第二产程直立位分娩实践方案的可行性研究

臧瑜，赵玲，张惠欣，孙克娟，陆虹

(1.河北医科大学护理学院，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第四医院产科，河北 石家庄 050000；3.河北医科大学第一医院护理部，河北 石家庄 050000；4.北京大学护理学院，北京 100191)

第二产程是分娩的关键时期，第二产程分娩体位管理对促进正常分娩和改善分娩体验有重要作用。多个国际组织发布的正常分娩指南[1-3]指出，鼓励产妇在第二产程自主选择分娩体位，且优先推荐直立位分娩。直立位指产妇第三腰椎和第五腰椎中心的连线与水平面所呈的角度大于45°，且第三腰椎高于第五腰椎的一类体位，包括行走、站位、坐位、蹲位、跪位[4]。文献回顾显示第二产程直立位分娩在中国的应用尚不广泛[5]，且实施在诸多方面存在一定差异[6]。世界卫生组织指出有必要识别临床实践与指南推荐意见的差距，并根据最新最佳证据制订方案[7]。然而，目前与分娩体位有关的实践方案在母婴服务领域极为有限[5]，因此本团队基于英国医学研究委员会(Medical Research Council，MRC)复杂干预研究框架构建了第二产程直立位分娩实践方案[8]，内容包括直立位分娩的适应证与禁忌证、实施方法、观察要点、潜在风险及其预防措施。然而方案在临床应用的可行性如何是接下来需要关注的重要问题。本研究通过对方案进行临床应用的初步探索，分析方案的可行性，为今后在临床全面性、系统性地实施与评价方案提供实践性参考依据。

1 对象与方法

1.1 伦理审查

本研究为一项可行性研究，研究内容已获得北京大学生物医学伦理委员会批准(IRB00001052-20013)，并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2200058863)。

1.2 实施场所

在河北省某三级甲等医院的产科进行方案的可行性研究，该医院为综合三级甲等医院，年分娩量约1 500人。

1.3 研究对象

1.3.1 实施者

便利选择实施场所符合纳入标准的所有助产士和产科医生。纳入标准：取得护士/医师执业证书及母婴保健技术考核合格证书的在职助产士和产科医生，且从事助产和产科临床工作5年及以上，自愿参与本研究。最终11名符合纳入标准的实施者自愿参加研究，包括8名助产士和3名产科医生。

1.3.2 产妇

便利选择在实施场所待产的产妇，按照方案的适应证与禁忌证确定纳入和排除标准。纳入标准：初产妇和经产妇，妊娠满37周至不满42足周，单胎、头位，具有阴道试产指征，胎儿情况良好，自愿参与研究。排除标准：产妇有较严重的妊娠合并症或并发症，胎心异常，因疲劳、疼痛或接受了硬膜外镇痛等原因无法维持直立位，拒绝参与研究。

样本量：可行性研究一般不需要估算样本量[9]。根据以往多项可行性研究[10-11]对样本量的建议，总共10例样本即可满足研究目标，考虑到一定的失访率，最终确定样本量为15例。

1.4 实施过程

1.4.1 对实施者进行培训

由2名方案制定小组成员作为培训者共同对实施者进行方案培训。培训共4次，每次30～40 min，内容为直立位分娩概况、方案的构建过程、方案内容解读、直立位分娩的实施要点讲解和操作演示。

1.4.2 对孕产妇进行宣教

采用线上课堂与线下宣教相结合的方式向孕产妇宣传有关直立位分娩的科普知识。充分借鉴培训者培训(train-the-trainer，TTT)模式，TTT模式是指由提供专业知识的研究团队遴选符合一定资格的培训者并对其进行培训，之后由培训者为目标群体进行二次培训[12]。方案制定小组已经对具备一定资格的助产士和产科医生进行了直立位分娩的知识和技能培训，进而由接受过培训的助产士对孕产妇进行直立位分娩科普知识的宣传。

