针灸联合四君子汤合四逆散加减对肝郁脾虚型失眠患者睡眠质量、睡眠时间的影响

谢晓敏,曹雪梅,吴泽婷,谭天辉,金维缘

(1.广州中医药大学第四临床医学院,广东 深圳 518000;2.深圳市中医院 深圳市针灸现代应用研究重点实验室,广东 深圳 518000;3.广州市黄埔区疾病预防控制中心,广东 广州 510300)

失眠是指在适当睡眠机会和睡眠环境条件下,仍对睡眠时间和(或)睡眠质量不满意[1]。中医认为肝郁脾虚、肝失疏泄、情绪不宁致脾失健运、神思不定,是导致失眠的主要原因,并将此类病症归于肝郁脾虚型失眠[2]。目前失眠常见治疗方式有药物治疗、中医治疗、物理治疗、光照疗法、运动疗法等,其中药物治疗一般以地西泮、佐匹克隆、阿米替林等西医药物为主,可在短时间内达到较理想的睡眠质量提升效果,但长期用药可能增加药物不良反应。中医诊疗常用方剂为四君子汤合四逆散,具有调和肝脾、疏肝理脾、健脾益气的功效,能有效改善失眠患者的肝郁脾虚之证,同时结合中医辨证加减用药,可进一步提升其整体的用药疗效[3]。单一中医药治疗效果有限,针灸治疗不仅有疏通经络、行气化瘀、扶正祛邪、调和阴阳的作用,而且安全度高且疗程短,可在较短时间内改善失眠症状[4-5]。目前国内关于针灸、四君子汤合四逆散联合用于肝郁脾虚型失眠的研究较少,所以本研究拟将肝郁脾虚型失眠患者作为观察对象,比较四君子汤合四逆散加减联合针灸治疗的临床疗效,旨在探析此联合治疗方案对睡眠质量、睡眠时间的影响,以期为肝郁脾虚型失眠临床治疗方案的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2022年12月本院收治的110例肝郁脾虚型失眠患者作为研究对象。病例纳入标准:①符合《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》[6]中失眠诊疗标准,有入睡困难、睡眠维持困难等症状,伴注意力不集中、记忆力下降、情绪烦躁等症状,多导睡眠图检查提示失眠,匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[7]>7分;②符合肝郁脾虚型失眠[8],主症为情绪不宁、胁肋作痛、失眠,次症为食少纳呆、脘腹胀闷、便溏不爽,舌脉象为舌质偏红、苔黄、脉弦细;③年龄≥18岁;④一般资料齐全;⑤意识认知清晰,可配合治疗。排除标准:针灸处穴位皮肤表面存在破损;妊娠期、哺乳期者;入组前即存在感染性、传染性疾病;合并肿瘤疾病;有严重器质性疾病(如心力衰竭、肾衰竭等);入组前2周内接受过失眠治疗;对本研究用药有过敏反应;有精神疾病;病程<1个月;有药物滥用或酗酒史;中途退出,或已参与其他试验。按随机数字表法均分为对照组、观察组,各55例。对照组男33例,女22例;年龄21～75岁,平均(48.01±7.02)岁;病程2～9个月,平均(5.52±1.17)个月,体重指数18.24～29.88 kg/m2,平均(24.06±2.04)kg/m2。观察组男30例,女25例;年龄22～75岁,平均(48.52±7.11)岁;病程2～11个月,平均(6.51±1.33)个月;体重指数18.18～29.67 kg/m2,平均(23.93±2.12)kg/m2。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。研究对象自愿签署知情同意书,研究经医院伦理学委员会审查批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:采用四君子汤合四逆散加减治疗。方剂组成为石韦、鸡内金、白芍、金钱草、白茅根各30 g,黄芪、茯苓各20 g,太子参、海螵蛸各18 g,赤芍12 g,郁金10 g,当归8 g,砂仁3 g。辨证加减为,肝郁明显者加延胡索、川楝子各10 g;脾虚明显者加白扁豆、党参各10 g,瘀血内停者加川芎、红花各10 g,疗程内若症状消退,可适当减去所加药物。加400 ml水煎煮至300 ml,分早晚两次温服,1剂/d,4周为1个疗程,治疗1个疗程。

