颅脑损伤中医干预临床治疗概况

周芸丽 胡艺潇 丁志勇 王朝红 金 华 陆宏娜 谢泽翌

(1.云南省曲靖市妇幼保健院康复科，云南 曲靖，655002；（2.云南省曲靖市妇幼保健院医学影像科，云南 曲靖，655002；3.云南省曲靖市妇幼保健院麻醉科，云南 曲靖，655002；4.云南省曲靖市妇幼保健院儿童重症医学科，云南 曲靖，655002；5.云南省曲靖市妇幼保健院B超室，云南 曲靖，655002；6.云南省曲靖市妇幼保健院小儿外科，云南 曲靖，655002）

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），又称颅脑损伤，是在外力作用下导致脑部功能改变或脑部发生病理、生理变化而引起颅脑部位损伤的一种疾病，颅脑损伤分为原发性和继发性，属于原发性颅脑损伤的有脑震荡、脑挫裂伤、轴索弥散性损伤等；继发性脑水肿、颅内出血、脑缺血、缺氧等是由于细胞和分子层面的改变，产生引起脑组织继发性损害，涉及一系列病理生理变化，如脑缺血、神经递质及其受体变化、自由基水平改变、酶改变、细胞凋亡等[1]。颅脑损伤的后期，临床多选择联合中医综合治疗，甚至在部分颅脑损伤早期也积极介入中医治疗，多选用中药、针刺、艾灸、推拿等技术方法，以改善患者临床症状和脑损伤，促进脑损伤组织修复。本文主要探讨中医对颅脑损伤干预治疗现状和疗效。

1 颅脑损伤的中药治疗

中医治疗颅脑损伤，以中医整体观念为指导，病因、病机、病证相结合，辨证施治，个体化治疗，具有显著的临床治疗作用。中医认为，颅脑损伤的患者往往伴有颅内瘀血，颅脑损伤后，神经受损的中医病机也在于局部的脑络瘀滞，多以活血化瘀为治疗根本之法，且在治疗过程中贯穿始终，采用个体化辨证的方法进行有效的治疗。现代药理学研究认为，活血化瘀药物具有改善血液流变学和微循环，提高血流速度，促进血管再生，抗血栓、抗血小板聚集等作用[2]。部分活血类中成药和中药汤剂对颅脑损伤患者的脑部血流灌注能起到有效的调节作用，改善脑部微循环，降低微血管通透性，对脑组织水肿和脑肿胀都能起到一定程度的缓解作用，对脑组织损伤修复及脑神经功能恢复也有积极的促进作用[3]。补阳还五汤、当归补血汤、通窍活血汤、血府逐瘀汤、复元活血汤等传统中药方剂，对治疗颅脑损伤有较好的临床疗效。补阳还五汤有改善微循环、调节神经递质水平、拮抗颅脑损伤应激反应与炎性反应、促进受损神经功能恢复等作用，可防止神经组织发生缺氧性坏死[4]。通窍活血汤具有抗氧化应激作用，抑制促炎因子在颅脑损伤后的释放，保护内皮细胞稳定和脑组织中的抗氧化酶活性，对颅脑损伤继发的炎症反应有缓解作用，提高脑血流速度，改善脑循环，缓解脑缺血缺氧状态，减轻脑组织损伤[5-7]。

冯靖等[6]采用通窍活血汤联合电针治疗颅脑损伤合并认知障碍患者，发现通窍活血汤联合电针治疗，可提高脑血流速度，抑制脑组织脂质过氧化，减轻炎性反应，调节神经递质含量，有效改善颅脑损伤合并认知障碍患者临床症状，提高认知能力。鲍彩云等[7]采用通窍活血汤与针刺联合治疗颅脑损伤致认知功能障碍患者，发现联合治疗可显著降低血清肥胖抑制素（0bestatin）、成纤维细胞生长因子23（FGF23）表达水平，改善患者认知功能，提高临床疗效。张淑芹等[8]采用醒神开窍针联合通窍活血汤治疗重度颅脑损伤后昏迷的患者，能有效改善患者脑血流量，提高脑神经电活动，降低脑损伤标志物水平，进而改善患者的昏迷程度，帮助患者促进清醒。贾学仓[9]以通窍活血汤为基础方自拟逐瘀复元汤加减治疗重型颅脑损伤患者，治疗能有效减轻患者创伤性脑水肿程度，改善患者病情，促进机体恢复，取得较好临床疗效。汝觅禄等[10]针对颅脑损伤后昏迷的患者采用补阳还五汤联合穴位贴敷治疗，可明显提高患者GCS评分、GOS评分、Barthel指数及苏醒率，缩短昏迷时间，促进患者早期苏醒，改善预后。周武云等[11]采用血府逐瘀汤联合西医常规治疗急性轻、中度颅脑损伤，可改善患者机体蛋白质代谢和神经内分泌调节，提高患者综合能力，改善患者日常生活自理能力。郭超[12]采用血府逐瘀汤联合大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤患者，治疗后患者微循环、临床症状、预后及神经功能均有明显改善，联合治疗可促进脑损伤组织修复再生及局部脑神经功能的恢复。

