尸体颈部穿刺后冻存发生类生前出血样变化1例法医学鉴别

王 博,徐玉钊,覃小诗,周云超,哈 山,陈建华,邓建强

死者男性,2023年4月6日11时死者下水查看抽水机,15时许被发现在抽水机附近漂浮,经医师确认已死亡。18时许尸体在法医学解剖室行体表检验,并在其右侧颈部抽取静脉血备检,因流血不止,法医用夹钳对针孔处钳夹止血。检验完毕,尸体即送入-25 ℃冰棺冷冻。

尸体检查尸体冷冻3天后进行尸体剖验。过夜解冻,成年男性尸体,营养、发育正常,尸斑浅淡,呈暗红色,位于颈项、腰、背、四肢等身体低下未受压部位,指压不褪色;尸僵存在于四肢大关节处。头面部未见损伤;双侧睑球结膜淤血,见散在点状出血,角膜中度浑浊,双侧瞳孔等大等圆,直径均为0.6 cm;翻动尸体,鼻腔见暗红色液体流出;口唇发绀,黏膜完整,牙龈无出血,牙齿无损伤、脱失。右侧颈部局部皮肤见针孔,针孔周围有皮肤被钳夹痕迹(图1),局部皮肤与周围皮肤色泽一致,未见红肿、青紫等生活反应,余颈项部皮肤未见损伤,颈部活动度无增大。躯干及四肢、外生殖器未见异常,双手指甲床发绀显著。

图1 颈部针孔及周围皮肤钳夹痕迹:钳夹痕迹局部皮肤与周围皮肤色泽一致,未见红肿、青紫等生活反应 图2 颈部疑似出血区:A.擦拭前出血区表面湿润,有光泽;B.部分血块被擦拭,色泽变暗;C.疑似类血凝块区,该区域无法擦除,表面湿润有光泽,且按压不褪色

从颈部正中下颌骨下缘至耻骨联合上方做“∣”字型切口进行尸体解剖。分离颈部皮肤,见右侧颈部皮下组织死后穿刺位置片状出血,向组织间隙蔓延,并呈血凝块样(图2A)。用擦布擦拭组织间隙血块不能擦除,表面光滑处血块可部分擦除(图2B)。对疑似出血区域血块聚集区持续按压,暗红色不完全消失,仅轻褪色,但可见少量液体渗出,类血凝块区域表面湿润(图2C)。余部位未见异常。

胸壁未见损伤及出血,胸膜与肺表面粘连,双侧锁骨、胸骨及双侧肋骨未见骨折;双肺饱满膨胀,与胸壁无黏连,表面可见肋骨压痕,见点片状出血点,切面呈显著水肿状;双侧胸腔见少量积液;心脏表面见散在出血点。气管及双侧支气管腔内见细碎泡沫状液体(图3)。余组织未见确切异常。

图3 肺、气管及支气管:A.双肺表面饱满膨胀,表面可见肋骨压痕及出血点;B.双肺切面淤血水肿,可见出血点;C.气管见细碎泡沫状液体;D.支气管见细碎泡沫状液体 图4 肺组织病理学检验:见双肺血管淤血,肺泡腔内见广泛嗜伊红水肿液,部分肺泡腔扩张,肺泡隔断裂 图5 颈部出血区组织病理学检验:A.组织间隙较多红细胞弥散分布;B.组织间隙的红细胞互相独立 图6 溺死区域水样及被鉴定人主要内脏器官硅藻检验:A.水样;B.肺;C.肝;D.肾;E.脾

病理检查:双肺血管高度淤血水肿,肺泡腔内见广泛嗜伊红水肿液,部分肺泡腔扩张,肺泡隔断裂;局部肺组织见灶性出血(图4);细小支气管管壁少量炎性细胞浸润。脑、肝、肾、脾、肺等多器官淤血、水肿。颈部疑似出血区组织局部形态、轮廓正常;局部可见较多分布于组织间隙的红细胞,部分呈弥散分布,部分呈团块状分布,但红细胞均呈现独立状,未见细胞间粘连现象。未见异常渗出及水肿,未见炎性细胞浸润(图5)。