1.2.2 观察组:在对照组基础上加针灸治疗。针灸治疗方案如下:主穴取气海穴、关元穴、百会穴、神庭穴、神门穴、三阴交穴;配穴取足三里穴、阳陵泉穴、太冲穴。常规消毒,用一次性毫针(规格0.30 mm×40 mm)针刺相应穴位,百会穴、神庭穴采用捻转补法;气海穴、关元穴采用插捻转补法;神门穴采用捻转法;足三里穴、三阴交穴采用提插补法;阳陵泉穴、太冲穴采用捻转泻法,留针30 min,2 d/次,4周为1个疗程,治疗1个疗程。灸法取心俞穴、肝俞穴、脾俞穴,用清艾绒(国药准字Z32021062)对每个穴位进行3壮灸,涂抹适量石蜡油至穴位,点燃艾绒并放置穴位处,以有轻微灼痛感为宜,3次/周,4周为1个疗程,共治疗1个疗程。

1.3 观察指标 下述指标观察记录时间为治疗前(入院时)、治疗后(完成1个疗程治疗后3 d内)。

1.3.1 PSQI评分:观察记录治疗前、治疗后1、2、4周两组患者的PSQI评分,评估分析两组患者的睡眠质量。PSQI评分共计0～21分,分数与睡眠质量良好程度呈负相关。

1.3.2 睡眠时间:利用睡眠监测仪(德国索姆诺)对患者进行治疗前后睡眠状况的检测,检测时间为晚10:00～次日7:00,连续检测时间≥7 h,入睡前指导患者放松身心,穿着睡衣以宽松为宜,减少睡前饮水避免起夜,女性避开经期,检测当日禁止午休。观察记录慢波睡眠时间S3、S4及快动眼睡眠时间。

1.3.3 中医症候积分:参考《中药新药临床研究指导原则》[9]对患者进行中医症候评估,包括主症(情绪不宁、肋胁作痛、失眠),次症(食少纳呆、脘腹胀闷、便溏不爽),每小项计0～3分,主症共计0～9分、次症0～9分,分数与症状改善情况呈负相关。

1.3.4 健康调查简表:观察记录治疗前后两组患者的生活质量,SF-36量表包括认知能力(8～44分)、生理状态(16～50分)、情感与精神状态(2～12分)、社会功能(8～36分)四项,SF-36共计34～142分,分数与生活质量呈正相关[10]。

1.4 疗效标准 观察记录至治疗后4周两组患者可达到的治疗效果。显著指失眠症状基本消退,总睡眠时间≥6 h,睡后精力充沛,无记忆力下降、注意力不集中等症状;有效指失眠症状有显著改善,3 h≤总睡眠时间<6 h,睡后精力有所好转,记忆力下降、注意力不集中等症状得到改善;无效指失眠症状无显著改善,总睡眠时间<3 h,睡后精力无明显好转,记忆力下降、注意力不集中等症状未得到明显改善。总有效率=100%-无效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示,采用卡方检验;计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PSQI评分比较 见表1。两组治疗前的PSQI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的评分低于治疗前,观察组治疗1、2、4周后的评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组PSQI评分比较(分)

2.2 两组睡眠时间比较 见表2。比较两组治疗前的慢波睡眠时间S3、S4及快动眼睡眠时间,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的睡眠时间高于治疗前,观察组治疗后的慢波睡眠时间S3、S4及快动眼睡眠时间高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组睡眠时间比较(min)

2.3 两组中医症候积分比较 见表3。两组治疗前的积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后的主、次症积分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组中医症候积分比较(分)

