延续护理在糖尿病足患者中应用的范围综述

庞琳，尹园园，井坤娟，刘冬雪，张程婕

(河北大学护理学院，河北 保定 071000)

糖尿病足是以糖类代谢紊乱为前提，由于血管病变和神经功能异常，导致患者下肢出现足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏[1]。据统计，国外糖尿病足的发病率为19%～34%[2]，国内为12.8%[3]，糖尿病足不仅危害了患者的身体健康，还带来了沉重的经济负担[4]，严重影响患者的生活质量。由于糖尿病足属于慢性伤口，病程较长且难以治愈，多数患者普遍存在足部护理知识缺乏及自我管理能力较差[5]，如果出院后得不到及时有效的指导和护理，可能会导致伤口感染、坏死等一系列不良结局，导致再入院率、截肢率升高[6]。因此，如何改善糖尿病足患者出院后自我管理行为对提高其预后具有重要意义。延续护理是指患者结束院内治疗后，从医院转向家庭或社区后的延续性指导[7]。延续护理能够提高糖尿病足患者的自我管理能力，更好地控制血糖水平，降低再入院率和截肢率[8-9]。近年来，越来越多学者关注糖尿病足延续护理，但延续护理的内容、形式、效果等尚不明确，且存在较大异质性。因此，本研究以范围综述方法学框架[10]为指导，对国内外糖尿病足患者延续护理的相关研究进行梳理，旨在了解糖尿病足出院患者延续护理的主要形式及内容、结局指标及应用效果，为国内学者对糖尿病足患者有效实施延续护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题

本范围综述提出的具体研究问题：(1)糖尿病足延续护理形式有哪些？(2)如何对糖尿病足出院患者开展延续护理？(3)实施效果如何？

1.2 文献纳入与排除标准

根据Joanna Briggs Institute的PCC(研究对象、概念和情境)原则[11]确定纳入标准：(1)研究对象，糖尿病足患者，年龄≥18岁，入医院时间≥24 h；(2)概念，为糖尿病足患者提供延续护理干预；(3)情境，医院、社区或家庭护理；(4)研究类型为随机对照试验、类实验研究、混合研究、队列研究。排除标准：(1)非中英文文献；(2)无法获取全文；(3)研究内容、数据不完整的文献；(4)文献类型为会议摘要、综述。

1.3 文献检索

在PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Embase、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库进行文献检索。检索时限为建库至2022年12月5日。英文数据库以PubMed为例，检索式为(((“diabetic foot”[Mesh]) OR ((diabetic feet[Title/Abstract]) OR (diabetic foot ulcer[Title/Abstract]))) AND ((“transitional care”[Mesh]) OR ((((home transition[Title/Abstract]) OR (care continuity[Title/Abstract])) OR (hospital discharge[Title/Abstract])) OR (follow-up care[Title/Abstract]))))。中文数据库以中国知网为例，检索式为SU=(‘糖尿病足’+‘糖尿病足病’+‘糖尿病足溃疡’+‘足溃疡’)AND SU=(‘延续性医护’+‘延续护理’+‘连续性护理’+‘过渡期护理’+‘随访护理’)。

1.4 文献筛选及数据提取

将文献导入NoteExpress 3.4去重，由2名具备循证护理知识的研究者根据纳入和排除标准独立阅读所有文献的题目与摘要进行初筛，再阅读全文进行复筛，若存在分歧，咨询第三名研究者。文献数据由2名研究者独立提取，提取内容包括作者、发表时间、国家、研究类型、样本量、干预策略、干预方式、干预内容要素、干预时长及结局指标等。

2 结果

2.1 文献筛选结果

经过初步检索共获得文献1 934篇，去除重复文献后剩余1 665篇。阅读题目和摘要初筛，排除1 540篇；对剩余125篇阅读全文复筛，排除104篇，最终纳入21篇文献[8-9，12-30]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

21篇文献分布在英国(n=1)、尼日利亚(n=1)、印度尼西亚(n=1)、印度(n=1)、伊朗(n=1)、挪威(n=2)和中国(n=14)7个国家展开研究。研究类型包括随机对照试验(n=17)、类实验研究(n=3)、混合研究(n=1)。样本量46～200例，研究时长1～12个月，6篇文献[12，16，21，23-24，27]提及干预措施应用的理论框架。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征(n=21)