1.4.3 方案的实施

接受培训后的助产士和产科医生在产妇的分娩管理中进行方案的实施，包括按照适应证与禁忌证决定产妇是否采用直立位分娩，指导产妇的体位摆放、辅助工具使用和体位的更换，进行分娩过程的观察与监测以及研判潜在问题并积极预防等。

1.5 评价指标、评价内容与研究工具

Thabane等[9]基于MRC复杂干预研究框架的基本思想建议，在进行可行性研究时应当从过程、资源、管理和科学4个维度进行评价。本研究采用该理论依据，并结合研究具体内容设计可行性研究的评价内容和指标。评价指标包括产妇参与和依从情况、成本投入、实施者体验和建议、产妇体验和建议，见表1。

表1 可行性分析评价维度、评价指标、评价内容与研究工具

1.6 资料收集与分析

产妇分娩结束后24～48 h内进行半结构访谈，研究全部结束后对实施者进行半结构访谈。采用NVivo12软件进行质性资料的管理和分析，采用内容分析法[13]进行资料分析，过程如下：(1)访谈结束后24 h内，及时将录音逐字逐句转录为文本并反复阅读文本；(2)2名研究者独立阅读每一份文本，标注资料中的重要思想和概念，进行开放性编码；(3)开放性编码3～4份文本后确定编码本，用确定的编码本编码剩余文本；(4)将相似的编码进行归类，形成亚主题和主题并命名，找出相应的摘录范例来说明主题。

2 结果

2.1 基本资料

10名实施者(8名助产士和2名产科医生)接受了访谈，其产科平均工作年限为(9.50±3.41)年。12名产妇完成了研究和访谈，受访的产妇中有10名初产妇，8名使用了硬膜外镇痛，10名产妇在第二产程使用了坐位，2名使用了蹲位和跪位。

2.2 产妇参与和依从情况

研究共招募20名符合纳入标准的产妇，16名产妇同意参与研究，4名产妇因担心直立位分娩的安全问题拒绝参与。13名产妇在助产士的协助下在第二产程使用了坐位、蹲位、跪位等直立位，3名产妇由于阴道试产失败转为剖宫产。12名产妇接受了访谈，1名产妇因提前出院而失访。

2.3 成本投入

2.3.1 主题一：实施方案的助产照护时长较少

受访者认为协助产妇在第二产程使用直立位分娩与以往常规使用的仰卧位、侧卧位等水平位分娩相比在助产照护时长方面相对较少。由于直立位分娩具有加快产程进展、缩短第二产程时长的优势，助产士实际照护产妇所需时间相对较少，但在分娩管理中需要全程陪伴产妇并对产程进展进行密切观察，确保分娩安全。助产士4提到：“用直立位的话需要更多关注产妇。因为直立位能缩短产程，要是不用直立位，她可能使劲儿使上2个小时，如果用直立位的话，你可能只需要观察一个半小时，但这期间你就得付出更多的辛苦，你得好好观察。”

2.3.2 主题二：实施方案的助产人力资源投入较多

第二产程直立位分娩需要较多的助产人力资源投入。一方面，由于使用直立位的产妇产程进展较快且助产士不易观察会阴膨隆状况，需要时刻观察产程进展和会阴状况；另一方面，由于直立位需要产妇具有较充足的体力来维持，助产士需要陪伴并及时询问产妇感受以预防意外跌倒的发生，因此受访者们认为助产士在协助产妇使用直立位时必须全程陪伴并密切观察。助产士2指出：“你不能干别的，必须在那守着她(产妇)，因为她进展比较快。如果只有你一个人的话，医嘱什么的你都处理不了……所以至少两个助产士吧，比如说我陪着产妇，另一个助产士可以去做别的事情。” 受访者建议实施直立位分娩需要较为充足的助产人力资源配备，1名产妇至少由1名助产士全程陪伴。此外，受访者认为虽然方案的实施需要较多的人力资源投入，但方案具有可行性，建议在分娩量稍小的阶段或在助产专业人员较多的班次实施，以保障分娩安全。产科医生2认为：“分娩量偏大的时候，人员相对就会不足，首先一定要保证产妇的安全……但总的来说方案是可行的，需要看什么时候执行，比如白天上班的人多，就好执行。”

