按病组分值付费改革背景下公立医院医保管理问题与对策思考

［摘 要］佛山市于2018年启动按病组分值付费改革。本文将介绍按病组分值付费背景下医院面临的问题，并针对发现的问题提出应对措施，希望为实行按病组分值付费的试点城市和医疗机构提供借鉴。

［关键词］按病组分值付费；DRG付费；公立医院；医保支付改革

［中图分类号］R19文献标志码：A

按病组分值付费，即采用DRG的方式对病例进行分组，并根据分组进行付费的方式。DRG，即疾病诊断相关分组，是一种根据年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素进行分组管理的体系［1］。随着我国人口老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡面临挑战，引进 DRG 这一管理工具，开始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达成共识，实现各自利益的最大化，从而达到提高医保基金使用效率的目标，促进医疗卫生事业的可持续发展。

1 佛山市按病组分值付费改革实施历程及相关政策

佛山于2019年成为国家30个DRG付费试点城市之一，并于当年出台了《关于实施基本医疗保险住院费用按病组分值付费的通知》，确定了统筹基金支出总额计算方法、病组分组办法、点数确定办法等基本原则。佛山市于2021年接入国家医疗保障信息平台，同步启用国家医疗保障疾病诊断相关分组1.0版（CHS-DRG）作为依据编制本地分组器，于2022年改用CHS-DRG 1.1版分组器作为分组器基础。

佛山市相关部门在年初公布当年的分组方案和特殊付费政策（包括单独计算点数的药品耗材目录、按床日定额标准、其他特殊病组及点数计算说明等）。进入医疗机构实际运行流程后，医疗机构根据国家平台推送的待上传明细生成医保结算清单并将其上传至国家医疗保障信息平台。佛山市从国家医疗保障信息平台获取数据后，对进入基本医疗保险支付范畴的清单数据进行分组，该分组数据在月度结束时由市社保局作为预拨付依据向各医疗机构拨款，经过月度分组反馈、特病单议评审、年度分组调整后形成年度清算分组数据，结合年度DRG评议扣罚情况，经点数费用测算后进行拨付。

2 按病组分值付费背景下医院面临的问题

2.1 临床科室难以快速从单一的临床思维向临床、医保、运营思维结合转变

按病组分值付费在佛山市运行刚满五年，而大部分临床医生在前期医保弱管理的背景下，已实际工作超过五年时间，形成了在诊疗活动中只需考虑实现临床目标的习惯。按病组分值付费的实施带来了基于医保精细化管理的成本控制、疾病结构调整等新概念，这显然会与尽最大的代价实现临床目标的习惯相冲突。临床医生需要从传统的“治病救人”型人才转变为能治病、懂管理、会算账的复合型人才，其思维方式的巨大转变使部分医务人员无所适从，临床思维（以疾病优先）与医保思维（以资源消耗优先）的冲突也使得临床科室管理无所适从。

2.2 病案首页的建设水平与按病组分值付费工作的信息要求存在差距

按病组分值付费的数据来源于医保结算清单，医保结算清单包含31项基本信息指标、6项门诊慢特病诊疗指标、58项住院诊疗信息指标、98项医疗收费信息指标。其基本信息及住院诊疗信息指标部分主要与病案首页信息有关，但又有别于病案首页信息。其住院诊疗信息包含部分病案首页缺失的信息，如新生儿入院类型、呼吸机时长、重症监护病房相关信息等。笔者所就职的医院直接从病案首页调用相关信息构成医保结算清单，而对于病案首页没有的字段，只能使用一定的规则从HIS中计算和获取关键信息。由于病案首页的建设要求，这类医保结算清单需要的额外字段并不能添加在病案首页中由医务人员直接填写，这导致目前的数据获取方法存在一定的精度上的不足。

2.3 单一部门难以全面推动分值付费工作

按病组分值付费表面上是对付费工作的改革，实际上对医疗行为、院内信息基础、专科及亚专科发展等工作都有相应要求。因院内各项工作的管理方向存在一定的沖突，医保部门在推行按病组分值付费时常因标准不统一、部分工作负责部门不清晰、历史遗留问题导致信息系统不完善等，使工作开展遇到困难。笔者所就职的医院遇到的一个显著问题就是诊断编码库合一的问题。在医院实际发展中，院内诊断、国临版诊断、医保版诊断均各有其优势。院内诊断较为详细，适合临床医生较为准确地描述病情；国临版诊断贴合病案首页的上传要求和国家绩效考核的要求；医保版诊断则更为符合医保付费的要求。以上三种诊断存在互相冲突的地方。因管理要求的冲突，医务部、病案科等部门并未能持续推动诊断库的统一，造成临床医生在诊断书写上存在不规范的行为，使病案科进行三种诊断互相对应的工作存在困难，影响了医保结算清单的准确性。