2.3 糖尿病足延续护理的主要模式

糖尿病足延续护理主要有3种模式。(1)基于医院的延续护理模式(n=15)[8，12-17，20-24，27，29-30]：包括院内提供饮食、运动、药物、足部护理、换药等健康指导；出院前制订个性化康复计划；出院后跟踪患者的病情变化，为患者及其家属提供糖尿病足知识和技能的指导。(2)基于社区的延续护理模式(n=4)[9，19，26，18]：为患者提供家庭随访、换药、健康咨询等服务，监督患者的健康行为，定期举办知识讲座。(3)医院-社区-家庭联动式延续护理模式(n=2)[25，28]：该模式是基于医院和社区的延续性护理两种模式的结合，有利于促进综合性医院与社区医院的交流与合作，并为患者提供全程专业服务。

2.4 糖尿病足延续护理的干预策略

糖尿病足延续护理主要有3种干预策略。(1)以护士为主导的随访(n=16)[8，14-16，18-24，26-30]：以护士长或糖尿病足伤口护士为管理者、责任护士协助的方式，对出院后的患者进行护理。(2)多学科团队(n=4)[9，13，17，25]：包括糖尿病专科医生及护士、药剂师、营养师、伤口护士、社区全科医生及护士等。(3)以患者需求为导向(n=1)[12]：重视患者的主观能动性，根据患者的需求对后续的干预方案进行更新。

2.5 糖尿病足延续护理的干预形式

糖尿病足延续护理主要有4种干预形式。(1)电话随访(n=8)[14，16，20-21，23-24，27，30]：定期联系患者，了解其康复情况并给予指导，提醒复诊时间。(2)家庭随访(n=11)[8，12-13，18-19，24-25，27-30]：通过面对面上门访视，可准确评估足溃疡患者伤口情况，发现患者现存的自护问题并予以正确的指导。(3)门诊随访(n=10)[12，14-16，21-24，26，29]：定期到门诊查看伤口恢复情况。(4)远程随访(n=11)[8-9，15-17，19，21，25-28]：利用互联网平台，对患者进行远程监测，还可与患者随时沟通，解答患者现存的问题。

2.6 糖尿病足延续护理的内容要素

糖尿病足延续护理的内容主要包括5个方面。(1)自我管理指导(n=18)[8-9，12，14-18，20，22-30]。a生活方式指导(n=16)：为患者提供饮食、运动、吸烟等方面的指导，并为患者制订相应计划。b服药、血糖监测(n=15)：督促患者及时服药、注射胰岛素、测血糖。(2)疾病知识和技能指导(n=21)[8-9，12-30]。a基础知识(n=14)：包括糖尿病足疾病知识、自我管理知识等。b足部护理(n=15)：包括避免足部损伤、改善足部末梢血液循环、保持足部清洁、检查足部有无危险因素等。c换药指导(n=11)：向患者讲解敷料的更换方法、创面的保护等。(3)心理支持(n=9)[12，16，20，23-25，27，29-30]：对患者心理健康状况进行调节，使其保持放松状态。(4)同伴支持(n=4)[12，21，25，28]：患者将自己的康复经验与其他患者交流。(5)与医护人员联系(n=9)[8，14-15，17，25-28，30]：患者向医护人员咨询问题，医护人员对其问题给予解答。

2.7 糖尿病足延续护理的效果

糖尿病足延续护理的效果主要包括4个方面。(1)健康临床结局：20篇文献[8-9，12，14-30]报道了延续护理可改善糖尿病足患者的健康临床结局，包括提高自我管理能力(n=10)、促进伤口愈合(n=8)、缓解足部症状(n=4)、有效控制血糖(n=7)、降低糖尿病足危险程度(n=3)、提高生活质量(n=7)。(2)健康经济结局：9篇文献[9，12-13，15，19，21，24，26，28]关注了延续护理所带来的经济效益，包括降低了再入院率(n=5)、截肢率(n=7)和感染率(n=1)。(3)患者满意度：4篇文献[16，26，28-29]明确指出，患者对延续护理感到满意。(4)心理状态：6篇文献[14-15，17，20，23-24]提示延续性护理可以提高患者的自我效能；2篇文献[14，19]研究显示，通过延续护理，可改善焦虑、抑郁等负性情绪。

