303例肝胆胰外科患者围手术期气道管理药物应用分析

孟慧杰,颜 妍,冀召帅,胡永芳,毛乾泰,艾 超(清华大学附属北京清华长庚医院/清华大学临床医学院药学部,北京 102218)

术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPC)指术后出现非预期的肺部感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛和吸入性肺炎等肺部疾病[1]。2017年发表的一项横断面研究结果显示,手术患者的PPC发生率高达19%,PPC高风险患者的住院死亡率较低风险患者高(1.7%vs. 0.2%)[2]。气道管理是加速康复外科的重要环节之一,良好的气道管理可减少患者肺部并发症,降低死亡风险、再入院率和住院费用[3]。近年来,国内外医学协会相继发布多项气道管理相关指南,对PPC的高危因素和防治进行了指导和规范[3-7]。本研究以我院肝胆胰外科手术患者和肝移植患者为研究对象,调研分析其围手术期气道管理药物使用及PPC发生情况,对药物使用合理性及经济学差异进行评估。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2022年1—3月我院589例肝胆胰外科行手术治疗的出院患者的临床病例资料。纳入标准:行肝胆胰外科手术治疗;年龄>18岁。排除标准:入院诊断包含PPC相关定义疾病的患者;妊娠或哺乳期女性;行机械通气的患者;资料不完整的患者。根据纳入与排除标准,本研究共纳入患者303例,其中男性患者176例(占58.09%),女性患者127例(占41.91%);年龄18～81岁,平均年龄(56.24±15.37)岁;有吸烟史的患者9例;体重指数(BMI)≥28 kg/m231例;手术时间>2 h的患者43例。

1.2 方法

通过住院患者信息管理系统收集患者信息,包括基本资料、气道管理药物使用情况、PPC发生情况、住院情况等4个部分。基本资料指年龄、性别、吸烟史、BMI和手术时间;气道管理药物使用情况指药物使用频率、药物治疗相关问题和联合用药情况;PPC发生情况指PPC发生率;住院情况指平均住院时间、住院费用和药品费用。本研究对肝胆胰外科手术患者气道管理药物情况、PPC发生率进行调研分析,并对比有无发生PPC患者的气道管理药物使用合理率、住院时间和住院费用,以了解PPC患者在气道管理药物使用和经济学方面的差异。

1.3 观察指标

1.3.1 PPC发生率:目前尚无统一的PPC定义,本研究参考墨尔本群体量表诊断标准和相关文献[1,5,8],对PPC进行了定义,见表1。本研究以信息管理系统中患者出院诊断为判定依据确定PPC的发生。

表1 PPC相关定义Tab 1 PPC related definitions

1.3.2 气道管理药物使用情况:调研肝胆胰外科术后患者的气道管理用药情况,包括气道管理药物的类型分布、联合用药情况、药物使用合理性及药物治疗相关问题等方面,并对比发生PPC患者与无并发症患者用药合理性的差异。参考《多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018版)》[3]和《中国胸外科围手术期气道管理指南(2020版)》[4],气道管理药物包括支气管扩张剂、黏液溶解剂和糖皮质激素。根据我院药品目录,支气管扩张剂包括异丙托溴铵吸入溶液、异丙托溴铵气雾剂、吸入用复方异丙托溴铵溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂、硫酸特布他林雾化吸入用溶液、二羟丙茶碱注射液、甘氨酸茶碱钠缓释片和多索茶碱注射液;黏液溶解剂包括吸入用乙酰半胱氨酸溶液、乙酰半胱氨酸胶囊、乙酰半胱氨酸颗粒、盐酸氨溴索注射液、盐酸氨溴索分散片、吸入用盐酸氨溴索溶液和桉柠蒎肠溶胶囊;糖皮质激素包括吸入用布地奈德混悬液、布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂、布地格福吸入气雾剂、醋酸泼尼松片、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠和甲泼尼龙片。

1.3.3 经济学指标:本研究相关的主要经济学指标包括患者住院时间、气道管理药物费用和住院总费用,数据来源于医院信息系统。对有无PPC的患者上述指标进行统计学分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 PPC发生率

本研究纳入的303例患者中,发生PPC的有23例,PPC发生率为7.59%,包括肺部感染10例、胸腔积液10例、呼吸衰竭1例、肺不张1例、气胸1例。

2.2 有PPC与无PPC患者的基本情况比较

有PPC与无PPC患者在性别、年龄、吸烟史、BMI和手术时间等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 有PPC与无PPC患者的基本情况比较Tab 2 Comparison of basic conditions between patients with and without PPC

2.3 气道管理药物使用情况

303例患者中,109例患者使用了气道管理药物,人均使用气道管理药物2.81种。109例使用气道管理药物的患者中,使用支气管扩张剂的有82例(占75.23%),使用黏液溶解剂的有107例(占98.16%),使用糖皮质激素的有78例(占71.56%)。

2.3.1 联合用药:109例使用气道管理药物的患者中,有88例为联合用药,联合用药率为80.73%。88例联合用药患者中,二联用药52例(占59.09%),三联用药26例(占29.55%),四联用药10例(占11.36%)。肝胆胰外科手术患者围手术期气道管理药物联合应用情况见表3。

表3 肝胆胰外科手术患者围手术期气道管理药物联合应用情况Tab 3 Airway management drug combination of in patients undergoing hepatobiliary and pancreatic surgery during perioperative period

