良性阵发性位置性眩晕复发的影响因素分析

徐玉玲，李嘉凯，田从哲，孟峥

(1.安庆市立医院耳鼻咽喉科，安徽 安庆 246200；2.河北大学附属医院耳鼻咽喉科，河北 保定 071000)

0 引言

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是一种短暂性、头部因重力方向变化引起且伴有特征性眼震的周围前庭性眩晕。占所有眩晕患者的20%～30%[1-2]，年发病率为0.6%，终生患病率为2.9%[3]。且发病率随着年龄增长而逐渐增加，中老年女性患者高发，男女比例为1∶(1.5～3)[4]。管石复位法(canal reposition procedures，CRP)是当前治疗BPPV相对成功的方法，但不可否认的是BPPV易复发，复发率为15%～50%[5]，其反复复发及预后已经严重影响患者的生活质量。虽然目前国内外对BPPV复发危险因素的研究比较广泛，但研究结果参差不齐，存在较多的争议。因此对于BPPV患者而言，明确BPPV复位后复发的危险因素，有针对性地对其进行诊治至关重要。现回顾性分析BPPV患者耳石复位后复发的相关危险因素，明确影响BPPV复发的相关因素，及早对BPPV可能复发的高危人群的防治提供指导及临床干预，尽可能地减少复发及改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

调取2018年1月至2019年1月河北大学附属医院耳鼻咽喉科确诊的255例原发性BPPV患者的病历资料。纳入标准：符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的BPPV诊断和治疗指南(2017)[6]。使用红外线视频眼震电图仪(Chartr 200Type1068，丹麦尔听美公司)采集和记录眼震。排除标准：(1)患有精神疾病、心脏疾病、体位性低血压、严重颈椎病或者其他严重疾病的患者；(2)在随访过程中丢失及不能配合采集相关信息的患者；(3)正在服用叶酸、B族或复合维生素治疗者；(4)有骨病变、妇科疾病、甲状腺疾病及近期使用激素类药物者；(5)合并梅尼埃病、前庭性偏头痛、前庭神经炎等眩晕性疾病及中枢性位置性眩晕的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集资料

调取2018年1月至2019年1月就诊于河北大学附属医院耳鼻咽喉科经明确诊断的255例BPPV患者的病历资料，所有患者均成功完成手法复位治疗，详细记录所有患者性别、年龄、发病次数及既往病史(包括原发性高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠质量等)，记录所有患者焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)评分，评估患者是否存在焦虑或(和)抑郁，并记录患者血清钙离子浓度及血清同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)浓度。

1.2.2 随访

対所有患者进行电话或门诊随访1年，随访过程中若患者出现与首次就诊时相同症状的眩晕或在医院复诊诊断为BPPV者，判定为复发。依据有无复发将BPPV患者分别纳入复发组与未复发组，比较2组患者的性别、年龄(依据对年龄分组的标准，以45岁为界将BPPV患者分为2组，年龄<45岁为青年组，年龄≥45岁为中老年组[8]。)、原发性高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠质量、焦虑或(和)抑郁、血钙浓度以及血HCY浓度等指标，采用二元Logistic分析BPPV复发的危险因素。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析；计量资料用均数±标准差表示，正态分布数据2组间均数采用2个独立样本t检验，非正态分布采用秩和检验。计数资料用例数和百分比表示，2组间比较采用χ2检验，当理论频数小于1不能采用χ2检验时，采用Fisher精确概率法。对于单因素分析中有意义的变量采用二元Logistic回归模型进行多因素相关性分析。P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BPPV复发率及单因素分析

255例BPPV患者中，失访31例，最终完成随访的患者224例，其中复发患者52例，未复发患者172例，复发率为23.21%。在52例复发的BPPV患者中，复发1次的有48例，复发2次的3例，复发3次的1例。

52例患者中，再次就诊于河北大学附属医院并行手法复位的患者有28例，电话随访得知在外院就诊及复位的患者24例。

复发的患者中，女性34例，男性18例；年龄<45岁的14例，≥45岁的38例；有原发性高血压的31例，无原发性高血压的21例；有糖尿病的18例，无糖尿病的34例；有高脂血症的17例，无高脂血症的35例；有焦虑或(和)抑郁的16例，无焦虑或(和)抑郁的36例；睡眠不好的38例，睡眠好的14例。

未复发的患者中，女性107例，男性65例；年龄<45岁的48例，≥45岁的124例；有原发性高血压的64例，无原发性高血压的108例；有糖尿病的12例，无糖尿病的160例；有高脂血症的51例，无高脂血症的121例；有焦虑或(和)抑郁的26例，无焦虑或(和)抑郁的146例；睡眠好的141例，睡眠不好的31例。