3 讨论

3.1 家庭随访和远程随访是糖尿病足延续护理的主要形式

在糖尿病足延续护理领域中，最受研究者青睐的是家庭随访和远程随访。对于糖尿病足溃疡患者，家庭随访可及时评估伤口情况并强化健康教育，发现患者的现存问题并予以纠正，这种方式产生了积极的效果[13，18]。随着“互联网+护理服务”的快速发展，促进了以互联网平台和手机APP为基础的移动医疗的开展，为医护人员和患者提供了沟通平台和监测工具。通过远程随访，医护人员可通过网络平台以文字、视频等多种形式发送疾病相关知识，提醒患者监测血糖和足部护理，及时解答患者问题，可明显提高患者的治疗依从性[9]。但也有患者表示难以使用智能手机拍摄伤口照片、流程较为烦琐[25]。因此，使用移动平台进行延续护理时，医护人员应加强伤口拍摄技术的培训，简化软件操作流程。此外，还有一部分研究[8，19，25，27-28]将两种方式结合使用，线下容易建立信任关系，线上易于交流，这提示未来研究还应进一步探究线上线下相结合的干预模式。

3.2 糖尿病足延续护理内容多样化且干预有效性得到验证，但在实施细节上亟待完善

本研究糖尿病足延续护理的内容主要包括提供自我管理指导、疾病知识和技能指导、心理支持、同伴支持、与医护人员联系5个方面。糖尿病足延续护理的评价主要从患者角度出发。多项研究显示，延续护理可帮助患者提高自我管理能力[15，17]，降低糖化血红蛋白[20]，促进伤口愈合[22，26]，降低再入院率和截肢率[28]，增强患者战胜疾病的信心[14，20]，还有研究显示患者对延续护理非常满意[16，26，28-29]。但有些研究指出在干预实施过程中存在一些不足。Watt等[9]研究显示，多学科团队中的成员角色模糊，权限分工不清晰，此外，社区护士还缺少患者的基本情况，导致医护人员未能及时解答患者问题。刘美兰等[25]研究显示，患者及其家属认为社区医生缺乏权威性，导致部分患者遵医行为较差。鉴于此，未来研究在构建干预方案时应明确团队成员的权限分工，与社区医护人员交接时要做到全面、详实，重视发挥社区医院的作用，提倡三甲医院的医护专家走进社区以提高社区医护人员的专业素质。

3.3 糖尿病足延续护理的局限性

延续护理在糖尿病足出院患者中取得了一定成效，但仍存在一些不足。(1)干预措施的制订缺乏理论框架或未对所采用的干预模式阐述清楚，缺乏严谨性。如曹娜[8]探讨分层级延续护理模式对足部并发症发生率的影响，但并未说明分层级的划分标准。高岩等[27]采用信息-动机-行为理论模型对患者进行干预，明确指出在信息、动机干预阶段所依据的证据或模式，此干预过程比较严谨。(2)大部分研究未充分体现患者个性化需求，在干预措施制订前应先听取患者、医护人员的需求，在实施中还要重视患者的心理状态，并鼓励患者积极参与。如李瑞华等[12]采用态度-定义-开放思维-计划-实施的问题解决模式，在每一阶段鼓励患者说出自己的看法，根据患者的需求对后续的干预方案进行更新，可积极调动患者的主观能动性。

3.4 糖尿病足延续护理的发展前景

诸多研究表明糖尿病足延续护理可改善患者的健康结局和减轻家庭经济负担，但还需要从以下两方面进行深入研究。(1)组建多学科团队，采取医院-社区-家庭联动式延续护理模式。相较于基于医院和社区的延续护理模式，医院-社区-家庭联动模式可提高社区医疗水平，帮助患者缩短病程，加快伤口愈合的速度[26，31]。(2)加大糖尿病足伤口护士的培养力度。2021年中国发布相关指南[32]，建议由糖尿病足伤口护士对患者进行健康宣教，才能达到更佳的效果。与发达国家相比，中国糖尿病足伤口护士还很缺乏，还需不断改进与完善培养与资格认证体系，以满足糖尿病足护理的需求[33-34]。

4 小结

家庭随访和远程随访是糖尿病足延续护理的主要形式，干预内容主要包括提供自我管理指导、疾病知识和技能指导、心理支持、同伴支持、与医护人员联系5个方面，其干预的有效性已基本得到证实。建议未来研究应根据患者的个性化需求、基于理论框架构建干预方案，以保证干预方案的科学性；组建多学科团队时要明确团队成员的分工权限，避免在实施过程中出现差错；提倡采取医院-社区-家庭联动式延续护理模式，不仅可提高社区医疗水平，还可加快伤口愈合的速度；针对中国糖尿病足伤口护士不足的现状，应加大糖尿病足伤口护士的培养力度，为糖尿病足出院患者的健康管理提供支持。