超声引导下针刀结合颈椎整脊手法治疗肱骨外上髁炎的临床效果

王秋月 杨永利 刘彦杰 王小兵

1.山东中医药高等专科学校，山东烟台 264100；2.山东省烟台市中医医院脊柱科，山东烟台 264100

肱骨外上髁炎俗称网球肘，是临床上常见的肘关节区域慢性劳损性疾病，一般认为肘关节部位伸肌总腱与肱骨外上髁腱骨结合处的无菌性炎症导致[1-2]。其主要临床表现是患侧前臂做伸肌紧张时会产生肘关节外侧明显疼痛的情况[3]。该病经过局部治疗绝大多患者的疼痛都会缓解甚至消失，但有4%～25%的病例发展为局部慢性疼痛合并颈部不适[4]。有资料显示，肱骨外上髁炎与颈椎的关联性比较大，与颈椎退变有关[5]。因此在临床上会有“颈肘同治”的治疗思路[6]。本研究依据这一思路，将入组患者随机分组，一组采取局部注射的方式治疗，另一组依靠超声引导在肘关节、颈椎进行针刀松解并对颈椎采用整脊手法来观察临床疗效。对取得的数据进行对比分析,证实“颈肘同治”思路存在可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年10月至2022年6月就诊于山东中医药高等专科学校附属医院的肱骨外上髁炎合并颈肩部不适的患者60例，采用随机数表法分为治疗组与对照组,治疗组30例，男13例，女17例，平均年龄（50.22±4.32）岁，平均病程（20.14±6.89）周。对照组30例，男14例，女16例，平均年龄（49.76±5.13）岁，平均病程（19.21±4.59）周。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经附属医院医学伦理委员会依据《涉及人的临床研究伦理审查委员会建设指南》中的《中医药临床研究伦理审查》标准[7]审查后批准。

诊断标准：参考《实用骨科学》[8]肱骨外上髁炎诊断标准，有肘部急性损伤史或前臂伸肌群反复牵拉刺激的慢性劳损史；查体可见肘部肱骨外上髁处疼痛，随着活动的增加呈持续进行性加重，可向前臂或上臂放射，休息后症状可缓解；前臂伸肌腱牵拉试验（Mills征）、腕伸肌紧张试验（+）；X线检查一般无异常变化，有时可见骨膜不规则或骨膜外有少量钙化点出现；合并颈肩部不适。

纳入标准：根据以上诊断标准确诊；年龄35～55岁，男女不限；入组前15 d内未接受任何其他治疗者；本研究所有患者均知道本研究目的，签署相关知情同意书。

排除标准：神经根型颈椎病患者；患侧肘关节局部出现皮损、皮肤病等；肌腱断裂、局部骨折、关节脱位疾病以及以往存在肱骨外上髁处手术病史的患者；存在肘关节区域神经、血管源性疾病；免疫性疾病导致肘关节改变，如类风湿性关节炎导致肘关节疾患者；已采用其他方法治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 超声引导操作方法：使用DW-T6型号移动式彩色多普勒超声诊断仪（江苏徐州大为医疗）高频超声探头，频率为8.5～11.3 MHz，检测环境室内温度21～24℃，相对湿度45%～70%，采用直接扫描检查法。患者采取舒适位置坐在检查床边并充分显露患病的关节，肘关节外部、前方面向检查者平放在检查床上，探头在肘关节附近分别进行横行、纵行扫查，明确肱骨外髁周围及桡侧伸肌肌腱（图1）、桡侧腕长短伸肌之间的肌间隙、桡侧腕短伸肌、指总伸肌之间的肌间隙范围、回声。观察内容包括纤维结构回声是否均匀、解剖结构是否连续清晰，是否存在病理改变。颈椎松解处：探头检查寻找患者C5、C6椎体棘突顶点，超声寻找棘突与斜方肌交界起点处，注意观察是否存在粘连、瘢痕、硬结（图2），松解深度直达骨面。

