基于CHS-DRG分组的某院2022年歧义病案分析

申 敏

无锡市第五人民医院 江苏无锡 214000

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)作为一种医疗服务评价工具,主要从疾病类别、治疗方式以及个体特征出发,形成一系列病例组合,借此评价医疗服务的质量和效率,我国自20世纪80年代开始展开相关研究,并不断与我国国情相结合,探索将这一医疗管理工具应用于基本医疗保险支付方式改革,发展至今,已经形成一套较为成熟的医保DRG付费体系。DRG是以住院病案首页数据为基础[1],综合患者基本信息、疾病诊断、手术操作来进行分组,科学、规范的DRG分组是DRG付费的前提和基础,但在实际运用过程中,由于主要诊断和主要手术/操作填写错误或者DRG分组器缺陷等问题,使主要诊断和主要手术/操作不在一个主要诊断分类(major diangnostic category,MDC)中[2-4],由此产生了歧义(QY)病案,歧义病案无法反应病案数据真实信息,破坏医疗机构数据的完整性,影响DRG分组以及开展各项评价。本文通过对某医院2022年233份歧义病案数据进行分析,探讨歧义病案产生原因,找出修正歧义病案措施,提高DRG分组准确率,为DRG深入推进夯实数据质量基础。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究的数据资料来源于某市医保局DRG综合管理应用平台,反馈的某院2022年1月1日—12月31日出院病案数据DRG分组明细,从数据资料中筛选出所有歧义病案。

1.2 研究方法

依据国际疾病分类和手术/操作分类规则、住院病案首页填写规范以及医保结算清单填写规范,结合国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组(1.1版)(医保编码2.0),组织2名副高职称DRG质控专员和1名高年资编码员,对2022年233份歧义病案进行逐一查阅分析,找出疾病诊断和手术/操作填写存在问题,分析歧义病案产生原因,利用Excel 2010进行分类整理归纳。

2 结果

2.1 科室分布

2022年歧义病案发生数共计233份,全院17个科室均有涉及,其中呼吸科歧义病案数45份,占比19.31%;介入科歧义病案数42份,占比18.03%;结核科歧义病案数32份,占比13.73%;感染科歧义病案数25份,占比10.73%;以上四个科室歧义病案发生率较高,均大于10%,骨科、普外科、中西医结合科、综合ICU歧义病案数均在10例以上,胸外科、内分泌科、神经内科、消化内科、心血管科、肿瘤科、妇产科、泌尿外科、肝病科歧义病案发生率较低,均为个位数,见表1。

表1 QY病案各科室分布 (n,%)

2.2 缺陷分布

某院2022年233份歧义病案中,主要诊断选择错误病案47份,主要手术/操作选择错误歧义病案64份,DRG分组器缺陷歧义病案66份,以上三种歧义病案缺陷类型发生率较高,均大于20%,主要操作多填歧义病案22份,DRG分组器误判歧义病案20份,以上两种歧义病案缺陷类型发生率有所下降,但仍占较大比重,其他诊断填写错误歧义病案和本次住院同时治疗基础疾病歧义病案数较少,均在个位数,见表2。

表2 QY病案缺陷分布 (n,%)

2.3 歧义病案修正对照

233份歧义病案中共产生7种缺陷类型,其中包括DRG分组器缺陷、DRG分组器误判、本次住院同时治疗基础疾病这三种缺陷类型的歧义病案,及疾病诊断和手术/操作填写符合疾病分类以及医保结算清单填写规则,而主要手术/操作选择错误、主要诊断选择错误、主要操作多填、其他诊断填写错误这四种缺陷类型的歧义病案,在疾病诊断或手术/操作填写方面存在缺陷,需要对疾病诊断或手术/操作进行修正,才能正常入组,共计21份典型案例,见表3。

表3 21份QY病案疾病诊断与手术/操作修正对照

3 讨论

3.1 歧义病案发生原因

3.1.1 ICD规则与医保结算清单填写规范存在差异 ICD中对于主要诊断选择的总则要求是选择患者本次住院期间对健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病[5],而医保结算清单填写规范对于主要诊断的选择更加强调医疗资源的消耗[6],即本次住院期间花费最多的疾病应当作为主要诊断,二者原则的差异,在实际应用中就会导致歧义病案的发生。例如内分泌科患者,血糖控制不佳住院调糖,住院期间因胃部不适,预约胃肠镜检查,肠镜发现结肠息肉,做了内镜下结肠黏膜切除术,按照疾病分类原则,选择2型糖尿病伴血糖控制不佳做主诊,手术/操作中填写内镜下结肠黏膜切除术,就进入了歧义组别,目前这种类型的歧义病案在内科治疗组出现例数较多,例如消化内科、内分泌科、心血管科共计14份歧义病案,其中10份病历是由于住院期间开展了消耗更多资源的其他诊疗操作,而进入歧义病组。

