三方治疗新冠病毒感染临证感悟

赵洁，宋沛泽，宋佳冀，万慧杰，姜蕊，康岚

(1.保定市第一中心医院中药房，河北 保定 071000；2.保定市第一中心医院中医科，河北 保定 071000；3.北京中医药大学东方学院，河北 沧州 061108)

新型冠状病毒感染自从2019年流行开来，目前Omicron变异株已成为主要流行株。虽致病力有所下降，但仍有一些患者出现了不同程度的症状。一部分感染者在一些急性感染症状后，长期存在相关症状，具有病程更长更复杂的特点，医学专家将此类患者称为“长期新冠”患者。新冠病毒肺炎在中医传统典籍上并无记载，但根据其症状、体征以及具有季节性、传染性、地域性的特点，属于中医“疫病”范畴。而作为疫病，新冠感染者出现症状各不相同。关于新冠肺炎的中医病名，目前主要观点有“寒湿疫[1]”、“湿温疫[2]”、“湿毒疫[3-4]”等。仅在病因上，就有多种不同的观点。笔者以为各种观点，主要因为新冠病机转变较为复杂，证型也各不相同。因此针对新冠的不同阶段、不同证型、不同表现选用不同的方剂显得尤为重要。2022年冬保定市作为首批受到新冠冲击的城市之一，在治疗Omicron变异株的首次大规模感染上发现以普济消毒饮、柴葛解肌汤和桑杏汤分段治疗能明显改善症状、减少西药的毒副作用、减轻并发症和后遗症、缩短病程。故分享治疗经验给广大医护工作者以提供一定参考[1]。

1 初感期

初感期大部分患者出现高热寒战，头疼，周身肌肉酸痛，面赤无汗，咽喉疼痛，舌红，苔黄燥，脉数等症状，给予普济消毒饮透卫清热，解毒消肿。普济消毒饮出自《东垣试效方》，是疏散风邪、清热解毒的名方。据记载李杲在拟此方时发现当时流行的“大头瘟”有三个比较明显的特点：首先是具有传染性；其次初起恶寒，继而发热，呈现热重寒轻的风热之象；最后出现头面肿胀，目不能开，咽喉不利，口渴，舌苔黄燥，脉数有力的一派热毒之象。据此特点李杲察标求本乃拟此方，刻于石碑之上，人称“普济消毒饮子”。与新冠初感期患者外感入里化热，最终呈现热毒之象可谓证候相合。此方中君药为芩、连苦寒同用直折气分火热，以清泄上焦之热；臣药玄参、甘草清热滋肾水而上制邪火；佐药连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、僵蚕清热解毒散结消肿，透卫泄热，升麻、柴胡升举正气直达病所，桔梗防热毒下行入里同时解毒利咽，佐陈皮利其壅滞之气。全方重用苦寒之药，佐以升浮之力，契合感受风热、邪毒上攻的病机，以达到迅速退热，清利咽喉肿痛之功[5]。有研究发现普济消毒饮可显著缩短上呼吸道感染的发热时间以及流感急性症状[6]。此外，药理学研究发现普济消毒饮可以抗病毒、抗炎、镇痛、治疗咳嗽咯痰以及调节免疫等作用[7-8]。新冠感染者在急性感染期的症状多以高热、咽喉疼痛、头痛、周身疼痛、咳嗽咯痰为主要症状，符合普济消毒饮主治。