图1 肘关节桡侧伸肌腱

图2 局部的瘢痕、硬结

针刺工具：针刺工具选规格1.2 mm×130 mm汉章针刀（北京卓越华友医疗器械公司）。肘关节针刀操作方法下如。①标记操作点，常规局部消毒铺巾；②利多卡因（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31021868，规格：5 ml/支）局部麻醉操作区域；③在超声引导下使用针刀对压痛点（肱骨外上髁骨突、桡侧凹陷多见）、条索状、结节状痛点进行纵切横剥，贴骨面操作。如在超声下见到粘连、瘢痕较重的情况，可以针对性地进行提插切割等操作；④拔出针刀，局部敷料（湖南臻和亦康医疗用品有限公司，湘械注准20182640093，5×7×8层）加压包扎；⑤患者针刀操作后以休息为主。颈椎针刀操作方法（以C5为例）：a.患者俯卧低头，定位C5椎体棘突表面；b.局部麻醉后，刀口与人体纵轴线一致，头倾45°，外展60°；c.在超声引导下，针刀经皮肤、皮下达棘突顶点至骨面，贴着骨面纵疏横剥；d.拔出针刀，局部敷料加压包扎。C6操作同C5。每周操作1次，共操作3次完成1个疗程的治疗。

颈椎整脊操作手法：患者端坐，医者先采用揉、捏、按等手法放松15 min使颈部的肌肉得到充分放松。患者头部先向某一侧的后下方旋转至最大角度，从而达到固定绞索的目的。医生以肘夹紧患者脸颊，使其下颌贴于医者胸壁使其头部固定。嘱患者身体放松，医者斜向后上方垂直牵引，瞬间发力。听到一声或多声颈椎关节弹响提示操作成功。然后再次放松患者颈肩部肌肉。每周操作1次，共操作3次完成1个疗程的治疗。

1.2.2 对照组 采用局部封闭治疗。步骤：标记痛点，定点消毒后，局部注入稀释的1%盐酸利多卡因注射液1 ml+醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021092，规格：1 ml/支）40 mg混合液3 ml。注射操作方法：垂直进针直达骨膜，回抽注射器无异常退针少许，于痛点处注射药物共1 ml。以痛点为中心将剩余药物向四周组织均匀注射，以注射治疗后局部疼痛以及压痛消失为标准。治疗结束后患者休息观察10 min，无特殊不适方可离开。每周操作一次，共操作3次完成1个疗程的治疗。

1.3 观察指标及评价标准

视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：模拟卡尺全长标有10个刻度，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，让患者自主选择测量当时疼痛的分值[9]。

肘关节功能评分系统（hospital for special sugery total elbow scoring system，HSS2）：该评分用来评价肘关节功能。肘关节正常者分值为100分。该评分系统涵盖5个部分[10]：①局部疼痛感，依据疼痛程度及疼痛与活动的关系分为10个选项，对应不同分值，满分30分；②肘关节功能，根据弯曲活动时间长短及受试者的职业特点，分为3大类、14个选项，对应不同分值，满分20分；③肘关节屈伸范围评分，每7度1分，满分20分；④肌力评分，根据肘关节举起的物体重量不同，分值不同，满分10分；⑤肘关节静息状态，分为屈曲、伸直、旋前、旋后四个状态，分为17个选项，对应不同分值，满分20分。

并发症：针刀松解颈椎局部后可能会出现的并发症有神经损伤、血管损伤、局部血肿、感染、晕针等。颈椎整脊手法可能会出现的并发症有手法过重导致颈部疼痛、一过性眩晕、恶心、骨性结构损伤等。

每个治疗组分别记录治疗前、第1次治疗后、第2次治疗后、治疗结束两周随访4个时间节点的数据。

1.4 统计学分析

所有数据都使用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差（）表示。若方差齐采用t检验，若方差不齐采用校正t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组在第1次治疗后、第2次治疗后和随访时VAS评分均较治疗前显著下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较（分， ± s）

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较（分， ± s）

注 与本组治疗前比较，△P ＜ 0.05

组别 n 治疗前 第1次治疗后 第2次治疗后 随访治疗组 30 7.000±0.631 3.300±0.911△ 1.730±0.692△ 1.130±0.341△对照组 30 6.890±0.692 4.900±0.991△ 3.470±0.682△ 2.770±1.071△t值 0.000 -6.482 -9.779 -7.938 P值 1.000 0.002 0.005 0.003

2.2 两组治疗前后HSS2肘关节评分比较

两组治疗前HSS2评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组在第1次治疗后、第2次治疗后和随访时HSS2评分均较治疗前显著升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后HSS2肘关节评分比较（分， ± s）