BPPV复发患者血清HCY和钙离子浓度分别为(19.27±9.62)μmol/L、(2.31±0.87)mmol/L；未复发的BPPV患者血清HCY和钙离子浓度分别为(13.98±5.70)μmol/L、(2.33± 0.59)mmol/L。

依据是否复发将患者纳入复发组(52例)和未复发组(172例)，分析比较2组患者的临床资料，包括患者的性别、年龄、原发性高血压、糖尿病、高脂血症、焦虑或(和)抑郁、睡眠质量及血清HCY、钙离子浓度等9个指标。经统计分析显示性别、年龄、高脂血症及血钙浓度等在复发组和未复发组组间差异无统计学意义(P>0.05)；而原发性高血压、糖尿病、焦虑或(和)抑郁、睡眠不好、血清HCY浓度等5个指标组差异有统计学意义(P<0.05)。说明原发性高血压、糖尿病、焦虑或(和)抑郁、睡眠不好及血清HCY浓度高的BPPV患者更容易复发。见表1—2。

表1 BPPV复发的单因素分析

表2 BPPV患者复发组与未复发组血清HCY、钙离子浓度比较

2.2 BPPV复发的多因素分析

为进一步验证上述单因素分析中有统计学意义的5个指标与BPPV复发间的相关性，选择二元Logistic回归模型，将原发性高血压、糖尿病、焦虑或(和)抑郁、睡眠不好及血清HCY浓度5个指标作为自变量，将是否复发作为因变量，进行二元Logistic回归分析。见表3。

表3 变量赋值

表4 是否复发与5个观察指标Logistic回归分析

Logistic回归分析显示，焦虑或(和)抑郁是BPPV复发的独立危险因素(OR=5.835，95%CI=1.328～25.651，P<0.05)，而原发性高血压、糖尿病、睡眠不好以及HCY与是否复发之间无明显相关性。说明伴有焦虑或(和)抑郁的BPPV患者更容易复发。

3 讨论

本研究显示，随访1年后BPPV患者的复发率为23.21%，而国内外研究报道的复发率为15%～50%[5]，基本符合目前国内外研究的结果。但造成这种复发率结果差异的原因可能是各研究随访的时间、方式及判断复发的标准不同所致。

3.1 年龄、性别

BPPV女性患者较男性患者更容易复发，其原因可能为女性口服避孕药引起水电解质平衡紊乱、内膜pH变化和碳水化合物及脂质代谢异常，导致耳石变性、脱离，从而导致BPPV[9]。且老年女性因雌激素缺乏亦容易发生骨质疏松，而骨质疏松又可能通过引起钙代谢紊乱导致BPPV的发生及复发[10]。在本研究224例BPPV患者中，≥45岁162例，约占72.32%，女性患者141例，约占62.94%，可见中老年女性患者为BPPV的高发人群，但经统计学分析发现，年龄及性别组间差异均无统计学意义(P>0.05)。既往亦有研究证实性别[11]、年龄[12]与BPPV复发无关。与本研究结果相符。因此性别、年龄与BPPV复发是否相关，还需要进一步的大规模研究来确定两者对BPPV复发的影响。

3.2 原发性高血压、糖尿病、高脂血症

内耳的血液供应是终末循环，因此任何导致小脑前下动脉或椎基底动脉的闭塞均可引起内耳缺血，导致前庭功能紊乱[5，13]。而长期高血压易引起血管动脉粥样硬化[14]；高血糖则以微血管病变和前庭神经病变为主，增加血管阻力，导致微血管以动脉粥样硬化为主的损伤[5，15]；高脂血症则通过某种机制对前庭末梢循环产生影响，干扰内淋巴中耳石颗粒的吸收，导致耳石脱落[16]。可见原发性高血压、糖尿病、高脂血症等血管合并症虽以不同机制对BPPV产生影响，但总的来说均以损伤血管为主。而既往有研究显示，原发性高血压、糖尿病、高脂血症等血管合并症可能对BPPV的发生或复发有不良影响[13，17]。相反，Su等[18]和Babac等[19]未提出BPPV复发与心血管疾病之间的相关性。而在本研究中，发现三者与BPPV复发之间均无统计学意义(P>0.05)。因此，无论血管合并症是否对BPPV的发生及复发有影响，均应积极对患者进行控制血压、血糖及血脂的干预治疗。