2 进展期

感染后一部分患者恶寒发热不明显，伴有心烦不眠，眼眶痛，鼻干咽干痛等症状。考虑为邪在肌表，是太阳经证未解，传入阳明经，故使用柴葛解肌汤为主方治疗。解肌汤出自明代陶节庵的《伤寒六书》，是解肌清热的代表方剂，“治足阳明胃经受邪，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病”。柴葛解肌汤，为表里双解之法，方为表证未罢、里热已炽者而设。方中君药柴胡为“解肌要药”，有解表退热、疏肝理气之功；葛根既清外邪，兼清郁热。臣药石膏、黄芩清透里热；白芷、羌活疏散风热，且能止痛。佐药桔梗宣发肺气，利咽祛痰，以除外邪；白芍、大枣滋阴养血；生姜散寒解表。佐药甘草调和诸药。柴葛解肌汤辛凉清热，尤宜外感风寒，郁而化热证。多项研究表明有7%～50%患者出现低热不退的症状[9]。这与新冠感染者急性感染期后外感之邪入里化热的病机相符合，可予柴葛解肌汤。在这次新冠感染中，笔者发现一些病人，尤以老年人为主在感染急性期后出现低热长期不退、反复，甚至继发肺部的细菌感染的情况，应用抗生素效果欠佳。究其原因，在于老年人免疫力较差，肺部在感染病毒后出现渗液等利于细菌繁殖的培养基。现代药理学研究发现，柴葛解肌汤中多味组成方药具有镇痛、解热镇静和广谱抗菌作用[10]。这说明柴葛解肌汤不仅能对症治疗新冠的临床症状，还可以一定程度上避免感染新冠后继发细菌感染。一些医者认为柴葛解肌汤仅限于三阳同病或风寒入里化热，此论谬矣。仲景云：“但见一证便是，不必悉俱”。因此不必拘泥于三阳同病或风寒入里化热，新冠患者出现柴葛解肌汤证即可使用。

3 恢复期

恢复期一部分患者仍有干咳无痰，咽干口渴，身热不扬等症状。考虑实邪已祛，燥邪留肺，灼伤肺阴津液，故给予桑杏汤清宣润肺。桑杏汤出自《温病条辨》，是治疗温燥的著名方剂。原文记载：“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。”虽此方用以治疗温燥，但重点不在于外感之邪是否为秋燥，而在外感之邪伤手太阴气分以致于伤津之象。此正与新冠恢复期患者受外邪入里化热致津液耗伤之证候相符。方中君药桑叶轻宣燥热，杏仁宣降肺气。臣药豆豉宣透胸中郁热，栀子清上焦肺热。佐使药南沙参、梨皮、浙贝母生津润肺，止咳化痰。诸药共奏清宣燥热、润肺止咳之功效。一项研究发现新冠患者出现咽干的概率为96.87%，出现咳嗽的概率71.88%，此外咯痰的多为少量白痰，概率为46.87%。这与就诊于保定市第一中心医院中医科患者症状相符，特别是感染后期，患者多长时间遗留干咳、少痰、咽干和咽痒等症状，符合桑杏汤的治疗范围。现代药理学也发现桑杏汤可抗炎、稀释痰液、镇咳，对于呼吸道感染多种疾病均有缩短病程、缓解症状等作用[11-13]。

4 典型医案

王某，女，69岁。2022年12月2日初诊。主诉：发热2天。2天前出现发热恶寒，最高达39.3 ℃，伴咳嗽、头痛、周身疼痛、咽痛，自行口服“退热药”症状无明显缓解。12月1日早晨至社区医院测得新冠病毒核酸阳性。12月2日来保定市第一中心医院就诊，行胸部CT：两肺中叶可见散在点状磨玻璃影，肺纹理增粗，两肺散在结节。为求中医治疗，特来中医科就诊。刻下：干咳，无痰，恶寒无汗，头痛，周身疼痛，咽痛，进食后恶心，腹胀纳食少，大便秘结，舌红、苔黄燥，脉浮数。西医诊断为新型冠状病毒感染(轻症)。中医诊断为感冒，辨证为时邪感冒。治宜清热解毒，疏风散邪。方拟普济消毒饮加减。

处方：黄芩15 g，黄连10 g，玄参10 g，甘草10 g，陈皮10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，板蓝根20 g，连翘10 g，马勃6 g，牛蒡子10 g，薄荷3 g(后下)，升麻6 g，僵蚕3 g。7剂。每日1剂，早晚分服。

