核磁负担评分与轻型脑卒中早期神经功能恶化的相关性

卢丹丹，王佩，李蒙蒙，万莉，李轩，赵婧

(1.保定市第一中心医院神经内三科，河北 保定 071000；2.保定市神经系统疾病研究重点实验室，河北 保定 071000)

0 引言

轻型脑卒中是脑血管病中常见的一种卒中类型，一般认为基线美国国立卫生研究院卒中量表(Nationgal Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分≤3分为轻型脑卒中。由于轻型脑卒中具有非致残性和早期不稳定性等共同特征，经常作为一类急性非致残性脑血管事件进行诊疗或研究。但是部分轻型脑卒中患者早期会有神经功能的急剧恶化，最后遗留严重的神经功能后遗症。寻找轻型脑卒中早期神经功能恶化的危险因素，早期干预可以减轻神经功能恶化的发生，减少残障。核磁负担评分是评估小血管病变的主要评估手段，主要包括脑白质疏松、扩大的血管周围间隙、微出血及腔隙性脑梗死[1-2]。研究表明，核磁负担评分与动脉粥样硬化性脑梗死的病情进展、认知功能障碍明显相关[3]，但核磁负担评分与轻型脑卒中早期神经功能恶化的相关性尚需进一步研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析保定市第一中心医院神经内三科2018年6月至2020年12月住院的小血管病性轻型脑卒中患者395例，男性259例，女性136例。其中恶化组36例，年龄(64.39±11.73)岁；常规组359例，年龄(63.60±12.13)岁。入组标准：(1)年龄≥18岁，性别不限；(2)入院时存在局灶性神经功能缺损的症状和体征，且 NIHSS≤3分；(3)发病48 h内入院；(4)发病后72 h内完成头MRI检查，经MRI确诊脑梗死诊断；(5)研究获得患者及家属的知情同意。排除标准：(1)临床资料不完整者；(2)脑出血或短暂性脑缺血发作者；(3)发病后72 h内未完成或因存在检查禁忌无法完成头MRI检查者；(4)病因考虑为心源性卒中者。本研究经保定市第一中心医院医学伦理委员会批准(2020[069])。

1.2 资料收集

(1)根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的要求给予规范化治疗。所有符合入组标准的研究对象，在入院时记录年龄、性别、既往病史等一般情况，并同时收集入院时基线的实验室指标(血常规、血糖、血脂等相关化验指标)及相关影像学检查结果(头颅核磁序列包括T1WI、T2WI、SWI、T2FLAIR、DWI)、NIHSS评分等。

(2)核磁负担评分是指脑白质疏松、扩大的血管周围间隙、微出血及腔隙性脑梗死，评分为0～4分。其中，腔隙灶数量≥1个，微出血量≥1个，基底节或半卵圆中心扩大的血管周围间隙>10个，脑室旁脑白质高信号3分或深部脑白质高信号2～3分，分别记1分。评估由2名神经科医生根据影像资料同时评估完成。

(3)根据患者的早期神经功能变化设定研究终点。7 d神经功能恶化情况分为恶化组和常规组，其中神经功能恶化的标准为入院7 d内NIHSS评分总分较基线NHISS评分增加≥2分或运动评分项较入院时增加≥1分或病程中有有关患者神经功能缺损症状进展的记录(任意一条均可)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料的比较

恶化组与常规组相比，在年龄、性别构成、高血压、糖尿病、同型半胱氨酸水平、总胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、基线NIHSS评分等差异无统计学意义(P>0.05)，而核磁负担评分及基线收缩压水平差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 核磁负担评分进展率比较

比较不同核磁负担评分早期神经功能恶化的发生率，随着核磁负担评分的增加，早前神经功能恶化的风险增加，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 Logistic回归分析

将表1中P<0.05的变量(核磁负担评分、基线收缩压)作为自变量，早期神经功能恶化作为应变量，进行Logistic回归分析，结果显示核磁负担评分(OR=1.020，95%CI=1.001～1.040，P<0.05)是轻型脑卒中早期神经功能恶化的独立危险因素。