2 颅脑损伤的针刺治疗

针刺具有多种作用机制和多靶点效应，针刺治疗通过对穴位、经络等部位的局部刺激，对全身气血和脏腑功能进行调整。针刺在治疗全身性、局限性疾病的临床上应用非常广泛，在颅脑损伤的临床治疗中也应用较多。针刺治疗颅脑损伤患者，通过调动和发挥脑部神经内调节功能，激发双侧大脑皮层的兴奋性，促进双侧皮质脑干束传导功能的恢复，改善神经内分泌网络系统[13]；抑制脑脊液中β-内啡肽的释放，降低患者血浆髓鞘碱性蛋白（MBP）和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）的含量[14]；调节神经体液和血管舒缩功能，改善脑部的微循环系统和脑神经功能，减轻脑水肿和局部炎症反应，增加缺血脑组织的血流量，抑制全身氧化应激反应，缓解缺血、缺氧及脑神经损伤程度，促进脑组织、脑神经功能的重塑、代偿及恢复[13-16]。

刘伟等[14]针对颅脑损伤后出现昏迷的患者，采用“蒲草醒神汤”联合醒脑开窍针刺治疗，可降低患者血浆髓鞘碱性蛋白（MBP）和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）的含量，降低患者脑部神经损伤程度，缩短患者恢复清醒的时间，提高临床治疗的总有效率。刘宏伟等[15]采用“通督益脑”法治疗脑病，通过电针刺激督脉经穴如百会、大椎等，可下调肿瘤坏死因子-α和白介素-1β的表达、上调转化生长因子-β1的表达，减轻慢性脑缺血损伤，发挥脑保护作用。林小杨等[16]采用针药结合促醒颅脑损伤后昏迷的患者，研究发现，针刺信号可通过神经体液等功能调节作用，改善脑血流和脑神经功能，抑制脑脊液中β-内啡肽的释放，促进脑源神经营养因子基因表达，促进神经元的增殖和存活，保护脑组织细胞死亡、促进细胞增殖补充，有效促进患者意识恢复。李磊等[17]通过分析针灸对颅脑损伤患者氧化应激反应的影响，发现通过针灸治疗后颅脑损伤患者的血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、血清S-100B蛋白浓度、丙二醛（MDA)、晚期蛋白氧化产物（AOPPs)、脂质过氧化氢（LHP)、超氧化物歧化酶（SOD）及谷胱甘肽过氧化物酶（GSH - Px）等指标均有明显改善，提示针灸的应用能够更有效地抑制颅脑损伤患者全身氧化应激反应，减轻患者颅脑损伤程度，促进患者病情恢复，改善临床预后。郭子泉等[18]通过常规西药对症治疗结合早期针刺介入治疗外伤性脑内血肿的患者，发现血浆白细胞介素 6（IL-6）、神经肽 Y（NPY）、一氧化氮（NO）等指标均有不同程度的降低；可有效减轻脑水肿和局部的炎症反应，减轻神经损伤，改善临床预后。鲍英存等[19]在临床治疗中采用传统子午流注针法并醒脑开窍针法结合常规康复治疗，可改善患者大脑循环，保护和修复脑部损伤组织，并能有效降低患者GCS评分，改善国际昏迷恢复量表（CRS-R）评分，对严重颅脑损伤植物状态的患者起到较好的临床治疗效果。陆彦青等[20]采用回阳醒神针刺法治疗脑性昏迷患者取得较好疗效，回阳醒神针刺法通过调节脑血流供给，改善脑部血氧代谢，改善脑干网状上行激活系统及丘脑投射系统损伤，促进脑神经修复和脑功能恢复。张康等[21]采用腕踝针联合甲磺酸倍他司汀治疗颅脑损伤后眩晕的患者，能改善患者椎基底动脉血流速度，降低血液黏稠度，有效减轻患者眩晕症状，提高临床疗效。王学建等[22]针对重型颅脑损伤昏迷患者运用电针、高压氧等多种促进苏醒的治疗措施，针刺治疗可扩张血管，提高氧和血流的供给，改善大脑皮质内微循环血管的运动状态，激活脑干网状觉醒系统的功能，提高神经细胞的兴奋性，促进苏醒。