2.3.2 药物治疗相关问题:针对109例使用气道管理药物患者的753项医嘱,依据围手术期气道管理药物治疗相关指南、药品说明书等,对气道管理药物的适应证、溶剂、配伍、药物相互作用、单次剂量、给药频率和给药途径等进行用药适宜性评价,共发现有药物治疗相关问题的医嘱151项,合理用药医嘱602项,用药合理率为79.95%。不合理用药医嘱中,有1个药物治疗问题的医嘱119项,有2个药物治疗问题的医嘱30项,有3个药物治疗问题的医嘱2项;单次剂量不适宜119项(占总不合理医嘱数的78.81%),给药频率不适宜64项(占总不合理医嘱数的42.38%),适应证不适宜2项(占总不合理医嘱数的1.32%),见表4。有PPC的患者气道管理药物医嘱共131项,其中不合理用药医嘱35项,合理用药医嘱96项,用药合理率为73.28%;无PPC的患者气道管理药物医嘱共622项,其中不合理用药医嘱116项,合理用药医嘱506项,用药合理率为81.35%;有PPC患者的气道管理药物使用合理率低于无PPC的患者,差异有统计学差异(P<0.05)。

表4 气道管理药物临床应用合理性评价Tab 4 Rationality evaluation of clinical application of airway management drugs

2.4 有PPC与无PPC患者的住院情况比较

无PPC的患者比较,有PPC患者的住院时间更长,住院费用、药品费用更高,差异均有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 有PPC与无PPC患者的用药合理率、住院时间、住院费用和药品费用比较Tab 5 Comparison of rational rate of drug use, length of stay, hospitalization cost and drug cost in patients with or without PPC

3 讨论

3.1 药师在围手术期气道管理中的探索和工作

研究结果显示,住院患者发生的不良事件中,有40.5%与手术相关[9];外科手术患者的PPC发生率约为19%[2];腹部手术患者的PPC发生率约为30%[10]。因此,围手术期气道管理对手术患者十分必要。药物的合理应用是围手术期气道管理的重要组成,对围手术期患者进行气道药物管理可有效改善呼吸功能,提高手术耐受性,减少PPC的发生,缩短术后住院时间[11]。药师参与围手术期气道管理,有利于发现药物治疗问题、提高用药依从性以及提高医护人员对药物使用的认知。Apikoglu-Rabus等[12]对81例需要雾化吸入药物治疗的患者进行管理,发现了119例用药相关问题,并解决了60%的相关问题;Abdulameer[13]报告,针对雾化吸入药物进行相关培训,可以提高医护人员对气道管理药物的认知。本研究中共发现不合理用药医嘱151项,如果选取用药原则明确的单次超量和给药频次问题从医院信息系统进行管控后,气道管理用药相关治疗问题可减少63%,药师可在提高气道管理药物应用合理性方面进行更多尝试和工作。

3.2 气道管理药物使用合理性分析

对药物使用合理性进行评估发现,20.05%(151/753)的气道管理药物医嘱有不合理用药情况,主要包括给药剂量不适宜(占总不合理医嘱数的78.8%)、给药频率不适宜(占总不合理医嘱数的42.38%)以及适应证不适宜(占总不合理医嘱数的1.32%)。指南推荐的气道管理药物治疗方案为术前合并哮喘、气道高反应、慢性阻塞性肺疾病的患者围手术期使用糖皮质激素和支气管扩张剂联合用药方案,气道分泌物较多者使用黏液溶解剂[4]。根据指南推荐的危险因素对本研究的患者进行分析,仅有2例适应证不适宜,无高危因素和诊断。对联合用药进行分析,本研究中气道管理药物联合使用率为80.73%,高于文献报道的普外科患者气道管理药物的联合使用率(71.21%)[14]。根据《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年)》[5]中推荐的雾化联合方案和雾化吸入药物配伍表,本研究中二联用药方案均适宜;三联用药方案中的“黏液溶解剂+短效β2受体激动剂+短效胆碱M受体拮抗剂”组合在指南中未被推荐;四联用药方案符合指南推荐,建议三联用药应优化方案,根据指南推荐的以吸入性糖皮质激素为基础联合短效支气管扩张剂或黏液溶解剂进行组合。用法与用量和给药频次问题主要为剂量过高或频次过高,是药师开展工作的重点。有PPC患者的药物使用合理率低于无PPC的患者,差异有统计学意义(P<0.05),提示药师应在提高气道管理药物使用合理性方面加强工作,可能减少患者术后并发症,提高医疗质量。

3.3 优化气道管理的经济学效益

国外研究数据显示,美国PPC患者每年约有10万例,造成了48万个住院日的增加[15];美国每年因为PPC导致的医疗支出约为34.2亿美元[16]。本研究结果显示,有PPC的患者,其住院时间较无PPC的患者延长(中位数:15.0 dvs. 9.5 d),药品费用较无PPC的患者增加(中位数:2.4万元vs. 0.6万元),住院费用也随之增加(中位数:5.5万元vs. 3.3万元)。目前,国内研究尚缺乏经济学相关数据,本研究结果提示可在经济学评估方面开展更多研究。

综上所述,通过本研究的数据调研,我院肝胆胰外科手术患者PPC发生率为7.59%,有PPC的患者的气道管理药物不合理使用率升高,住院时间延长,住院费用、药品费用显著增加。提示随着加速康复外科的发展,围手术期气道管理逐步受到重视,临床药师在外科开展工作时应加强围术期气道管理药物临床合理应用方面的工作,提高药物使用合理率,减少PPC的发生,提高医疗质量,节约医疗成本。