2.3.3 主题三：实施方案所需设备材料基本齐全

受访者们表示科室具备实施方案所需要的设备(如产床、分娩凳、分娩球等)和相关耗材(如护膝、软垫等)，基本能够满足方案的实施。助产士7指出：“设备材料我们科里基本上都有，分娩凳、分娩球、多功能产床，给产妇做会阴热敷的纱布啊，溶液啊，这些都有的，只是没有分娩椅，但不影响我们操作，可以用分娩凳让她坐着。”

2.4 实施者体验和建议

2.4.1 主题一：方案的实施具有一定的可行性

受访者们认为方案在本科室实施具有一定的可行性。由于实施场所省级三级甲等综合医院某分院区的产科，分娩量与妇幼专科医院相比相对较小，助产士人力资源相对充足，为方案的实施提供了较充分的人力保障。另一方面，实施场所倡导促进正常分娩的分娩理念，科室管理者支持以改善产妇分娩体验为目标的助产适宜技术的应用，为方案的实施提供了制度支持。助产士8指出：“方案的可行性还行，我们这里分娩量不是很大，助产士还是有精力去做这个的，而且我们领导也很支持，所以我们可以放心地去做。”在方案应用过程中，受访者们认为在产床上的坐位和借助分娩凳的坐位可行性更好。产妇坐于产床上摇高床头呈坐位或半坐位，暴露会阴部，便于助产士对会阴的观察，且该体位较易维持。产妇坐分娩球，助产士无法及时观察会阴情况，蹲位和跪位对产妇的体力要求较高且需要耗费较多的人力。

2.4.2 主题二：方案的接受度较好

受访者们认为方案为直立位分娩的临床实践提供了全面和规范的参考依据，能够推动第二产程直立位分娩的规范应用。受访者们认为方案的应用在促进母婴健康方面具有一定优势，且不会给助产士和产科医生带来过多工作负担，能够得到助产士和产科医生的接受和认可。助产士7认为：“我们偶尔也这么做，但不是很规范，这个方案更加系统地告诉我们该怎么去做，有哪些潜在风险需要预防，对我们很有帮助。”助产士3指出：“我觉得大家能够接受这个方案……对于助产士人力的消耗是可以接受的，比如说会阴按摩，怎么也是得守着她，顺便就做了。”

2.4.3 主题三：方案的部分内容仍需细化

虽然方案具有一定的可行性，也得到了实施者的接受和认可，但在实施过程中仍面临一些挑战。部分助产士指出在会阴裂伤的预防措施方面如会阴热敷和会阴按摩，缺少明确清晰的操作要点，导致助产士的操作缺乏规范性，建议补充相关操作说明。助产士3说：“会阴按摩的手法每个人跟每个人不一样，我也不太知道应该怎么按摩。具体按摩哪里，怎么个手法，这个不太清楚。还有热敷，具体是怎么个方法，热敷多久，这个咱们方案里面没有详细说，需要再细化一下。”