表2 不同核磁负担评分恶化率的比较

表3 早期神经功能恶化危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

有研究表明，轻型脑卒中约占全部卒中患者的38%[4]，小血管病变是轻型脑卒中主要的发病原因之一。而轻型脑卒中发病时症状轻微，NIHSS评分较低，是患者及家属拒绝溶栓的首位因素，但轻型脑卒中有早期神经功能恶化的风险，后期有可能出现严重的神经功能后遗症。因此，早期发现轻型脑卒中神经功能恶化的危险因素，并进行早期干预是至关重要的。缺血性脑卒中发生后，脑组织由于缺血缺氧，炎症反应、氧化应激反应呈瀑布样出现，加重脑组织损伤。当脑组织血-脑脊液屏障功能障碍受损时，氧化应激因子及炎症因子更容易造成脑组织的损害，可能造成早期神经功能恶化。

本研究结果表明，既往吸烟、高血压病史、糖尿病病史以及是否应用阿司匹林对轻型脑卒中患者早期神经功能的恶化无明显的相关性。而核磁负担评分是轻型脑卒中早期神经功能恶化的独立危险因素，随着核磁负担评分的增加，早期神经功能恶化的风险增加。

核磁负担评分包括脑白质疏松、腔隙性脑梗死、脑微出血以及扩大的血管周围间隙。脑微出血是弥漫性血管损害的标志之一，研究表明，脑微出血的发病机制包括血-脑脊液屏障的损害及血管通透性的增加[5-6]。有研究指出，当脑微出血的数量≥5个时，脑卒中的复发风险将明显增加[7]，且脑微出血是短暂性脑缺血发作后脑卒中发生的独立危险因素(OR=4.126，P=0.003，95%CI=0.320～2.390)[8]。脑白质病变是由中枢神经系统中的脑白质髓鞘受损引起的神经功能病变。研究证实，脑卒中患者3个月、6个月的神经功能恢复程度与脑白质疏松程度相关，脑白质疏松程度越严重，神经功能残障越重[9-10]。扩大的血管周围间隙主要伴随在终末穿支动脉走行的潜在间隙，与侧支末梢循环密切相关。其发生机制可能是由于血管内膜损害[11]，透明质增厚，导致血-脑脊液屏障的破坏从而淋巴清除率下降[12]，代谢废物堆积，从而造成血管周围间隙的扩大。扩大的血管周围间隙在一定程度上反映了血管内皮功能，而当血管内皮功能受损时，脑组织的血-脑脊液屏障功能受损，炎症及氧化应激因子会透过血-脑脊液屏障加重脑组织的损伤。腔隙性脑梗死是指直径<15 mm的梗死，但其病因包括小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等，腔隙性梗死灶的存在提示患者颅内动脉的功能损伤，梗死灶越多，血管功能受损越严重。影像学检查指出，早期缺血灶容积可有效预测患者缺血后长期预后[13]，也就是说腔隙性脑梗死病灶越多，神经功能预后不良风险越高。

有研究认为核磁负担评分是反映脑小血管病的指标，脑小血管病与脑动脉粥样硬化有相同的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂等。此外，脑动脉粥样硬化也是脑小血管病的危险因素之一，其原因可包括：脑动脉狭窄或闭塞的脑组织处于慢性缺血的低灌注状态，此时细胞会出现慢性缺血、变性，细胞间的连接受损，基质金属蛋白酶产生增加，造成血-脑脊液屏障受损，增加血-脑脊液屏障的通透性，脑组织会逐渐出现脑白质疏松、血管周围间隙扩大、脑萎缩等[14-15]。研究指出脑小血管病总体核磁负担评分与大动脉粥样硬化型脑梗死的短期临床预后相关，是早期神经功能变化的独立影像预测因素[16]。也有研究证实，脑小血管病的发生发展与脑组织局部血流灌注减少有关。脑小血管病患者一氧化氮合酶受损，内皮细胞功能受损，从而引起血管平滑肌松弛，进而导致灌注压下降，从而进一步导致脑血流灌注减低[17]，而脑血流灌注减低会在一定程度上加重神经功能恶化。

综上所述，核磁负担评分一定程度上反映了脑动脉粥样硬化及脑灌注脑组织氧化应激的情况，当核磁负担评分越高，脑动脉粥样硬化的程度越重，脑血流灌注越差，早期神经功能恶化的风险也就越高，这与该研究结果一致。因此，对于轻型脑卒中患者，要格外关注核磁负担评分。

4 结论

核磁负担评分越高，轻型脑卒中早期神经功能恶化的风险越高，是轻型脑卒中早期神经功能恶化的独立危险因素，对于既往影像学资料提示高核磁负担评分的轻型脑卒中患者，要早期进行更加积极的干预，从而预防轻型脑卒中患者的早期神经功能恶化。