3 颅脑损伤的其他中医治疗

大多数颅脑损伤患者都会伴随不同程度的并发症，临床多选用中医传统技术疗法联合综合治疗。采用艾灸、推拿、穴位贴敷疗法、中药灌肠、中药外敷、中药熏蒸等方法，对颅脑损伤的其他并发症，如肢体功能障碍、关节疼痛麻痹、肌无力、挛缩、肠麻痹、便秘等进行联合治疗，临床有较好的治疗效果。作为中医学的特色疗法，艾灸也较多地应用于颅脑损伤患者的康复治疗。艾灸产生的温热效应，能使局部穴位活化、血运加快、血管舒缩、释放炎症因子等；艾灸激活光热信号的转化与分子靶点，通过神经传导、体液传导、能量代谢等多靶点、多途径调节细胞信号传导，激活局部组织细胞的应激蛋白和机体自身细胞免疫与体液免疫功能，实现对机体各系统功能的调节，促进对血液、免疫系统的改善，促进微循环和组织深部血流灌注，促进机体物质能量代谢和脏腑功能恢复[23]。

龚丽丽等[24]研究发现，艾灸热敏化“大椎”穴可激发和调动机体自身的抗病能力，降低脑组织中CD11b的表达，减少小胶质细胞等炎性细胞浸润，减轻炎症反应，从而减轻脑缺血再灌注损伤。刘稀金等[25]采用艾灸结合颅脑损伤常规康复综合治疗，与常规康复治疗的患者相对比，联合治疗能有效提高临床治疗效果，促使脑部神经功能得到改善，进而改善患者生活质量；同时，患者的GCS评分和MBI评分也有了显著的改善，神经缺损功能NIHSS的评分也明显下降。闫红莉等[26]采用艾灸督脉联合认知功能训练，艾灸治疗产生通督益肾、补脑益髓、开窍调神的功效，通过抗感染、保护血管内皮、改善脑供血、修复中枢神经损伤、修复神经细胞等作用，从而改善患者认知功能。茅国兴[27]通过使用药包热敷与活血祛瘀汤加减联合治疗创伤性颅脑损伤患者，发现可使中医证候积分水平大幅度降低，改善患者脑氧代谢水平，抑制氧化应激状态和炎症反应，改善患者认知功能，促进脑神经功能逐步恢复。许志茂等[28]采用星蒌承气汤加味灌肠治疗重症颅脑损伤患者急性胃肠损伤，可降低AGI 分级、GIF评分、IAP和血清DAO、D-乳酸、血清IL-6、TNF-α水平，改善患者胃肠功能障碍，保护肠黏膜的完整性，改善病情严重程度。梁士锋等[29]采用电项针联合脑电仿生电刺激治疗脑损伤患者，可有效提高脑血流速度，改善患者脑中动脉及基底动脉血流速度、脑电图状况等，有效改善脑部血流灌注，缓解氧化应激反应，促进脑功能恢复。李昂等[30]在常规康复治疗的基础上，对急性中型颅脑损伤伴有意识障碍的患者采用中药穴位贴敷治疗，发现穴位贴敷治疗通过产生局部刺激作用，传到大脑皮层而产生治疗效果，促进炎症反应消退，加速脑水肿消退和脑功能恢复，患者的意识恢复速度加快，缩短意识障碍状态持续的时间。

4 结语

颅脑损伤在中医上属于危重证候，称为“脑骨伤破”“颅顶骨挫伤”“颅盖骨折”“脑髓震伤”等。中医认为，脑为元神之府，精气之海，诸阳之会，五脏六腑之精气，皆上注于脑。人的精神活动、听觉、视觉、嗅觉和思维、记忆、言语等功能均与脑有关，一旦头颅受损，可使脑络受损，阻塞脑窍，出现脑髓失养、神志不清、精神恍惚、元神不附、神志失用等一系列临床症状。现代中医结合对颅脑损伤病理变化的研究，探讨颅脑损伤病因病机认为，在颅脑损伤演变过程中，血瘀贯穿始终，并伴有不同阶段的瘀血、痰浊、水湿、热邪、七情失调等一系列病因病机的变化，如气机紊乱、津液代谢障碍、瘀血、痰浊、水湿、热邪等。颅脑损伤初期，脑部脉络初损、血离经渗溢、经隧不通而成瘀血，使气血紊乱，脑络失和，引起各种脑部、全身病证及一系列病理生理变化。中医治疗颅脑损伤，以中医整体观念和辨证论治为中心，病证结合，辨证论治，分期施治，以病因、病机、病证相结合为治疗依据，采用传统中医中药、针刺、艾灸等治疗手段早期干预，有效改善脑部血流灌注及脑循环，提高脑组织氧代谢能力，减轻脑组织损害，抑制继发性脑损伤的发生，促进脑损伤组织修复及脑功能恢复，改善临床症状，有效提高临床疗效。

中医介入颅脑损伤的临床治疗是随着医学研究的不断发展，也是深入研究颅脑损伤的病因和病理的重要课题。颅脑损伤病情严重，预后不好，严重损害患者身体健康，所以深入研究颅脑损伤的中医干预治疗具有临床指导意义。今后，在中医治疗颅脑损伤疾病的过程中，需要不断深入挖掘古中医研究方法，病证结合、辨证施治，规范临床疗效评估及中医诊疗规范化，发挥传统中医治疗特色和优势，在颅脑损伤疾病的中医治疗上实现更大突破。