表2 两组患者治疗前后HSS2肘关节评分比较（分， ± s）

注 与本组治疗前比较，△P ＜ 0.05

组别 n 治疗前 第1次治疗后 第2次治疗后 随访治疗组 30 42.581±4.661 65.101±7.131△ 81.921±4.642△ 80.681±4.711△对照组 30 43.270±5.171 55.232±6.641△ 65.531±4.553△ 70.261±3.622△t值 0.080 3.024 2.011 2.022 P值 0.772 0.030 0.012 0.020

2.3 两组并发症发生情况

两组患者治疗后均未出现神经损伤、血管损伤、局部血肿、感染、晕针、颈部疼痛、一过性眩晕、恶心、骨性结构损伤并发症。

3 讨论

肱骨外上髁炎症状以肘关节外侧疼痛为主，属于“肌腱末端装置疾病”，常见于慢性劳损的患者[11]。临床对于该疾病的治疗方式有很多，有推拿、按摩、手术、注射封闭等[12]。中医对该病病因病机的认识集中概括为本虚标实，患病时患者气血凝滞，经络不通，则产生疼痛。若病程日久，筋脉失养，血不养筋，亦可疼痛。故疼痛原因概括为不荣则痛、不通则痛，分风寒阻络型、湿热内蕴型、气血亏虚型[13]。

临床上针对局部治疗该疾病有时效果不甚理想，易复发，因此用局部慢性劳损、局部炎症等理论无法完全指导临床[14]。现代临床研究表明部分肱骨外上髁炎是因过度代偿机制引起的，其疼痛的根源往往不是疼痛部位本身[15]。软组织外科学专家宣蛰人教授提出肌筋膜链学说，认为上肢肘关节后侧筋膜链自从枕后部、斜方肌开始，沿肩、上臂外侧到达肘关节外侧的肱骨外上髁区域[16]。从人体解剖学角度分析，肘外侧的神经来源于C4～6神经根形成的桡神经，贯穿整个颈、肩、肘部，当人体体态不正或小关节关系紊乱，会影响颈肩肘关节的肌肉软组织链产生痉挛或不平衡，导致劳损引起关节微错位。还会因为肌肉的无菌性炎症造成局部卡压形成神经病理性疼痛，例如含胸体态极易造成前中斜角肌、锁骨下肌、胸小肌的紧张，对神经形成干扰甚至卡压，这些都是引起肘关节外侧疼痛的原因。所以肱骨外上髁炎的致痛因素除了局部病变以外还有可能是人体整体力线异常造成的，这是疾病“颈肩同治”的理论依据。

有学者对颈椎整体观察及应力分布研究后发现，颈椎屈伸活动的主要集中点在C4～6节段[17]。所以临床上骨质增生、椎体退变、椎体不稳定发生的节段多集中在C4～6。当人体颈部长期处于前屈位时，C5椎体应力最为集中，C6次之。因此从颈椎功能学的角度分析，人体对C5、C6软组织维持稳定需求最高，也最容易发生劳损。所以，本研究选取了C5、C6作为针刀操作点。因上肢筋膜链是以斜方肌为媒介，该肌肉属于颈背部肌肉，其止点在颈椎棘突上，故利用超声来定位棘突。

本研究采用超声引导技术对于临床医生来说无疑是增加了一份安全保障与疗效保证。针刺时的超声辅助起到了安全、微创、绿色等优点。本研究在引导穿刺时会根据超声定位寻找病理结构，例如瘢痕、结节等，对其进行针对性松解，会事半功倍。在颈椎针刀操作时，采用超声引导监测，帮助操作者有效避开风险，防止刺破黄韧带、损伤到血管、神经根，甚至是脊神经后支等，针对性更强。

本研究结果显示患者采用超声引导针刀松解联合颈椎手法治疗后VAS、HSS2优于对照组。目前临床上报道超声引导下采用针刺、注射等技术治疗肱骨外上髁炎的病例也逐渐增多，且取得了良好的效果[18]。但本研究也存在一定不足之处，例如样本量偏少、随访时间短等。如果能够扩大样本量、延长观察时间则会更全面地评估该治疗方式的优越性。