2.4.4 主题四：方案的培训仍需完善

受访者认为目前设置的方案培训内容和形式基本能够满足实施者掌握直立位分娩相关知识和技能的需求，但在培训深度和形式上还需进一步完善。在理念宣传方面，受访者认为方案能否顺利实施的关键因素之一是实施者对方案所秉承的理念是否认同，因此，在培训中需要加强提升产妇分娩体验这一理念的宣传。产科医生1：“有的医生觉得，反正躺着也能生，就没必要很着急地去改变体位啊……所以我觉得理念的宣传非常非常重要，培训中需要再加强一下这个理念的宣传，可以贯穿于整个培训中。”在培训内容方面，受访者建议要从直立位对骨盆解剖结构的改变等基本原理上分析直立位是如何发挥优势的。助产士1建议：“我觉得培训还要着重讲讲解剖生理方面的基本原理，其实就是直立位的骨盆动力学，直立位的时候骨盆的结构到底改变在哪里了？从基本原理上告诉我们这个角度是对的。”在培训形式方面，除了理论讲授和操作演示之外，受访者建议在演示直立位分娩的技能操作时融入具体的案例并设置不同的情境，能够加深实施者对知识的理解程度。

2.5 产妇体验和建议

2.5.1 主题一：方案的实施改善了产妇的分娩体验

受访者在第二产程使用直立位的过程中最主要的感受是使用直立位比仰卧位更容易用力，且用力的效果更显著。尤其对于没有任何分娩经验的初产妇来说，直立位能帮助产妇较快地感受如何正确、有效用力。产妇5说：“我觉得(直立位)比平躺着自己抱腿好使劲儿，因为她(助产士)让我在待产室床上练的时候，是让我自己抱着腿使劲儿，太费劲了，还是在产床上半坐着好用力。”部分受访者感受到使用直立位分娩能够在一定程度上减轻分娩疼痛感。产妇3说：“躺在床上的时候疼得厉害，坐那个凳子(分娩凳)的时候，整个人是直着的，一疼就是往下出溜往下冲的感觉，整个人都跟着使劲儿，反而觉得没那么疼。”此外，直立位的使用能够增加产妇对分娩过程的控制感，部分受访者表示，使用蹲位用力让她找到了分娩的“节奏感”，增强了分娩的信心。产妇7说：“我蹲着的时候能够感觉到孩子的脑袋，宫缩的时候，我能感觉到孩子的脑袋在哪里，我感觉孩子使劲儿了，我就跟着使劲儿……这样一来我就找到了分娩的节奏了，我心里更有底了。”

2.5.2 主题二：产妇接受和认可方案

尽管多数产妇对直立位分娩缺乏较深入的了解，但在使用直立位的过程中体验到了直立位所具备的优势，如方便用力、缓解疼痛、加快产程进展等。因此，受访者表示能够接受在第二产程使用直立位分娩。产妇3说：“我觉得应该可以接受(直立位分娩)，这种姿势其实挺有利于那什么(用力)，如果一直躺床上的话，我感觉还是费点劲儿。就是那样挺好用力的……一是自己也能减轻点痛苦，二是孩子也能尽快出来……”

2.5.3 主题三：方案的宣教需惠及更广泛的孕产妇群体

受访者们认为目前采用的线上课堂和线下宣教的方式只能满足一部分孕产妇的需求，需要进一步调整以惠及更广泛的孕产妇群体。在线上资源的利用方面，可以利用科室现有的公众号平台推送直立位分娩相关的科普知识和视频，为更多孕产妇提供学习资源。在线下宣教方面，需要适当调整宣教的时间点，由于很多产妇进入待产室后宫缩强度加剧，导致无法将精力集中于宣教内容上，因此需要将宣教的时间点前移，在产妇入院时对其进行宣教。产妇12指出：“进去待产室之后有些人疼得厉害了就听不进去你说什么了，所以我觉得如果在刚住院那会让护士给我们发个宣传单，然后讲讲，这样还挺好的。”

3 讨论

3.1 产妇参与和依从情况较好

本研究共招募20名符合纳入标准的产妇，仅有4名产妇担心直立位分娩的安全问题而拒绝参与，拒绝率小于一项可行性研究中设定的30%的界值[14]，提示研究能成功招募约80%符合纳入标准的产妇参与研究，产妇参与情况较好。研究开始后，除3名产妇阴道试产失败转剖宫产，其余13名产妇均在助产士的协助下在第二产程使用了坐位、蹲位、跪位等直立式体位，并且在整个过程中没有产妇因任何原因中途退出，提示产妇具有较好的依从性，同时也提示方案的实施与评价在研究过程上具有可行性。

