益气活血解毒方治疗瘀毒互结型急性重症胰腺炎临床研究

刘 馨,王成中,李元明

(1.恩施土家族苗族自治州中心医院重症医学科,湖北 恩施 445000;2.北京医院肿瘤微创治疗中心,北京 100730)

急性重症胰腺炎作为以胰腺组织内出血及瘤块形成等为主要病理特征的急重症,可引起患者腹部刺痛,严重威胁患者的生命安全[1-2]。目前,针对急性重症胰腺炎的治疗以对症治疗为主,常规治疗方案中包括纠正水电解质紊乱、抑制胰腺外分泌功能、缓解疼痛、抗感染及营养支持等一系列综合方案,多数患者的病情得以缓解,但仍存在部分患者病情进展加剧的表现,甚至出现死亡[3]。中医认为急性重症胰腺炎属于实证疾病范畴[4],病程中多见气血瘀阻、热毒蕴结、气滞痰瘀等病理变化,当由饮食过度、酗酒、胃肠感染等因素所致胃肠功能失调、肝气郁结,进而导致机体热毒难以外泄,引起局部或全身性炎症的产生和发展。急性重症胰腺炎中以瘀毒互结证较为常见,瘀血阻滞是其根本病机,治疗主张活血化瘀、清热解毒、消炎止痛的同时兼施补气养血之法,促进机体排毒、消肿止痛,增强机体免疫,有助于恢复胰腺的正常功能[5-6]。中药方剂中黄连、黄芩长于清热解毒,丹参、三七长于活血化瘀,人参、黄芪长于调理气血,薤白、郁金等可祛风除湿[7-9]。笔者基于瘀毒互结型急性重症胰腺炎的病理病机表现,并结合临床用药经验,自拟益气活血解毒方,具有活血化瘀、清热解毒、益气养血等作用。以期提高瘀毒互结型急性重症胰腺炎的治疗效果,为中医治疗瘀毒互结型急性重症胰腺炎提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选恩施土家族苗族自治州中心医院2020年3月至2023年3月收治的急性重症胰腺炎患者126例,随机分为研究组和对照组,每组63例。对照组男33例,女30例;年龄27～64岁,平均(42.99±5.13)岁;急性生理与慢性健康状况(APACHEII)评分9～18分,平均(13.01±1.76)分;病因:胆源性44例,非胆源性19例。研究组男36例,女27例;年龄24～61岁,平均(41.53±5.06)岁;APACHEII评分10～18分,平均(12.96±1.42)分;病因:胆源性47例,非胆源性16例。病例纳入标准:①符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[10]的临床诊断;②参考《中药新药临床研究指导原则》[11]中的辨证分型确诊为瘀毒互结型,主症:腹部刺痛拒按、痛处不移、大便燥结、小便短涩等,次症:躁扰不宁、肤色青紫、发热、脉弦数或涩、舌红或可见瘀斑;③年龄>18岁;④发病至入院时间<24 h;⑤患者家属签订知情同意书。排除标准:①合并其他肝、胆、消化系统急症;②活动性出血;③意识模糊或休克;④合并恶性肿瘤;⑤合并系统性红斑狼疮、艾滋病等免疫性疾病;⑥合并多器官衰竭;⑦妊娠、哺乳期女性。该研究经本院医学伦理会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:患者予以常规西医治疗,包括补液、抗感染、镇痛、胃肠减压、抑制胰酶分泌、保肝、营养支持、禁食禁饮等对症治疗,同时口服兰索拉唑片(国药准字H20065186)30 mg/次,1次/d。维持治疗7 d后观察疗效。