毒药物检验:未见常见毒(药)物及毒品成分。硅藻检测:对落水区域的水样及被鉴定人肺、肝、肾、脾组织进行硅藻检验,检出较多且类型一致的硅藻(图6)。

尸检结果:符合生前溺水死亡。

讨论本例法医病理学鉴定案例诊断为溺水致死并不困难,但其颈部在死后行颈静脉穿刺抽血后,尸体被迅速冷冻,在尸体解冻后行解剖检验发现颈部局部形成了类似于生前出血的变化,值得我们高度关注。若本例没有明确的事件前后过程,就其局部表现极大可能会被误判为生前出血,鉴于颈部损伤在法医学检验中特殊且重要的意义,该案件的性质极可能会被重新认定,引发一系列的后果,这值得我们进行讨论,防止误判。

判断局部软组织出血是生前还是死后出血,一直以来是法医损伤病理检验的难点[1-2]。在法医学实践中,出血一直是被认为是生前损伤的特点之一[3];在某些情况下,出血仍是作为主要甚至是唯一的生前损伤的判断依据[4]。从病理学角度而言,出血本质上是血液有形成分经破裂的血管流出血管外的现象,因此,出血只需具备两个要素,即血管内有血液和血管破裂[5],就可以发生出血,显然可能会出现误判。因此,在判断时可同时引入参照生前伤与死后伤的判断方法,参照机体的其它生活反应如创口组织收缩,创壁痂皮和凝血块形成,创伤部位微血栓,神经递质、蛋白纤维等含量的变化,甚至可通过影像学差异来判断生前伤和死后伤[6]。

本例单从表现来看具有很大的迷惑性,大体观局部出血较多,面积和深度均较大,且向组织间隙弥散较重,呈现血肿状,局部呈血凝块样颗粒、团块状,出血区用力按压后颜色不能消退,这些表现和生前出血并出现血凝块的表现几乎完全一致[7];但本例案情明确,可以确定是死后出血,那为什么会发生这种奇怪的变化呢,根据整个过程分析其原因:溺水时由于淡水进入死者血液循环,引起高血容量,即使死后外周血管也血液充盈[8],血管局部破裂即可有较多血液从血管溢出,即出血,因而局部会有较多血液流出,且往往出血明显,本例在颈部取血操作中会出现抽血针头在寻找血管过程中在皮下反复刺穿而导致局部血管破口较多,出现局部漏出血液多于寻常的情况。在机械性窒息死时由于血中纤溶酶增多,但抽血后很快尸体被冷冻,低温影响体内血液纤溶酶的活性,而使凝固血液未能全部溶解,形成血凝块[9];加之迅速冷冻会使得漏出血管之血液在局部聚集冻结形成类似血凝块样,解剖前尸体缓慢自然解冻过程局部血液向周围进一步扩散并对组织进行浸润,使得局部组织染色难以擦除,对于深部出血,也可能会存在化冻难以彻底的情况,因而出现微小血凝块样变化。以上变化仅从肉眼观察难以区分,本案在解剖中经术者手的温度局部进一步化冻后,类小凝血块明显减少、消失,也是对该推测的部分证实。另外,生前出血的凝血块表面相对干燥,而死后冷冻形成的凝血块则在解冻过程中逐渐融化,凝血块表面往往湿润或有液体挤压渗出,这点本案也得到证实。在显微镜下观察本例死后出血和生前出血的表现亦有所不同,表现为局部未见明显的其它生活反应,如局部组织肿胀、炎性细胞浸润等,皮肤表面钳夹处也与周围皮肤颜色一致,未发生肿胀等生活反应;同时,漏出的红细胞也表现为彼此独立存在,未发现红细胞粘连成堆等类似微血栓的表现,符合死后出血的表现[10]。

总之,在法医学实践中,应当时刻警惕、区分死后伤软组织出血的可能,从发生机理上讲,任何导致血管内外压力差的因素,包括流体静压、血管系统受压迫使血管内压增高、血管破裂和死后变化等多种因素都可能引起[11],虽然可能出血程度不同,但都会对法医学鉴定形成干扰。本例死后穿刺致局部组织发生死后出血,后尸体经冷冻、解冻过程形成了一个类似生前出血的表现,为相关案件鉴定提出了警醒。