3.2 实施方案所需时间、人力和设备材料基本满足需求

本研究结果显示，实施场所在助产照护时间、助产人力资源投入和设备材料供应方面能够基本满足实施方案的需求。在助产照护时间方面，由于第二产程直立位分娩具有缩短第二产程的优势，分娩照护实际需要的时间相对较少，因此在实施方案所需时间上可行。在助产人力资源投入方面，研究显示，协助产妇在第二产程使用直立位需要助产士全程陪伴且密切观察产妇状况和监测胎心状况以确保母儿安全，因而需要较多的助产人力资源投入，这与以往一项质性研究的观点一致[15]。近年来中国助产人力资源短缺状况虽稍有缓解，但部分地区和医疗机构仍存在助产人力资源配备不足和分布不均衡的现状[16]。一项对中国22个省、自治区、直辖市或者省区市共计1 213所医疗机构产科的调研结果显示，中国目前每1 000名分娩者拥有6名助产士，这一配比已达到世界卫生组织推荐的标准，但仍有73.5%医疗机构需要增加助产士的数量[17]。因此，方案的实施需考虑医疗机构的助产人力资源配备和分娩量情况，建议在分娩量稍小的医疗机构或在助产士比较充足的班次实施。在设备材料供应方面，实施场所具备实施方案所需要的体位摆放辅助工具和相关材料，能够保障方案的顺利实施。综上所述，实施场所能够基本满足方案实施所需的成本投入。

3.3 实施者体验良好

实施者能够接受和认可方案，但指出在今后的培训和实施中仍有一些问题需要完善。实施者认为方案的实施具有一定的可行性，主要原因有两点：一是科室分娩量稍小且有相对充足的助产人力资源，二是方案所倡导的分娩理念与科室理念一致且科室管理者支持方案的实施。以往研究[18-19]也指出，制度支持或领导力投入是保障新方案或新措施顺利实施的重要影响因素之一。在直立位的选择偏好方面，实施者们认为在产床上的坐位和借助分娩凳的坐位可行性较好，其次是坐分娩球、蹲位和跪位。一项研究[15]也显示，在调研的4所曾在第二产程开展过直立位分娩的医院中，所有医院均开展过坐位分娩，仅3所医院开展过蹲位和跪位分娩。产妇坐于产床上摇高床头呈坐位或半坐位，暴露会阴部，便于助产士对会阴的观察以判断胎头拨露情况，且该体位较容易维持，而采用借助分娩球的坐位时，助产士无法及时观察胎头拨露情况，蹲位和跪位对产妇的体力要求较高且需要耗费较多的人力资源。

3.4 产妇分娩体验良好

产妇感受到第二产程直立位分娩时用力更容易且更有效，能够适当缓解分娩疼痛感，还能够增强自己对分娩的控制感，与以往多项研究结果[20-21]一致。虽然产妇感受到第二产程直立位分娩在一定程度上改善了她们的分娩体验，但是在使用直立位的过程中部分产妇仍然存在一些困难和不舒适感。在使用分娩凳或分娩球的过程中，部分产妇由于身高问题，脚无法支撑着地，从而导致用力效果不佳，因此，建议助产士在协助产妇采用直立位之前首先评估产妇的基本情况，为其选择合适型号的分娩球，并建议设计和生产不同型号的分娩凳，以适应更多产妇的需求。

4 小结

本研究通过对方案的初步应用，发现方案具有一定的可行性，产妇参与和依从情况较好，实施方案所需时间、人力和设备材料基本满足需求，实施者和产妇具有良好的体验，可以进一步全面性、系统性地开展方案的实施与评价。