2.4 低技术病组在按病组分值付费政策下不占优势

佛山市采用的分值付费方案，把住院费用低于分组市平均费用50 %的称为低倍率病例，低倍率病例采用如实的方式进行支付。例如，宫腔镜检查、包皮环切术等技术难度低的病例，通常会被纳入低倍率病例的范畴。笔者所就职的医院，其低倍病例占比年均高于10 %。低倍病例中占比较多的病组为NZ15女性生殖系统其他疾患，不伴并发症（占低倍率病例的12.8 %，宫腔镜检查病例）、RG12恶性增生性疾患的靶向、免疫治疗，靶向治疗，不伴或伴一般并发症（占低倍率病例的5.6 %，靶向治疗病例）。该类疾病一般住院时间较短（NZ15为1.17天、RG12为0.98天），在住院进行的治疗较为常规且有限。该类病例在分值付费中一般为如实支付，并不能体现该病组的价值，且在国家绩效方面存在一定的降低住院病例总CMI的可能。

2.5 部分医务人员对按病组分值付费缺乏认识

由于人员流动频繁、日常培训工作渗透面较窄等，部分医务人员对按病组分值付费的基本概念尚不清楚，对DRG分组原理、付费原则等较为基本的原理仍不了解。部分医务人员对如何运用该工具进行医保管理、规范医保行为也没有清晰的概念，只会盲目地对费用“一刀切”或较为机械地确定费用控制目标。按病组分值付费工作在日常推行中受到了一定的阻力。

3 在医院实行分值付费改革的对策思考

3.1 由一部门统筹，多部门合力，多方面解决按病组分值付费中遇到的问题

按病组分值付费并非单一科室可以推行实施的工作，可以参照临床科室的MDT模式，组建职能科室的分值付费MDT，各科室结合本科室的情况，在日常管理工作的基础上，对相关科室展开全面的分析［2］。该工作需要以医保部门统筹主导，医务、病案、信息、运营等部门协作并提供管理意见。医保部门负责政策培训、院内数据流通、统筹分组反馈工作等；医务部门负责强化医疗质量管理，杜绝临床科室为降低住院成本而提高医疗风险的行为；病案部门负责疾病编码及病案首页质控；信息部门负责接口改造、对院内数据进行标准化改造；运营部门需要结合科室运营状况、国家绩效考核等内容指导临床科室进行专科、亚专科发展。

3.2 根据按病组分值付费政策，合理调整病组结构

支付水平较低的病例在分值付费政策中属于不被鼓励的对象。针对低倍病例，可适度探索将该类病例下放至门诊，降低住院运行成本，提高住院病例的CMI值。同时，可建议医保行政部门将该类手术病例纳入日间手术管理体系，以提高参保人该类疾病的报销比例，降低住院费用，实现医保、参保人、医院三赢的局面。

3.3 做好日常宣传和培训，建立专员管理制度

医院需对医务人员加强按病组分值付费政策的宣传和培训，提高医务人员的认识，使其适应新医保支付形势。医保、病案、运营部门需要在日常培训中加强对按病组分值相关政策及应用的培训。由于人员流动频繁、日常临床工作烦琐等，难以做到全员了解并运用相关付费政策，故医院可以建立DRG专员制度，使专员重点掌握按病组分值付费及国家绩效版DRG内容，并将其内容融合至科室运营策略及日常工作中，专员也可在一定程度上代替管理部门对科室成员进行初步的政策培训及疑难解答，提高相关政策在临床科室的渗透率［3］。

3.4 加强医保思维与临床思维的有机融合

医保与临床具有相辅相成的关系。对一些病情较轻、病程较短的疾病，可以采用临床路径的思维，建立医保付费路径，对病人进行规范化的诊治，减少其费用中由于临床医生习惯不一而导致多开检查、多做治疗的部分。来源于医保的药品、耗材信息还可由药品管理部门及耗材部门应用于降低药占比、耗占比的工作，对部分药品费用明显高于市内同级同类医院的病组及科室，可由药学管理部门组织进行合理用药审查，充分发挥临床药师的作用，根据循证药学和药物经济学制定的药学版临床路径，为修订医保付费路径及临床路径提出建议［4］；对部分耗材费用明显高于市内同级同类医院水平的病组及科室，可由成本核算部门、耗材管理部门、临床科室共同研究其所用耗材的合理性并降低耗材成本，达到降本增效的目的。

