宫腔镜联合腹腔镜下微创治疗子宫肌瘤的临床分析

吴 婧，卢 丹

[1.扬州大学医学院东台临床学院（东台市中医院）妇产科，江苏 盐城 224200；2.扬州大学附属苏北人民医院妇产科，江苏 扬州 225009]

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤由平滑肌及结缔组织所构成，大部分子宫肌瘤生长在宫体的部位，少数在子宫颈部位出现；病因至今仍不清楚，可能与激素、遗传因素、药物等有关[1]。患者常见的症状为子宫出血，伴随月经量增多、经期延长或者经期缩短，部分患者会在经期出现不规则阴道出血，常见于肌壁间肌瘤与黏膜下肌瘤[2]。开腹手术作为传统手术方式，在切除肌瘤后同样会对机体造成直接创伤，存在术中出血的情况，导致术后恢复程度较差[3]。腹腔镜子宫肌瘤切除术对腹腔内环境的损伤较小，术后能在短时间内恢复患者的胃肠道等生理功能，医疗费用少。宫腔镜是一种以光纤为光源的内窥镜，是一种微创的妇科诊断与治疗工具，也是一种结合了形态学和组织学的诊疗方式。理论上而言，宫腔镜联合腹腔镜手术，能够在腹腔镜与宫腔镜的辅助下，扩大手术视野，使得手术更加精准，手术期间安全可靠，但临床研究尚少。鉴于此，本研究旨在分析宫腔镜联合腹腔镜治疗的有效性与临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020 年1 月至2023 年1 月东台市中医院收治的140 例子宫肌瘤患者。根据手术方式分为对照组（55 例）和研究组（85 例）。对照组：年龄28～48 岁，平均年龄（39.52±6.06）岁；体质量57～75 kg，平均体质量（64.21±6.14）kg；肌瘤直径3.55～5.20 cm，平均直径（4.54±0.58）cm；病程9.5～15.5 个月，平均病程（12.54±2.65）个月。研究组：年龄28～48 岁，平均年龄（38.46±6.14）岁；体质量57～75 kg，平均体质量（65.22±6.25）kg；肌瘤直径3.55～5.20 cm，平均直径（4.66±0.21）cm；病程9.5～15.5 个月，平均病程（12.41±2.21）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此次研究经东台市中医院医学伦理委员会认可。纳入标准：①符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[4]诊断标准；②肌瘤直径小于5 cm；③手术指征明确；④初诊单发肌瘤。排除标准：①全身急、慢性感染性疾病；②既往有腹部手术史者；③凝血功能障碍；④资料不全者。

1.2 手术方法所有患者在术前均进行彩色多普勒超声检查，了解病灶情况后，术前30 min 给予抗感染等基本治疗。对照组接受腹腔镜子宫肌瘤切除治疗，即给予患者气管插管、静脉复合麻醉。协助患者采取截石位，将其双腿低平，建立人工气腹，而后更换为头低臀高仰卧位。待麻醉满足后常规给予腹部、会阴部给予消毒、铺巾，术者处于患者左侧，在脐缘上方2 cm 处穿刺，注入二氧化碳气体，维持腹压处于10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而后依次置入麦氏点、反麦氏点5 mm Trocar 及左上腹12 mm Trocar，确立患者子宫肌瘤的具体体积、部位等，在肌瘤组织周围肌层注入垂体后叶素（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022751，规格：1 mL∶6 U）稀释液（生理盐水40 mL+垂体后叶素6 U）直至肌瘤周边浆膜面苍白。单级切开肌瘤假包膜，切口深至瘤核，将肌瘤钻置入肌瘤内并将其提起，顺延假包膜钝锐结合分离肌瘤，利用肌瘤粉碎器将病灶切割呈条状，取出，开展病理检查。若存在明显活动性出血则用双极电凝止血，子宫肌瘤剥除后，使用0 号可吸收线缝合。对于无活动性出血者，使用生理盐水冲洗，将器械取出，尽可能排尽二氧化碳，缝合创口。术后置入硅胶负压球24 h，并给予促缩功治疗。

研究组实施宫腔镜联合腹腔镜手术：手术在月经后3～7 d 进行，常规消毒铺巾，患者取膀胱截石位，静脉麻醉，举宫器摆放子宫后，明确患者病灶位置与大小，置入腹腔镜，了解子宫大小。确认好位置需要根据个人差异，在腹部两侧进行穿刺手术，常规分离粘连组织后，置入宫腔镜，膨宫，将宫底彻底暴露，在宫腔电切镜下剔除子宫肌瘤剔，术中明确肌瘤、包膜的界限，电极剔除肌瘤、囊肿等，在腹腔镜下了解子宫浆膜面变化，出现瘀血、局部组织泛白等，需要停止操作，剔除病灶后，止血、缝合。

