创造性艺术治疗应用于痴呆患者精神行为症状的研究进展

艾迪娜?艾斯克尔　聂婧　李霞

摘要：精神行为症状（BPSD）是痴呆患者最常见的症状之一。创造性艺术治疗（CAT）是痴呆患者安全且有效的非药物干预手段之一。本文通过检索文献，根据CAT的不同形式，分别阐述了4种最常见的CAT：艺术治疗、音乐治疗、舞蹈治疗和戏剧治疗对痴呆患者的疗效。尽管有各种不足，CAT是伴有BPSD痴呆患者干预治疗的一种安全、无创的新选择。

关键词：精神行为症状；创造性艺术治疗；音乐治疗；艺术治疗；舞蹈治疗；戏剧治疗

中图分类号： R749.059文献标志码： A文章编号：1000-503X（2023）02-0322-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15009

Research Progressin the Application of Creative Arts Therapy to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia

Aisikeer Aidina，NIE Jing，LI Xia

ABSTRACT：Behavioral and psychological symptoms of dementia （BPSD） are common in the patients with dementia.Creative arts therapies （CAT） are one of the safe and effective non-pharmacological interventions for BPSD.This paper elaborates on the therapeutic effects of four common CAT，including art therapy，music therapy，dance therapy，and drama therapy，on BPSD.Despite the shortcomings，CAT offer a new gateway for the safe and noninvasive treatment of BPSD.

Key words：behavioral and psychological symptoms of dementia；creative arts therapy；music therapy；art therapy；dance therapy；drama therapy

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：322-326

精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）可以是痴呆患者的早期症状，也可以是疾病发展过程中的伴随症状［1］，有90%以上的痴呆患者在不同病程中都可能伴发BPSD［2］。Jia等［3］发表的一项横断面研究报道中国60岁以上老年人痴呆的患病率为6.0%，截至2020年，我国有将近1000万名老人患有痴呆。

BPSD作为痴呆的常见症状，会增加患者住院风险，损害患者日常生活能力，降低患者生活质量，甚至加快患者痴呆严重程度的发展，给照料者及患者带来沉重的负担［4］。由于伴有BPSD痴呆患者的药物治疗存在疗效的不确定性以及安全性问题［5］，非药物干预越发受到关注。创造性艺术治疗（creative arts therapy，CAT）作为非药物干预的一种，因其有趣多样、易于实施等特点也越来越被专科医生、社工及照护者所重视［6］。探讨CAT对痴呆患者BPSD的改善及其合理的治疗策略能够为我国痴呆患者提供更好的服务。

BPSD的特征以及治疗现状

BPSD主要包括焦虑、抑郁、淡漠、幻觉、妄想、欣快、脱抑制、易激惹、激越、行为异常、睡眠障碍及饮食障碍等多种症状［2］，其中淡漠（49%）、抑郁（42%）、激越（40%）、焦虑（39%）和睡眠障碍（39%）较为多见［7］，而淡漠在痴呆的各个阶段都较突出，并且随着时间的推移往往会恶化［8］。根据《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南》，痴呆患者BPSD的治疗分为药物治疗及非药物干预［1］。一方面临床上药物治疗通常用于缓解较严重的精神病性症状（如幻觉、妄想）和情感症状，但疗效欠佳。同时，药物治疗存在较多不良反应，如跌倒、骨折、中风等，甚至会增加死亡风险［9］。另一方面，一些BPSD常见症状如淡漠，至今为止暂无确证有效的药物治疗方案，非药物干预是其唯一及较有效的干预方式［10］。再者，与药物治疗相比，非藥物干预似乎可以更有效地减少痴呆患者的激越和攻击行为［11］。因此非药物干预由于不良反应少、安全性高的特点，成为改善痴呆患者BPSD的首选治疗措施［1］。