3.1.2 临床医生病历书写存在问题 病案作为评价临床诊疗行为的文书,需要真实、规范的书写,才能准确反映诊疗过程,但在实际工作中,临床医生往往重医疗而轻书写,尤其在外科诊疗组[7],病历书写不规范导致歧义病案的情况较为普遍,例如患者胸壁脓肿入院,住院期间行脓肿切开引流术,操作记录描述切开皮肤、皮下组织…,固定引流管…,此时操作名称应填写皮肤和皮下组织切开引流术,医生记录成软组织切开引流术,就会发生歧义,又比如患者急性重症胰腺炎入院,住院期间因氧合指数差使用无创呼吸机,此时操作中应填写无创呼吸机辅助通气(双水平气道正压),但医生记录成无创呼吸机辅助通气(高频通气),实际某院使用的无创呼吸机并没有高频通气的模式,临床医生因为书写不规范,导致该份病历进入歧义组。

3.1.3 编码员编码规则把握不准 国际疾病分类和手术/操作分类是一门系统的学科,它需要编码员掌握各个章节的基础知识以及相应的编码规则[8],同时在病案首页录入过程中结合实际工作要求熟练运用,规则把握不够准确也会导致歧义病案的产生。例如患者咳嗽咳痰入院,胸片提示肺炎性改变,痰培养肺炎克雷伯杆菌,先是因Ⅰ型呼吸衰竭用了无创呼吸机,后又做了气管镜灌洗,编码员应该将诊断性操作支气管镜下诊断性支气管肺泡灌洗放在主要操作,而不是按照时间顺序来填写,又比如结核病患者入院,期间做了结肠镜下大肠活组织检查,又做了气管镜检查,主要操作应选择和主要诊断空洞型肺结核,痰镜检(+)相对应的气管镜检查,以上案例均是未能准确把握主要操作和主要诊断相对应原则导致的歧义病案。

3.1.4 合并基础疾病 一次住院只解决一个疾病,几乎不会有歧义病案产生,但实际上,住院患者往往合并有多种疾病,尤其是有慢性肾脏病5期以及肿瘤基础疾病的[9],歧义病案的发生率较高。例如患者确诊肺结核数月余,入院抗结核治疗,该患者又是长期血透患者,病程中例行床旁血透,这时主诊肺结核(分子诊断证实),主要操作血液滤过,就进入了歧义组,又如患者慢性阻塞性肺病基础,气喘气急、加重数天余入院,胸部CT提示肺部感染,入院抗感染治疗,同时患者左肺上叶恶性肿瘤基础,病程中自备卡瑞丽珠单抗免疫治疗,主诊慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染,主要操作抗肿瘤免疫治疗,就构成了歧义病案。

3.1.5 DRG分组器固有缺陷 DRG分组信息是基于历史首页数据,并经过临床反复论证而形成的数据分组模型,但是有些时候临床的诊疗十分复杂,并不都是主要诊断和主要/手术操作相对应,因此分组方案并不能够涵盖所有的临床诊疗行为,这就必然导致歧义病案的产生。如患者肝癌根治术后入院行恶性肿瘤介入治疗,手术经过穿刺股动脉…送入导管…造影…卡铂灌注…,主要诊断恶性肿瘤介入治疗,主要介入操作99.25化疗药物灌注,主要诊断与主要操作相匹配,还是造成了歧义病案,说明分组器并没有包含肝癌血管性介入治疗的所有方式[10]。DRG分组器缺陷不仅体现在符合医疗行为却进入歧义组,实际应用中还存在同样的主要诊断和主要手术/操作误判歧义的行为,例如谷丙转氨酶异常入院,期间行超声引导下肝穿刺活检,主要诊断肝功能不全,某院2022年DRG分组明细中,该组合可以正常入组,但仍有部分病案会进入歧义组。