1.2.2 研究组:在对照组基础上联合益气活血解毒汤治疗。方剂:黄芪15 g,丹参、三七、黄连、人参、黄芩各12 g,薤白9 g。呕吐者加姜竹茹、姜半夏各12 g;发热者加柴胡15 g。上述诸药加水浸泡40 min,加入全自动煎药机煎药,汲取并混合两煎药液,加热浓缩至500 ml,每袋250 ml,每日1剂(即2袋),早晚分服,维持治疗7 d后观察疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 中医症候积分:治疗7 d后,参考《中医病证诊断疗效标准》[12],根据中医症候积分改善情况评估患者病情的严重程度,主症严重程度评分标准:无、轻度、中度、重度,对应评分分别为0、2、4、6分;次症严重程度评分标准:无、轻度、中度、重度,对应评分分别为0、1、2、3分;中医症候评分越低提示患者病情恢复越好。

1.3.2 胰腺功能指标:治疗前后,采集患者空腹肘静脉血,3500 r/min离心分离12 min(离心半径:13.5 cm),取离心后上清液待检。采用ELISA法检测患者的血清胰淀粉酶(PAMY)、血清脂肪酶(LPS)水平。

1.3.3 胃肠动力学指标:治疗前后,采集患者空腹肘静脉血,采用ELISA法检测患者的血清胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)、血管活性肠肽(VIP)水平。

1.3.4 肠道黏膜屏障功能指标:治疗前后,采集患者空腹肘静脉血,采用ELISA法检测患者的血清D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平,采用鲎试剂酶显色法检测内毒素水平。

1.3.5 炎性因子:治疗前后,采集患者空腹肘静脉血,采用ELISA法检测患者的血清白细胞介素-10(IL-10)、单核细胞趋化因子蛋白-1(MCP-1)、核因子-κB p65(NF-κB p65)水平。

1.3.6 不良反应:记录两组不良反应发生状况。

1.4 疗效标准 治疗7 d后,参考《中医病证诊断疗效标准》[12]评估患者的临床疗效。显效:治疗后,腹部刺痛拒按、痛处不移、大便燥结等症状基本消失,症候评分降幅≥75%;有效:腹部刺痛拒按、痛处不移、大便燥结等症状明显改善,30%≤症候评分降幅<75%;无效:未达到显效、有效标准,包括治疗7 d内死亡。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示,采用卡方检验;计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者中医症候评分比较 见表1。治疗后,两组患者的主症评分、次症评分较治疗前均降低,研究组低于对照组(P<0.05)。

2.2 两组患者临床疗效比较 见表2。研究组患者的治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者胰腺功能指标比较 见表3。治疗后,两组患者的PAMY、LPS水平均低于治疗前,研究组低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者胰腺功能指标比较

2.4 两组患者胃肠动力学指标比较 见表4。治疗后,两组患者的MTL、VIP水平均高于治疗前,研究组高于对照组(P<0.05);GAS水平低于治疗前,研究组低于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者胃肠动力学指标比较(ng/L)

2.5 两组患者肠道黏膜屏障功能指标比较 见表5。治疗后,两组患者的D-乳酸、DAO、内毒素水平均低于治疗前,研究组低于对照组(P<0.05)。

表5 两组患者肠道黏膜屏障功能指标比较

2.6 两组患者炎性因子水平比较 见表6。治疗后,两组患者的IL-10水平均高于治疗前,研究组高于对照组(P<0.05);MCP-1、NF-κB p65水平低于治疗前,研究组低于对照组(P<0.05)。

表6 两组患者炎性因子水平比较

2.7 不良反应 两组患者治疗期间均未出现药物相关严重不良反应,其中研究组腹泻4例,短暂停药或对症治疗后症状消失。

3 讨 论

急性重症胰腺炎是一种常见的危重疾病,发病原因包括饮食不当、胆石病、乙醇中毒等多种因素,其主要临床表现为持续性剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻等症状,病情严重时可引起多器官功能衰竭[13-14]。目前,保守治疗、营养支持、小手术治疗和大手术治疗作为急性重症胰腺炎的主要治疗方法,虽能够在一定程度上缓解症状,但其效果并不理想,而且对患者的身体有一定的损伤[15-16]。因此,寻求其他治疗方法对于促进患者康复具有重要意义。