12月9日二诊：热已退，外感诸症皆缓，药已中的，自诉夜间体温升高，最高达38.2 ℃，周身肌肉酸痛明显，恶寒渐轻，无汗头痛缓解。目疼鼻干，舌红，苔薄黄，脉浮微洪。治宜辛凉解表，解肌清热。方拟柴葛解肌汤加减。

处方：柴胡6 g，葛根9 g，白芍6 g，石膏5 g，黄芩6 g，白芷3 g，羌活3 g，甘草3 g，大枣3枚，生姜3片。5剂。每日1剂，早晚分服。

12月14日三诊：诸症皆除，干咳少痰，痰黏难咯，时有咽干、咽痒，口渴，舌红，苔白而干，脉数大。治宜润肺止咳，清宣温燥。方拟桑杏汤加减。

处方：南沙参6 g，杏仁5 g，桑叶3 g，栀子3 g，梨皮3 g，浙贝母3 g，淡豆豉3 g。3付。每日1剂，早晚分服。

12月20日随诊，患者诸症缓解。

按：此患者一诊时外感时邪，邪毒从太阳入阳明、少阳二经，侵犯少阴、太阴，传里化火。故患者高热、咽痛，周身疼痛，食欲减退。此时患者多经同病，既有表证，又有时邪入里之证，治疗当遵从急则治标，予普济消毒饮清热解毒兼以疏风散邪，以清入里之热毒为主，兼以解表，驱邪外出。二诊时患者里证已解，高热已退，仍有外感之邪残存于半表半里，邪毒潜伏少阳，故患者低热不退，无汗，头痛不显，口苦咽干，方选柴葛解肌汤，辛凉解表，解肌清热，以解半表半里之邪，祛邪外出，以达到表里膜原之邪均解，兼以清热除烦以解其标。三诊时，患者诸症皆除，但时邪化热伤阴，且耗伤正气，津液损伤，故患者干咳少痰，痰黏难咯，时有咽干、咽痒，口渴，此时以润肺化痰，又因此时正值冬季，防止外感燥邪伤阴，故以桑杏汤清宣温燥，润肺化痰。

5 结语

新冠感染者病机极为复杂，传变迅速，同一个病人不同时期病机也有所不同。因此，治疗新冠感染者，不可固执追求一方贯穿整个病程的治疗。观察发现患者虽轻型居多，但患者初诊所处病程各不相同。此三方为中医科门诊根据诊治患者的常用方整理归纳而来，并非每个患者都会出现此三个阶段，而是多数患者至少有此三个阶段之一的不同程度的临床表现。以普济消毒饮治疗外感入里化热以致热毒炽盛之证，以柴葛解肌汤治疗身热不退、周身肌肉酸痛明显之证，以桑杏汤治热邪后期实邪已祛但津液已伤之证。这只是临床治疗中大体归纳出来的比较明显的三个病症，给予举例说明。临床中亦有两证同时出现的，急性期可根据患者就诊时刻下症为主，结合舌苔脉象等症状，选择给予普济消毒饮或者柴葛解肌汤，两方亦可合用。恢复期年老或体弱者，由于抗病能力减弱，发热、周身疼痛症状表现不明显，热盛伤肺阴后出现低热无汗、干咳少痰或无痰症状，可用桑杏汤与柴葛解肌汤加减应用，给予清热宣肺、润燥止咳。若燥伤肺胃阴分，咽干口渴、干咳少痰为主，亦可斟酌使用沙参麦冬汤、清燥救肺汤等。此次治疗新冠过程中感悟颇多，未按外感病辨证施治而是从温病为突破点，主抓突出症状表现给予辨证施治，并且临床上取得了一点收获。故临床上今后在治疗其他疾病时，也要汲取此次治疗经验，细心观察，主抓重点给予辨证施治。