3.2 歧义病案降低措施

3.2.1 加强医保结算清单填写规范学习 CHS-DRG分组数据来源于医保结算清单,真实、准确、规范地填写医保结算清单是准确分组的数据基础,歧义病案不仅会破坏诊疗信息数据质量,也会直接影响医保费用的正常支付[11-12],因此加强医保结算清单填写规范学习,填好医保结算清单对于医疗机构来说尤为重要。医院医保办应以医保结算清单填写规范为基础,立足医院实际,制定周期学习计划,通过邀请外院专家培训交流、院内专家实际案例讲解、临床与病案人员圆桌论坛等形式开展医保结算清单填写规范学习,医保结算清单数据大部分来源于病案首页,但是又与病案首页存在差异,例如在主要诊断的选择上,病案首页强调疾病严重程度,而医保结算清单更加注重医疗资源消耗,在其他诊断填写上,病案首页强调填写全部诊断,而医保结算清单主张消耗资源的诊断才需要填写,这就更加需要医保办加强临床对于医保结算清单填写规范知识的学习,定期制作医保结算清单填写规范学习材料下发临床,并且同步组织理论考试检验学习成效,以此不断提升对于医保结算清单填写规范的理解与应用。

3.2.2 建立病案书写质量提升长效机制 病案书写质量是评价医疗行为规范性、合理性的重要依据,DRG时代的来临,病案书写不规范,就容易导致歧义病案,因此重视病案书写质量[13],才能使医疗机构在DRG推进以及各项医疗质量、医疗安全监测评价中掌握主动权。院部应高度重视病案书写质量,由质量管理科牵头,病案管理科协管,成立医院病案管理专业委员会,分管业务院长任组长,医务科、质管科、病案科负责人任副组长、各临床专业病案质控员任成员,每个月安排病案质控医师对上月出院病案进行督查,抽检20%各科出院病案、2%高值耗材病案、1%输血病案、1%抗菌药物使用病案、1%手术病案、1%疑难病案、死亡病案,汇总各质控组病案质控表,形成月度病案督查简报,每月召开医院病案管理委员会,反馈病案书写存在问题,下发问题整改清单,持续改进病案书写质量。

3.2.3 持续开展编码继续教育 疾病分类和手术/操作分类直接影响分组数据的精准[14],因此编码质量至关重要,要想提高编码质量,就需要编码员通过多途径持续展开继续教育,在实践中不断提升编码水平。每年参加中国医院协会病案管理专业委员会举办的病案编码培训班以及病案编码提高班,在系统培训中更新、提升编码理论知识;定期与其他医院尤其是大型综合医院之间开展病案编码交流,各学科选取一定量的典型病案进行实际编码操作,相互点评,丰富编码实践经验;订阅病案编码学习相关微信公众号,认真学习推送的典型病案编码分析以及医保结算清单填写注意事项,在学中练,在练中学,理论结合实际,不断提高编码质量。

3.2.4 构建临床医师、编码员实时交流平台 临床医师填写疾病诊断、手术/操作信息,病案编码员进行ICD分类,最后形成医保结算清单中的诊疗信息,构成DRG分组的核心数据基础,临床医师和编码员紧密沟通、精准分类[15],才能不断提升医保结算清单填写质量,减少歧义病案的发生。信息部门应借助信息化手段,基于电子病历系统,在病案首页界面开发出临床医师与编码员的交流工具,利用弹窗模式、在线实时沟通,编码员在病案首页录入过程中,一旦发现存疑病历,即可借助该工具,就该份病历与临床医师进行沟通,比起传统的电话、微信沟通,可以更加高效、便捷地完成病案首页质控与整改,临床医师和编码员也能够在不断的沟通交流中,形成互补、不断提升。

3.2.5 定期与医保部门沟通,调整不合理分组方案 任何一种医保支付方式都有它的弊端存在,DRG也不例外,庞大的分组体系,的确会有缺陷存在,比如一些编码没有分配到合理的疾病诊断相关分组,如肺穿刺活检、经支气管超声内镜纵膈淋巴结穿刺活检术,导致呼吸科部分病历进入QY组;还有一些星剑号编码,符合编码规则,但是没有被分组体系兼容,造成歧义病案。符合医疗行为,却被分组器错判,这就需要医疗机构在实际工作中,客观、规范填写医保结算清单信息,实时关注医院的病历分组明细,发现问题,及时汇总分析,与医保部门积极展开沟通,促使医保部门及时调整不合理分组方案,使分组方案更加科学、完善[16]。

DRG的推行,不仅是医保支付方式的变革,更是医疗机构管理运行的变革,它能够给医疗机构注入发展动力,促进医院精细化管理,调整收治结构,提高运营效率,要想合理运用这一绩效工具,就应高度重视DRG分组数据的完整性、准确性,减少歧义病案发生,提升分组数据质量,而这不仅需要临床医师和编码员的努力,更需要医院多部门联动参与[17-18],夯实数据基石,促进DRG改革深入推进。