关节红肿疼痛、痛风石形成、肾功能损害等表现为特征[2]。目前,多项流行病学调查表明,全球痛风发病率为1.2%~1.5%,且呈逐年上升趋势[3-6]。难治性痛风是痛风的一种特殊类型,须具备以下3条中至少1条:①单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程,但血尿酸仍≥360 μmol·L-1;②接受规范化治疗,痛风每年仍发作≥2次;③存在多发性和(或)进展性痛风石[7]。现将刘健教授治疗难治性痛风经验总结如下。

1 久病入络理论之内涵

1.1 络病辨析 络脉为支持人体气血渗灌的复杂网络通道之分支,根据络脉交错纵横,连络内外的性质,可将络脉主要分为2类,其一是浮显体表之阳络,《灵枢·经脉》云:“诸脉之浮而常见者,皆络脉也。”“诸络脉皆不能经大节之间,……其会皆见于外。”这表示络脉比经脉更表浅,外邪侵袭人体,常先侵犯体表肤腠之络脉,即“络病在表”;其二是深入体内之脏腑阴络,《临证指南医案》言:“阴络即脏腑隶下之络。”提示阴络位深属里,联络脏腑。叶天士提出“初病在经,久病入络,以经主气,络主血”的观点,指出久病中血与络的密切联系,即“久病入络”。

络脉自经脉别出,言络必不离经。就疾病变化而言,经脉介于阳络与阴络之间,构成“阳络-经脉-阴络”的疾病转化途径。《临证指南医案》曰:“经气注络,络气还经。”指出经脉和络脉之气血可以相互转化灌注。《医门法律》又曰:“络盛则入于经,……故经盛入络,络盛返经,留连不已。”指出经病和络病基于气血的相互灌注可以相互转化。本文所论述的“久病入络”之络为脏腑阴络。病久由经脉延及络脉,邪入络脉标志着疾病的发展,病理产物位深属里,气血津液流通受阻,则络脉郁滞。

1.2 久病之含义 久病一词直接指出了久病是与新病相对应的概念,提示了疾病的发生和发展过程。正气亏虚,感受病邪,后若医家失治误治,或患者不遵医嘱,恣情纵欲,则新病轻病逐渐加重,由经入络,由气入血,转变为久病怪病。因此,不可简单地将久病理解为患病时间久,应理解为难以辨证诊疗、反复发作的难病怪病。正如叶天士所言:“经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络。”

1.3 入络之含义 “入络”两字间接指出了久病须从络论治,将蓄积于络中的病理产物清除,方能以成全功。久病生成湿痰瘀等病理产物,三者又阻滞于络,使气血不通,则病情愈重,又生成更多病理产物,陷入恶性循环。叶天士遵从《黄帝内经》“疏其气血令其条达”的原则,提出“络以通为用”的观点,认为达到“血无凝滞,气血宣通”的效果方能解除疾病。

2 难治性痛风与久病入络理论的相合性

刘健教授指出,就痛风中医病名的溯源考据研究可知,难治性痛风属中医学“顽痹”“浊瘀痹”范畴[8-10]。本病常迁延多年,反复发作,病情复杂,多伴有心肾方面的疾病。同时,疾病间歇期少有疼痛,患者多误认为病情好转,又贪食肥甘,难以坚持治疗,最终往往发展为难病怪病,与久病入络之久病不谋而合。且后期患者常关节刺痛或肿胀,僵硬变形或周围漫肿,局部肌肤紫黯,有硬结瘀斑,舌质紫暗或胖大,苔白腻,脉细涩或滑,此为病理产物湿痰瘀阻滞经络,病邪入血入络的表现,符合入络二字[11]。因此,难治性痛风即为久病,须从久病入络论治。

3 难治性痛风的病因病机

刘健教授认为,痛风之病因病机首在于脾虚湿盛,继发于痰瘀互结,内虚邪生,外受淫邪,累于关节,导致关节肿胀疼痛,发为痛风[12]。而难治性痛风是痛风的一种特殊类型,其病因病机又有独特之处,即病程中湿痰瘀对络脉的长期损害。

3.1 脾虚湿盛为本 刘健教授认为,难治性痛风之本在于脾虚湿盛。患病之人,或脾胃素虚,或过劳过累,或嗜食肥甘,损伤脾胃,均可发生脾胃亏虚,运化失常,水液代谢障碍,则水湿停滞,聚而成痰,痰湿壅盛,阻滞关节。而方隅在《医林绝墨》中有言:“大率痹由气血虚弱,荣卫不能和通,致令三气乘于腠理之间。”脾胃受损,气血亏虚,无法抵御风寒湿等外邪,邪气侵袭人体,进入经络关节之中,与湿痰瘀相合,愈发痹阻其处,病情更为复杂。