2.4 两组SF-36评分比较 见表4。两组治疗前的评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后的认知能力、生理状态、情感与精神状态、社会功能均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组SF-36评分比较(分)

2.5 两组临床疗效比较 见表5。观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

失眠是指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。按类型的不同,一般可将失眠分为短期失眠障碍、慢性失眠障碍及其他失眠障碍,短期失眠障碍病程<3个月,慢性失眠障碍病程≥3个月且发病频率≥3次/周,其他失眠障碍病程≥3个月且发病频率<3次/周。随着相关研究的深入,发现诱发失眠的原因较多,如情绪不安、过于疲劳、女性激素水平变化、睡前摄入大量咖啡或茶、睡眠环境不佳等,均可能增加失眠发生风险[11-12]。

中医诊疗方面,多将失眠归于“目不瞑”“不得卧”诊疗范围。关于肝郁脾虚型失眠,《病因脉治》提及,“或因恼怒伤肝,肝气怫郁,或尽力谋虑,肝血有伤……则夜卧不宁矣。”说明情志不畅、肝失疏泄致脾失健运、心失所养、神思不定是诱发失眠的主要原因。结合中医脏腑学说可知,五脏有生化和储藏精气的作用,其中脾主运化、统摄血液,是消化、吸收、输布精微的主要脏器;肝主疏泄和藏血。情志不畅、肝气郁结均可能导致气机不畅、血不归肝、心无所养,气郁日久、木旺乘脾致脾失健运,最终诱发阴阳失衡、胃失和降、痰气互结等症状,内扰神明,致患者出现失眠症状。因此肝郁脾虚型失眠的中医诊疗多以疏肝理脾、健脾养心、调和阴阳平衡为主,以帮助患者缓解失眠症状。

四君子汤合四逆散加减治疗有健脾疏肝、改善失眠的作用,其中四君子汤是脾胃气虚常见组方,四逆散对改善肝气郁结、气机不畅相关症状有重要作用。针刺选穴依据广东省名中医杨卓欣教授为主导创立的针对神经精神科疾病的一种新型针法“调任通督针法”,此法是依据任脉和督脉与脑的密切关系,以及任督二脉的循行特点和任督二脉统领全身脏腑阴阳,相互沟通等生理功能特点而设立的[13]。针刺任督二脉之腧穴,一方面可以调节脏腑的生理功能,以补虚培元,益肾固精,同时泻其有余,有效调理气血,引阳入阴以获得正常睡眠;另一方面能调节神经中枢生理功能,健脑安神,有效改善精神情绪[14]。临床应用效果显著,有调理脏腑、调和阴阳的功效,且具有疗程短等优势。

本研究将针灸结合四君子汤合四逆散加减治疗方式应用到肝郁脾虚型失眠中,研究数据显示,观察组治疗后1、2、4周的PSQI评分均低于对照组,提示联合治疗方案对改善患者的睡眠质量有积极影响。本研究采用的四君子汤合四逆散方剂中,鸡内金、白芍有健胃消食、柔肝止痛、平抑肝阳、敛阴止汗的功效,为君药;石韦、金钱草、白茅根有利水通淋、清肺泄热、利湿退黄的功效,为臣药;黄芪、茯苓、太子参、海螵蛸有补气升阳、行气通痹、利水渗湿、益气健脾的功效,为佐药;赤芍、郁金、当归、砂仁有清热凉血、行气解郁、活血止痛、行气调中、和胃醒脾的功效,为使药[15]。结合中医辨证治疗,肝郁明显者加延胡索、川楝子,有活血行气、疏肝泻热的作用;脾虚明显者加白扁豆、党参,有健脾化湿、健脾益肺的作用;瘀血内停者加川芎、红花,有活血祛瘀、散瘀止痛的作用。诸药合用,有疏肝行气、健脾益气的功效,可有效改善肝失疏泄、失眠之症。