CAT在痴呆老人中的应用现状

CAT是运用创造的原理，使用各种不同艺术形态的方式，对人的意识做调整，有目的、有计划的为人提供治疗干预的康复医学方法总称，包括艺术治疗（art therapy，AT）、音乐治疗（music therapy，MT）、舞蹈治疗（dance-movement therapy，DMT）、戏剧治疗（drama therapy，DT）等多种治疗形式［12］。在美国CAT师已经成为一门职业，需要经过系统化、专业化的培训和相关协会认证后，才能取得注册治疗师证书［13］。早在1979年美国成立了全国CAT协会联盟，它是一个致力于推动CAT行业发展的会员协会联盟［13］。不同于传统的心理治疗，多数CAT是以非语言表达为媒介，通过创造力来达到治疗效果［6］。近年来与其相关研究越来越多，不同研究结果显示，CAT可以改善参与者的自信心、应对能力、情绪［14-15］、认知和执行功能［16-17］、社会能力以及身体机能［18］。同时，CAT可以改善枯燥的住院生活，使其变得更丰富有趣，并提高患者对治疗者的信任程度［6］。目前欧美国家已经将CAT广泛应用于临床，而我国仅有极少数医疗机构开展CAT工作，同时相关专业治疗师缺乏，医疗机构工作人员及民众对于CAT工作的认知度也较低［19-20］。

CAT类型及其对BPSD的疗效

AT AT是CAT常见的类型之一，英国AT协会将其定义为一种把艺术媒体作为主要交流和表达方式的心理治疗形式［21］，包括绘画、雕塑、粘土、涂鸦、编织等不同艺术形式。参加AT的个体不需要有艺术方面的经验或技能，AT师通过艺术创作的过程和由此产生的艺术作品来促进参加者的非语言和语言的自我表达和反思［22］。根据以往研究，艺术干预对痴呆老人的BPSD有积极作用。Schall 等［23］对44名中重度痴呆老人进行为期6周的艺术干预后的结果显示，与对照组相比，干预组神经精神量表平均分下降了2.43分（P＜0.05）。AT可以改善痴呆老人的躁动、攻击行为［24-25］，提高幸福感［26］和自尊心［27-28］，缓解焦虑和抑郁情绪［15，23，29］，以及改善淡漠［23］。Shoesmith等［30］在艺术干预结束后针对治疗师以及痴呆老人进行了访谈，治疗者认为艺术干预改善了患者情绪，激励和帮助他们更清晰地思考，患者也在享受治疗过程。一项针对文盲认知障碍老人的研究显示，视觉艺术干预的文盲老人老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）平均分下降了2.89分（P＜0.01），表明AT对文盲老人也有显著改善情绪的效果［29］。虽然AT对痴呆疗效相关研究较多，但现有的研究在参与者的特征、AT疗程的长短、每次持续时间、AT的活动性质和结果测量方面都存在差异［31］，所以研究结果也不完全一致［32］，关于AT对痴呆患者有效性的证据仍然有限且没有定论［31］。

MT MT利用音乐及其属性（如旋律、节奏、动态、音高），以及治疗关系中的歌曲创作、即兴创作和演唱，来达到优化患者的生活质量，改善他们的身体机能、社会功能、沟通能力、情感交流、认知功能等目的［22］。与其他CAT形式相比，音乐有一种特殊的能力，那就是能够唤起广泛的情感反应［33］。在一项专家共识中，MT被列为治疗痴呆患者BPSD最有希望的非药物干预方式之一［34］。2013年Ueda 等［35］的Meta分析显示，总疗程大于3个月的音乐干预对焦虑、抑郁情绪有更显著的改善作用，总疗程小于3个月的音乐干预在行为症状方面（如激越、淡漠、欣快、易激惹等）疗效相对更显著。从音乐干预方式来看，听力干预对抑郁情绪及行为症状改善更明显，而歌唱干预对焦虑的影响更显著［35］。近5年来的相关研究也验证了音乐干预对老年痴呆患者BPSD的积极作用，尤其可以改善患者的焦虑抑郁情绪［14］、躁动以及破坏性行为［35-37］，同时可以减轻照料者的痛苦［38］。Dahms 等［39］的一项音乐干预对BPSD影响相关研究中显示干预前后患者激越、抑郁评分分别平均下降了4.5、5分，提示了MT对激越、抑郁等症状存在改善作用。简短的MT方案甚至可以作为改善阿尔茨海默病患者情绪变量的替代药物［40］。一项为期12周中国传统戏曲对轻中度痴呆患者影响的对照研究结果显示，干预组和对照组之间神经精神量表的抑郁、焦虑、易激惹、行为异常和进食障碍评分存在显著差异（P< 0.05），说明了戏曲可能是减轻老年痴呆患者行为和精神症状以及提高其生活质量的有效疗法［41］。目前MT相关研究在痴呆患者BPSD的疗效证据较可靠，但需要进一步明确具体的MT疗程、频次以及每次持续时间［42］。