3.3 睡眠质量

非呼吸暂停睡眠障碍(non-apnea sleep disorders，NSD)会对生理、行为和日常能力产生不利影响，而失眠是最常见的NSD，已被证明会对健康相关的生活质量产生有害影响[20]。且较多BPPV患者就诊时称其在被确诊之前就经历了睡眠障碍。一项研究显示，NSD与BPPV的风险增加有关，且相对于其他类型的NSD，慢性失眠症患者发展为BPPV的风险最高[21]。NSD与BPPV之间没有直接的病理生理联系。目前推测可能的发生机制：(1)睡眠不足与前庭-眼球反射不对称的增加有关，NSD可能损害前庭系统[22]；(2)NSD诱发神经内分泌功能障碍，皮质醇分泌增多[23]；(3)慢性NSD可能导致前庭神经元的炎症反应[23]。而上述机制均可能直接或间接导致BPPV的发生。本研究经单因素方差分析显示，睡眠质量与BPPV复发关系密切(P<0.001)，但二元Logistic回归分析显示，睡眠不好与BPPV复发之间无统计学意义(P>0.05)。推测睡眠不好可能为BPPV复发的一个重要的潜在危险因素，但不是影响BPPV复发的独立危险因素。因此，睡眠质量与BPPV复发之间是否存在相关性，还需进一步研究来证实。总而言之，不管NSD是否与BPPV相关，对于临床诊断为BPPV的患者来说，均应详细询问患者睡眠状态，对于合并睡眠不好的BPPV患者，可以适当给予心理及临床干预，改善患者睡眠质量。

3.4 血钙浓度

有研究显示，钙代谢受损在BPPV的发生或复发中起一定作用[24]。另一项研究显示，给予BPPV合并维生素D缺乏的患者补充维生素D和钙，BPPV的复发较前减少[25]。说明补充维生素D和钙有助于恢复维生素D缺乏症患者耳石的健康状态。但亦有研究显示，血钙浓度与BPPV之间无明显相关性[26]。本研究显示，血钙浓度与BPPV复发之间无明显相关性。由于机体钙代谢复杂，且受多种因素影响，后期还需要大量研究来证实两者之间的关系。

3.5 血HCY浓度

HCY是一种含硫氨基酸，来源于蛋氨酸的代谢，而叶酸和维生素B12就参与了此代谢过程[27]。近年来越来越多的研究显示，脑血管病变与BPPV的发生及复发关系密切[28]。因此，HCY可能会通过影响脑血管血液灌注而导致内耳病变。Faralli等[29]研究显示，血清HCY含量升高可能造成患者内耳动脉狭窄，引起内耳血流供应不足，出现内耳动脉粥样硬化。而本研究显示，血HCY可能也是影响BPPV复发的潜在危险因素，但不是独立危险因素。由于目前国内外关于HCY与BPPV关系的研究极少，所以还需要大量的临床研究去证实这两者之间是否有关。此外，由于高HCY是损伤血管的高危因子，所以无论HCY是否与BPPV复发相关，均应给予维生素B12及叶酸降低血HCY浓度等对症治疗。

3.6 焦虑或(和)抑郁

BPPV其临床表现主要为头位因重力方向改变而诱发眩晕，常伴恶心、呕吐等症状，所以这往往在无形中限制了BPPV患者的日常活动体位，而导致其日常工作、生活受到一定程度的影响，甚至时刻关注眩晕的变化；其次，有一部分BPPV患者经手法复位治疗后遗留残余头晕症状，让患者自觉其症状没有得到改善，所以这可能是导致BPPV患者发生焦虑或(和)抑郁的原因。近期有研究显示，BPPV复发的患者有明显的焦虑情绪[30]。一项对870例BPPV患者的研究显示，有47.4%患者伴有焦虑症状[31]。而本研究显示，在复发的52例BPPV患者中，伴有焦虑或(和)抑郁的患者16例(31%)，在未复发的172例BPPV患者中，伴有焦虑或(和)抑郁的有26例(15%)。经二元Logistic回归分析显示，焦虑或(和)抑郁为BPPV复发的独立危险因素。但目前关于BPPV与焦虑或(和)抑郁之间发生的机制尚不明确，推测可能为以下几种：(1)前庭性眩晕通过臂旁核的神经元回路触发焦虑症状[32]；(2)焦虑抑郁可通过与神经炎症相似的炎症反应导致血管痉挛，从而导致BPPV[33]；(3)焦虑抑郁可能与神经内分泌功能有关，通过影响内耳的血运引起BPPV[34]。可见焦虑抑郁与BPPV之间相互影响。

由于现在正处于一个节奏较快的时代，日常生活、工作等压力较大，在无疾病影响的情况下也容易产生焦虑抑郁等精神障碍，所以焦虑抑郁也可能导致BPPV的发生、复发及难治性。虽然近期关于BPPV与焦虑抑郁之间的研究越来越多，但两者间的相关性尚不明确，后期仍需要大量的实验室研究来验证BPPV与焦虑抑郁之间的相关性及其机制。而对于BPPV患者，也应密切关注患者的心理状态，尽早给予患者心理疏导及干预，必要时给予药物治疗。

4 结论

各种因素均可能对BPPV的复发造成一定影响，但目前暂无明确定论，本研究显示焦虑或(和)抑郁与BPPV复发之间密切相关，因此对于BPPV患者而言，应密切关注其精神心理因素，必要时给予BPPV患者生活或临床等干预治疗，减少BPPV的复发。