针灸治疗中,气海穴主治气虚病证,有生发阳气、温阳益气的功效,针灸搭配足三里穴、脾俞穴可有效改善脾气虚弱之证;关元穴有培元固本、补益下焦的功效;百会穴属督脉,有开窍醒脑、回阳固脱的功效,配足三里穴有补中益气的作用;神庭穴有清头散风、镇静安神的功效,配百会穴、心俞、肝俞、脾俞有调和阴阳、益心安神、补益肝肾的作用;神门穴为手少阴心经穴位之一,与心经体内经脉相通,有补益心气、安定心神的功效;三阴交穴为足太阴脾经常用腧穴之一,有健脾和胃、调补肝肾、行气活血的功效[16]。采用针灸治疗,在疏肝理脾、调和阴阳的同时,能达到较显著的镇静安神、安定心神的效果,能在短时间内达到较显著的改善失眠效果。因而相比于对照组,观察组在中药治疗基础上加用针灸治疗,能达到更明显的睡眠质量改善效果。睡眠时间方面,本研究数据显示,观察组治疗后的慢波睡眠时间S3、S4及快动眼睡眠时间高于对照组,提示联合治疗方案对延长患者的睡眠时间有重要作用。肝主疏泄,对维持气机、气血运行有重要意义,疏泄功能正常利于情志顺畅,进而寤寐得安。现代医学认为肝脏是机体重要代谢器官,有维持机体代谢、解毒等功能[17]。若肝脏出现损伤,易对机体代谢功能造成严重影响,进而影响组织器官功能及血液循环,增加机体内代谢废物累积量,致大脑受到干扰最终诱发失眠。针灸治疗擅长调理脏腑,可起到行气解郁、调和阴阳平衡、滋补脾虚的作用,疏肝调气、健脾养心,有效缓解肝失疏泄、肝气郁结、木旺乘脾、脾失健运、心神失养等症状,进而达到改善失眠、延长睡眠时间的目的。

病症改善情况方面,本研究数据显示,观察组治疗后的主症、次症总积分低于对照组;观察组治疗后的认知能力、生理状态、情感与精神状态、社会功能高于对照组,提示联合治疗方案对改善失眠症状、提升患者的生活质量均有积极影响。现代药理研究发现,鸡内金含胃激素、角蛋白、氨基酸等物质,有调节胃酸分泌、改善胃肠消化功能的作用[18]。脾主运化,若脾失健运可能导致气机不畅、阴阳失交,引起胃失和降,致阳明逆不得从其道,诱发失眠症状。调节改善胃肠道功能,利于促进机体阴阳平衡及气血运行的恢复,对改善失眠症状有重要作用。中医理论认为穴位-经脉-脏腑相通,实施针灸治疗,刺激相应穴位可起到强化经气、加速经气运行的作用,最终达到调和脏腑功能的目的。有研究认为,失眠与睡眠节律紊乱、脑神经递质分泌异常有关[19]。随着相关研究的深入,发现穴位为神经末梢和血管较密集之处,实施针灸治疗刺激穴位,可激活神经递质,促进神经信号的传导,进而达到调节脑内神经递质分泌,调整激素及机体代谢的目的,进而起到改善睡眠,促进大脑兴奋与抑制平衡的功效[20]。因而在四君子汤合四逆散加减治疗基础上加上针灸进行联合治疗,可帮助肝郁脾虚型失眠患者达到更显著的病症改善效果。本研究观察组总有效率更高,提示联合治疗方案对提升其整体的临床疗效有积极影响。龙迪和等[21]研究显示,接受针灸联合四逆散治疗的失眠患者,其慢波睡眠时间、快眼动睡眠时间明显延长,睡眠治疗及临床有效率明显提升。

综上所述,针灸结合四君子合四逆散加减治疗在肝郁脾虚型失眠中能达到较理想的治疗效果,可提高睡眠质量,改善失眠及睡眠状态,对提升其生活质量具有积极影响,能进一步提升整体临床疗效。