中医学认为,急性重症胰腺炎可归属中医学“胰瘅”“脾瘅”“腹痛”等范畴,《素问·灵兰秘典论》记载“病者有腹痛者,深在厥阴,缓则温之,甚则吐之。此欲散肝之气,壅滞在脾胃中者也”。《金匮要略》记载“胰脾为太阴之脏,胰者,脾也。其病则热在左肋,咳而渴,心下痞,胁下满,按之濡、痛”,指出胰瘅、腹痛等与现代医学中急性重症胰腺炎较为相似[17-18]。现代研究发现,急性重症胰腺炎中以瘀毒互结证较为常见,瘀血阻滞是其根本病机,邪气入体、外感湿热或湿热内生是瘀毒互结型急性重症胰腺炎的常见病因,益气活血、清热解毒是治疗瘀毒互结型急性重症胰腺炎的重要原则[19-20]。本研究拟定益气活血解毒方用于治疗瘀毒互结型急性重症胰腺炎,其中黄芪性平,可益气固表、升阳提神、益肾填精;丹参性微寒,可活血化瘀、清热解毒;人参性温,可补气养血、益精生髓;三七性平,可活血化瘀、止血降压;黄连可清热解毒、干湿燥湿;黄芩可清热解毒、泻火清肺;薤白可理气止痛、行气宣肺、祛风除湿,诸药合用具有活血化瘀、清热解毒、益气养血等作用。本研究结果显示,治疗后研究组患者总有效率更高,中医症候积分改善情况更明显,且胰腺功能指标水平明显改善,提示益气活血解毒方应用于瘀毒互结型急性重症胰腺炎的治疗中,有助于提升患者的治疗效果,改善患者的临床病症。研究表明,因胰腺炎症过程中会释放一定量的炎症因子,引起机体的炎症反应和免疫反应,患者往往出现气血两虚的情况,可能是加重患者病情的原因之一。IL-10是一种免疫调节因子,可以抑制炎症反应并促进组织修复;MCP-1是单核细胞趋化蛋白,可以吸引单核细胞从血液循环进入炎症部位,并参与炎症反应过程[21];NF-κB p65是炎症信号通路中的关键转录因子,能够调节炎症细胞的生长、增殖和分化等[22]。随着急性重症胰腺炎患者IL-10水平降低,MCP-1、NF-κB p65水平升高,可在一定程度上反映患者的炎症进展过程。本研究结果显示,研究组治疗后IL-10水平更高,MCP-1、NF-κB p65水平更低,表明益气活血解毒方应用于瘀毒互结型急性重症胰腺炎的治疗中,有抑制机体炎症因子表达的作用。本研究分析益气活血解毒方抑制炎症反应的原因可能与黄芪中含有的异黄酮和三七中含有的三七皂苷等抑炎活性成分有关。

胃肠功能损伤可能会影响营养吸收和药物代谢,进一步加重病情。D-乳酸是一种血液乳酸异构体,其表达量升高可提示组织缺氧或灌注不足、代谢紊乱;DAO是一种重要的酶类物质,高水平的DAO可导致细胞凋亡;内毒素是细菌细胞壁分解产生的一种毒素,对人体有强烈的免疫刺激作用,肠道内菌群失衡后可引起内毒素释放,加重炎症反应和组织损伤;MTL、VIP、GAS可调节胃肠功能,促进消化吸收等生理过程,可反映肠道运动障碍、胃肠道胀气、肠黏膜微循环等情况。本研究中,治疗后研究组胃肠功能指标改善更为显著,可见益气活血解毒方有助于改善患者的胃肠道功能。

综上所述,益气活血解毒方治疗瘀毒互结型急性重症胰腺炎,可有效改善患者的胃肠道功能,抑制炎症反应,提升临床疗效。