3.2 久病中络脉的长期损害 久病则脾气愈亏,湿聚成痰,阻滞关节经络,致使气血瘀滞,且脾气虚则统血功能失常,血溢脉外,易产生瘀血。湿痰瘀相合,蓄积于络脉、关节并造成持续损害,导致气血流转愈发不通,伤及脾运,瘀血更生,互为因果,形成恶性循环,终致难治性痛风,这也是久病入络理论在病机中的体现,正如叶天生所言“久病必入络,气血不行”。

刘健教授强调,湿痰瘀三者中,当首先关注瘀的形成和影响。王清任在《医林改错》中强调瘀血的重要性,“总逐风寒,祛湿热,已凝之血,更不能活”。本病后期,往往以虚实夹杂,瘀血阻滞为主,瘀血是病因,也是结果,必须全面把握。

4 治则治法

多项临床研究显示,中医药治疗难治性痛风可有效控制疾病进展,缓解关节炎症,降低尿酸水平,且不良反应较少[13-15]。难治性痛风的常见证型有湿热蕴结、痰热痹阻、痰瘀互结、脾虚湿盛、脾肾亏虚证等[16-18],因此,临证中必须辨证准确,才能正确确立治则治法。

4.1 治则:健脾通络 刘健教授认为,脾虚湿盛是难治性痛风发生、发展的根本原因。脾虚则气血亏虚,不能濡养肌肉筋骨,难以抵御风寒湿之侵袭;脾虚则水液运化失常,生湿生痰,痹阻关节;二因相合则发为痛风。脾胃旺则身体强,《难经》曰:“四季脾旺不受邪。”說明脾气充足,则气血充盛,腠理紧固,外邪不可干,因此,应当以健脾为治则。

基于久病入络理论,络脉当以流通为重,治疗贵在通畅,难治性痛风须清除蓄积于络脉、关节中的病理产物湿痰瘀,中止其慢性损害,使邪除络通。因此,要以通络为治则,选用相应治法中止湿痰瘀的恶性循环。如叶天生所言:“络虚邪留,痰瘀互结,……必用精灵走窜之‘搜剔动药’方能透络达邪。”

4.2 具体治法 刘健教授认为,目前国内外对难治性痛风的研究并不深入,暂无完善准确的疾病分类和分期准则,其根据临床经验暂将难治性痛风分为发作期、间歇期和恢复期。发作期多见湿热蕴结证、痰热痹阻证、痰瘀互结证,缓解期多见脾虚湿盛证,恢复期则多见脾肾亏虚证。

4.2.1 分期辨证论治 发作期病情呈急性进展,关节红肿,疼痛难忍,患者常诉痛如“虎咬”,夜间更甚,病灶周围或见硬结瘀斑,舌质红或紫暗,苔黄或滑,脉沉弦或细涩。刘健教授治疗常以通经络、祛风湿、止痹痛为主,选用威灵仙、海风藤、独活等药物。又根据病邪偏盛,湿热重则清热解毒为辅,选用蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤;痰湿重则祛湿化痰为辅,选用薏苡仁、半夏、胆南星;瘀血重则以活血化瘀为辅,选用桃仁、红花、鸡血藤。

间歇期急性症状得到控制,关节红肿疼痛明显减轻,患者时觉倦怠乏力,舌淡脉滑。刘健教授认为,此期治疗需以补气养血健脾为主,选用太子参、黄芪、当归、白芍;但此时蓄积于络脉中的湿痰瘀并未完全清除,仍需加用祛湿化痰活血药物。久病入络,宿邪缓攻,攻中求稳,刘健教授强调,难治性痛风患者体质虚弱,湿痰瘀胶结顽固,用药需缓图为宜,勿求速达,注意顾护脾胃,不可急投峻补猛攻之品。

恢复期患者的症状基本消失,此时患者因痛风久累,身体羸弱,关节变形,偶觉腰膝酸软,腹胀纳呆。治疗应以补脾益气为主,选用白术、茯苓、甘草;以调补肾之阴阳为辅,选用熟地黄、肉桂、枸杞子、鳖甲胶、菟丝子、杜仲。

4.2.2 用药特色 刘健教授认为,藤类药外形缠绕蔓延,如络脉纵横全身,有通达之效,入络之性,合“久病入络”之理。肝藏血且喜条达,藤类药多归肝经,能调达肝木、活络养血,用于难治性痛风其效甚好,临床中可辨证选用络石藤、忍冬藤、雷公藤、海风藤、雞血藤等。

对于虫类药,刘健教授用药极为审慎。食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,无微不入,无坚不破。地龙、蜈蚣、全蝎、僵蚕、乌梢蛇等,辛燥峻猛,走窜穿透,效力极强,而难治性痛风患者病程较长,体质亏虚,脾胃受损,无法耐受,临床中须谨慎辨证应用。对于体质尚可,脾胃运化功能正常者,可稍加1~2味,用量要轻;而对于年老体弱,脾胃亏虚者,尽量不使用虫类药,如有必要,则须配伍蜂蜜等滋补脾胃药同服。