DMT 又称舞动疗法，主要利用舞蹈及运动或通过即兴动作的方式，使人创造性地参与整个过程［20］。与其他单一的干预方式相比，DMT結合了音乐、运动及心理治疗的因素，因此可以促进个体情感、认知、身体和社会的融合，最终达到增进个体身体机能、改善认知状况、促进心理健康的目的［20］。早在1999年有研究者报道，DMT可以为认知障碍患者提供一种治疗选择［43］。舞蹈是一种非药物和廉价的干预措施，可以广泛应用于老年人［18］。2021年的一项舞蹈干预认知障碍患者对照研究的Meta 分析发现，舞蹈干预对认知功能（SMD=0.54，Z = 3.55，P<0.001）、躯体平衡力（SMD = 0.55，Z = 3.43，P<0.001）和生活质量（SMD = 0.93，Z = 5.04，P<0.001）等产生了显著的积极作用［18］。Ho 等［44］在对轻度痴呆患者进行的一项舞蹈与运动的随机对照试验中，舞蹈干预组相对运动干预组抑郁（d=0.33，P＜0.05）、孤独（d=0.42，P＜0.05）评分显著降低，日常功能明显改善（d=0.40，P＜0.01）。另一项研究结果显示DMT可能对痴呆患者的焦虑、激越等症状也有积极影响［18］，但DMT对BPSD、运动功能和生活质量影响的相关证据尚不明确［45］。因此，需要进行严格的科学设计，包括长期随访、神经影像学、生物学标志物和全面的神经心理学评估，以了解DMT的机制并证明DMT对痴呆老年人的疗效［18］。

DT 是心理剧的一种，通过有意地使用戏剧及其过程，如化身、戏剧投射、即兴创作、角色扮演和表演，来传达思想感情，学习人际交往能力，可以促进生理、心理和社会变化［22，46］。情绪满意度指数通过患者在执行娱乐项目期间的积极和消极满意反应的总和来衡量，包括保持清醒、入睡、参与或忽视活动、表现出兴趣或拒绝等［47］。Maeda等［47］研究提出，戏剧表演的情绪满意度指数在各种娱乐项目中最高。一项美国研究提示，基线时GDS评分确定在抑郁范围内的痴呆患者，戏曲干预后GDS评分平均下降了2.14分，抑郁症状减少显著（d= 0.62，P＜0.01）［48］。目前在DT对BPSD疗效相关研究不多，已有研究提示DT不仅有助于患者保持良好的情绪［49］，也可以改善痴呆患者的抑郁症状［48-50］，从而提升患者注意力，达到提高患者生活质量的目的［50］。尽管DT对痴呆老年人的康复有效，但目前临床应用样本量小，评估手段尚需规范和标准化，所以DT作为BPSD非药物干预措施，还需要更多临床研究证据［49］。

小結和展望

作为痴呆患者BPSD的非药物干预方案，CAT在国外研究及临床应用中较常见，但在国内仍然在起步阶段。既往研究已经显示CAT的多种形式均对痴呆患者BPSD有治疗效果，尤其在情绪、躁动及攻击行为方面显示出很好的临床应用前景。令人遗憾的是，由于样本量小，混杂因素多以及评估手段不同等不足，阻碍了CAT在临床治疗中的推广。虽然针对具有BPSD痴呆患者建立一个单一的CAT方案既不实际也不可取，但方法的进一步标准化会改善对具有BPSD痴呆患者干预疗效的评估。未来的研究也会进一步阐明CAT的生物机制。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-03-25）

基金项目：国家科技部重点研发计划（2017YFC1310500）和第五轮上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划-惠民项目（GWV-9.2）