1.3 观察指标①手术情况。记录手术时间、肛门排气时间、术中出血量、首次下床时间、住院时间。②卵巢功能与炎症指标。抽取3 mL 空腹静脉血，以3 200 r/min离心速率、10 cm 离心半径，离心处理10 min 后，分离血清，置于-80 ℃环境下保存，在采集后2 h 内检测，使用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）。③生活质量（QOL）评分[5]。使用QOL 评分调查患者生活质量，单项总分20 分，得分越高则表明生活质量越好。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，组内采用配对t检验，组间采用独立样本t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较研究组患者手术时间长于对照组，肛门排气、首次下床、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

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2.2两组患者卵巢功能比较术后5 d 两组患者E2 水平均降低，FSH、LH 水平均升高，但研究组变化幅度均小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者卵巢功能比较（±s）

表2 两组患者卵巢功能比较（±s）

注：与术前比较，*P ＜0.05。E2：雌二醇；FSH：卵泡刺激素；LH：促黄体生成素。

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2.3两组患者炎症指标比较术后5 d 两组患者TNF-α、IL-6、CRP 水平均降低，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症指标比较（±s）

表3 两组患者炎症指标比较（±s）

注：与术前比较，*P ＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白细胞介素-6；CRP：C 反应蛋白。

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2.4两组患者QOL 评分比较术后5 d 两组患者各项QOL 评分均升高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者QOL 评分比较（分，±s）

表4 两组患者QOL 评分比较（分，±s）

注：与术前比较，*P ＜0.05。QOL：生活质量。

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3 讨论

子宫肌瘤属于女性生殖器官中常见的良性肿瘤，在肌瘤不断生长后，腹部可扪包块，病灶较大的患者甚至会压迫输尿管，出现肾盂积水情况[6-8]。子宫肌瘤的发生与雌孕激素过度分泌存在较大的关系，会加速宫内细胞增殖，导致肌瘤出现。常规药物治疗意义较小，难以彻底去除病灶，导致手术成为治疗的重要方式[9]。

传统开腹手术作为治疗的重要手段，在手术期间效果良好，但手术切口大，术后会出现较多并发症，导致临床应用效果并不理想[10]。随着微创技术不断发展，已经越来越倾向于切口小且操作简单的手术，虽然腹腔镜具有一定优势，但对于特殊部位的肌瘤治疗难度较大[11]。而宫腔镜联合腹腔镜手术的出现，在减少手术切口情况下，能够准确切除肿瘤病灶，手术安全性更高。在此次结果中，发现研究组肛门排气时间、首次下床时间、住院时间短于对照组，术中出血量低于对照组，证实研究组手术更能够缩短恢复时间，减少下床时间，有利于后续恢复。究其原因，可能就在于单一腹腔镜手术流程相对繁杂、切口与肌瘤剔除后极易出现，遗留无效腔，造成大量出血，造成部分患者需在治疗中转行开腹手术。而联合手术中宫腹腔镜手术切口小，能够避免腹腔长时间暴露，并能够为医生提供更多角度的画面，从而准确切除病灶，减少了对周围组织器官造成的损伤，并减少手术期间的出血量，有利于患者术后早期下床活动，缩短住院时间[12]。但手术时间较长，主要是由于宫腹腔镜手术相对复杂，对手术操作者存在较高的要求，因此手术时间也会出现一定延长。在手术期间，由于存在较大创伤，机体会释放一定炎症因子，因此炎症因子水平能够用于评估患者炎症反应[13]。在结果中两组患者术后炎症因子水平出现明显下降，且研究组低于对照组，说明宫腔镜联合腹腔镜能够调节炎症因子水平，分析是由于手术期间无需切除太多组织，保留了患者子宫生理功能，以及盆底解剖结构完整性，在小切口下，减少软组织剥离，减轻一定疼痛[14]。且手术在腹腔封闭状态下进行，能够避免对盆腔造成干扰，对腹壁损伤较小，有利于患者恢复，结果中研究组患者E2 水平和QOL 评分高于对照组，FSH、LH 低于对照组，证实宫腹腔镜对卵巢功能影响较少。宫腔镜联合腹腔镜作为安全可行的手术，手术范围明确，操作更加方便，减少了手术对周围组织的损伤；同时能够确保子宫功能正常，术后恢复更快。

综上所述，子宫肌瘤患者实施宫腔镜联合腹腔镜手术，能够减少术中出血量，缩短整体恢复与住院时间，降低炎症因子水平，改善卵巢功能，值得应用。