疼痛是难治性痛风最典型最痛苦的表现,临床中选药正确,及时解除疼痛是第一要务。刘健教授认为,痛在上肢者,用桂枝、姜黄通行络脉;痛在腰背者,用续断、杜仲补虚荣络;痛在下肢者,用川牛膝、木瓜逐瘀活络;痛在小关节者,用藤类药通行关节深处之细小络脉;服药后疼痛难消者,可再加虫类药搜络止痛。

5 病案举例

患者,男,48岁,2020年8月2日初诊。以双膝关节、右臀部疼痛半个月为主诉。患者平素嗜食肥甘,17年前初次痛风发作,就诊于当地医院,查血尿酸偏高,予以非布司他、秋水仙碱等药物,具体用量不详。此后每年间断发作,发作时双膝、双踝、右足第一跖趾关节红肿热痛,伴局部瘀斑,外院多次检查血尿酸均为500~700 μmol·L-1。近2年口服别嘌呤醇片每次100 mg,每日3次,但服药后症状改善并不明显。半个月前与朋友聚会后疼痛再次发作,前来就诊,刻下症:双膝关节、右臀部疼痛,局部皮肤红肿发热,双膝、双足第一跖趾关节处可见痛风石,双下肢屈伸不利,口干口苦,小便黄。舌质紫暗,有瘀点,舌苔白腻,脉细涩。辅助检查:血尿酸 550 μmol·L-1,红细胞沉降率48 mm·h-1,超敏C反应蛋白56.03 mg·L-1,补体C3 1.59 g·L,补体C4 0.65 g·L-1,肝肾功能等指标未见明显异常。西医诊断:难治性痛风。中医诊断:顽痹,痰瘀互结夹热证。治法:祛痰化瘀,通络泻热。处方:当归15 g、川芎15 g、陈皮10 g、半夏10 g、胆南星10 g、蒲公英10 g、黄柏10 g、白茯苓10 g、丹参10 g、川牛膝10 g、桃仁6 g、红花6 g、甘草3 g。14剂,每日1剂,水煎,分2次餐后服用。同时,予以解毒化瘀、消肿止痛之芙蓉膏外涂患处,嘱其多饮水,多休息,禁食高嘌呤食物。

2020年8月18日二诊,患者诉关节红肿疼痛缓解,患处皮温正常,无口干口苦,无小便黄。但觉关节僵硬,易疲劳,舌质紫暗,脉涩。复查血尿酸480 μmol·L-1。上方去蒲公英、黄柏,加蜈蚣5 g、鸡血藤15 g、黄芪20 g。28剂,煎服方法同前,外用药同前。

2020年9月26日三诊,患者关节已无不适,痛风石稍减小,无口干口苦,大小便正常。自觉两膝酸软,疲劳无力,舌质淡胖,脉细。复查血尿酸370 μmol·L-1。上方去蜈蚣、胆南星、桃仁、红花,白茯苓增至20 g,加白术15 g、杜仲10 g、续断10 g。28剂,煎服方法同前,停用芙蓉膏。

患者治疗后双膝酸软消失、疲劳缓解,余无不适,继服三诊方半年,并嘱患者适当运动,戒烟戒酒,少食油腻辛辣食物,定期复查。随访至2022年6月,血尿酸每月复查均 ﹤360 μmol·L-1,未再发作。

按语:患者17年痛风病史,血尿酸长期偏高,关节处可见多发痛风石,因嗜食肥甘,耗伤脾气,血运无力,生痰生瘀,痹阻关节络脉而发为难治性痛风,治宜祛痰化瘀、泻热通络。方用双合汤、身痛逐瘀汤化裁,先除痰瘀互结之标,注意顾护脾胃后天之本。当归、川芎通经活络,活血化瘀;陈皮、半夏燥湿化痰,但太过温散,故加胆南星清化痰热;蒲公英、黄柏、川牛膝清下肢湿热之毒;丹参、桃仁、红花加强破瘀泻热之功,白茯苓、甘草健脾和胃。二诊时症状明显好转,可知此时湿热之毒已去,大部痰化瘀散,但仍有久瘀深伏络中,故加蜈蚣搜邪剔络,鸡血藤活血通络。虫类药和藤类药相配,务必祛除络中病邪。再加黄芪补气健脾养络。三诊时患者症状已无,血尿酸水平接近正常,故去蜈蚣、胆南星、桃仁、红花。两膝酸软、疲劳无力是因病久脾肾两虚,故增白茯苓用量,再加白术,合原有黄芪共补脾气,加杜仲、续断补肾强络。

本案辨证准确,用药恰当,根据不同阶段的病邪偏盛遣方用药,顾护脾胃贯穿全程,尤为重视对络脉中病理产物的清除,且患者耐心服药,听从医嘱,取得了良好的疗效。

6 结 语

近年来,难治性痛风的发病率逐渐升高,患者疼痛难忍,关节损害严重,极其影响生活质量。因此,需要加强对难治性痛风的重视,临证中务必以脾虚湿盛为本,全程顾护脾胃,重点关注湿痰瘀的偏盛,选用合适药物以通络祛邪。

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收稿日期:2023-03-18;修回日期:2023-04-26

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