3.5 提高信息标准化水平，建立智能审核机制

按病组分值付费的基础来源于信息系统。按病组分组付费的运行过程需要实现标准统一，即实现相关诊疗信息的标准化，包括疾病诊断编码、手术操作编码，以及诊疗数据的标准化［5］。医院的业务系统繁杂，主要的系统如HIS、手麻系统等可能分别开发、购买，在系统建设时并未考虑标准化的问题，接入系统时的技术标准也与现行标准不一致。由于各类系统所启用的时间不一致，所侧重的业务板块不一致，所采用的业务编码和业务标准也不一致，所以医院在进行接口改造时往往会耗费较大精力对不一致的编码及标准进行对应。对于信息系统的标准化改造，笔者认为在主要的业务系统上需使用尽可能统一的业务编码，减少因编码转换导致的上传信息错误。对于以往的信息系统遗留的问题，信息部门应有計划地对业务编码进行标准化转换及改造，树立标准化建设的思路，要求系统供应商对接院内采用的统一标准进行开发，以减少因标准不一致导致的额外工作。

为提高对病案首页及医保结算清单首页的管理水平，医院应引进或建设智能审核机制。在医生填写病案首页时，即可由系统对病案首页及医保结算清单相交叉的字段进行前置质控，确保医保结算清单信息的完整性和规范性。在填写医保结算清单完毕后，可执行模拟分组，对分组费用偏离过大的病例进行人工审核及干预，防止错编、漏编、少编。

4 按病组分值付费的实践成果

4.1 医院的分值付费运行情况较为稳定

按病组分值付费实施后，除第一年存在小额超支外，其余四年均能实现结余。结余的科室由2019年的以手术科室为主转变为2022年的普遍结余。医院的次均医疗费用有小幅下降，基于按病组分值付费的费用控制初见成效，使参保人获得了实惠。随着分值付费改革工作的深入，各科室对分值付费工作的参与度逐渐提高，对分组反馈、日常培训等工作的响应速度明显加快，医务人员对分值付费的知晓率也有较为明显的提升。为适应分值付费工作的要求，医院的信息化水平逐步提升，信息系统之间的连通性明显好于以往。

4.2 佛山市分值付费政策逐步优化，分组调整更趋于合理

佛山市于2019年加入了分组反馈的机制，即在月度预分组后可由医院发起分组反馈，对不合理的分组结果进行反馈调整使病例进入合理的分组；于2020年加入了特病单议政策，对分组内费用偏离过大的病例可进行特病单议申请，申请通过的即可进入单独拨付点数计算，所产生的费用如额拨付，减少医院因救治危重病人产生的费用超支问题；于2022年加入了特殊病例申报机制，在年终清算时，由医院对不合理分组的病例进行统一申报，经市相关部门审议通过的病例，即可按产生费用如额拨付，并在下一年的分组方案设计中予以调整。分组付费政策的优化，逐步减少了分组方案缺乏对危重病例的重视、分组方案没考虑地方特色等原因导致的费用差异问题，有效减少了医院的超支，使分值付费政策的运行进入良性循环中。

5 结语

医保支付改革是医保改革事业不可缺少的一环，而医疗机构作为实现医保支付改革的主要载体，应该摒弃排斥情绪，积极推进改革工作。本文通过介绍按病组分值付费相关概念及佛山市按病组分值付费相关政策，结合笔者在实际工作中遇到的临床思维转变困难、病案首页建设水平不满足要求、单一部门推动改革工作存在困难等问题，提出了在医院内，应通过建立高效的组织体系、加强宣传培训、调整病组结构、提高信息化水平、在运营中结合临床及医保思维等提高按病组分值付费管理工作水平的对策思考，以期为实行按病组分值付费的试点城市和医疗机构提供借鉴。

参考文献

［1］刘荣飞. DRG的国内外研究进展［J］. 卫生经济研究，2020，37（10）：42-45，48.

［2］张秉政. 基于MDT的CHS-DRG付费下的管理持续改进［J］.中国卫生质量管理，2023，30（4）：38-42.

［3］郑金坡，田羿，李军，等. DRG支付方式改革医疗机构面临的挑战与应对措施［J］. 中国医院，2021，25（7）：22-24.

［4］杨英，苏荣耀，吴勇，等. DRG收付费改革对医院的影响及管理策略［J］. 中国卫生经济，2022，41（1）：63-67.

［5］马雷，李永生，朱晓伟. DRG付费在某三级医疗机构的实施路径探索［J］. 中国医疗保险，2022（10）：111-114.

［作者简介］陈彦宏，男，广东佛山人，佛山市妇幼保健院，统计师，本科，研究方向：DRG付费。