口腔护理对经口气管插管患者呼吸道病原体与口腔生物膜之间影响的研究进展

赵 敏 李 琦 黄晓琼 曹丽君

（联勤保障部队第九〇〇医院神经外科，福建 福州 350001）

经口气管插管机械通气可为危重患者提供通畅的气道环境，并有利于清除患者口腔以及气道内的异物或分泌物，是目前常见且有效的抢救措施[1]。口腔生物膜是由多种属微生物、微生物合成的胞外多聚物、来自食物和唾液的蛋白和脂类以及空隙和管道系统等按照复杂机制构成的三维立体生态系统[2]。口腔护理作为基础护理，对维持患者口腔卫生情况具有重要作用。但传统的口腔护理方法不能预防患者的口腔细菌造成的感染。近年来，随着护理学的发展，口腔护理方式也不断更新。合理、有效的口腔护理非常重要。现将临床上口腔护理对经口气管插管患者呼吸道病原体与口腔生物膜之间影响及干预措施进行综述，旨在提高护理人员对口腔护理的重视度，并为制订合理、有效的口腔护理措施提供参考依据。

1 口腔生物膜的结构

口腔生物膜是由多种属微生物、微生物合成的胞外多聚物、来自食物和唾液的蛋白和脂类以及空隙和管道系统等按照复杂机制构成的三维立体生态系统[2]。其结构大体分为3层：第1层是菌斑生物膜最靠近口腔的一层，细菌排列疏松，种类复杂多变；第2层是菌斑生物膜的主体，由各种细菌按照一定的规律齐聚排列形成的；第3层是唾液中的蛋白吸附到牙面形成的获得性膜[4]。

1.1 口腔护理的重要性 目前临床上机械通气昏迷患者多采用的是经口气管插管的方式，此类患者一旦发生误吸，极易出现呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），主要是由于气管插管使患者的口腔黏膜失去正常的生理屏障，降低口腔黏膜的湿化及清洁功能，造成口腔内的抗菌物质减少，导致口腔内的定植菌滋生[5]。当气管插管患者出现痰多时，需频繁吸痰，易造成口腔黏膜损伤，造成细菌、病毒、真菌等在口腔内定植，这也是造成VAP的重要因素之一[6]。医护人员进行相关操作时，口腔细菌感染往往难以避免。相关文献报道，口腔护理对降低细菌数、细菌移行，从而维持口腔防御起着至关重要的作用[7-8]。此外，通过口腔卫生达到合理的口腔管理是预防肺部感染的重要措施之一，同时预防口腔感染是防止口腔并发症和VAP发生的关键环节[9]。近年来，国内外研究学者对VAP进行了大量的临床研究，多数学者的研究结论是一致的，认为口咽部细菌的定植和误吸是导致VAP的关键因素[10]。因此，做好经口气管插管患者的口腔护理具有重要意义。

2 不同口腔护理方法对气管插管患者口腔细菌的影响

目前口腔护理的传统方式有3种：擦拭法、冲洗法、牙刷刷洗法，这3种方式各有优缺点。就目前的研究结果显示，棉球或纱布擦拭法临床上已不建议使用[11]。根据临床护理实践指南（2011版本），通过传统常用的口腔擦拭法进行口腔护理，护理人员在操作中发现气管插管患者的齿缝、齿龈接触部位的牙菌斑及痂皮[12]。目前针对牙刷法运用在气管插管患者的口腔护理上，大量国内外研究人员也相继做了研究，但研究结果不尽相同。

2.1 冲洗法 随着医学研究的不断发展，目前国内各大医院ICU都采用的是负压吸引牙刷，在传统牙刷的基础上进行了改良，对口腔及赦免进行边清洁边吸引，有效地清除了残留食物残渣、口腔分泌物，还能有效地缓解口腔异味、口臭，降低口腔牙菌斑的滋生，同时也降低了棉球擦拭过程中遗落在患者口腔内的发生风险[13]。丁楠楠等[14]学者研究得出，刷牙+冲洗+咽部深吸方法对预防VAP的效果最好，可清除牙菌斑和其他污物，同时冲洗+咽部深吸可以有效地清除气管导管和口腔内残留物，减少口咽部细菌定植。唐慧婷等[15]的研究表明，口腔冲洗法可降低气管插管患者VAP发生率，但单独使用时的效果不如联合刷牙或擦拭口腔的方法。梁新等[16]研究得出，采用软毛牙刷刷牙+碳酸氢钠及0.012%醋酸氯已定溶液冲洗的方法比传统的棉球擦拭+0.02%醋酸氯已定溶液冲洗方法对减少口腔细菌定植数量的效果更加明显，从而降低VAP发生率。

2.2 机械性擦洗法 机械性擦洗法最常见的方法为棉球擦洗，此方法只能短暂的抑制口腔细菌的生长繁殖，提高口腔的清洁度，不能够完全去除口腔内的牙菌斑。目前，机械通气患者最佳刷牙频率和时间还未有研究报道，牙刷法虽然可以降低VAP的发生率。但是在使用过程中也带来一些不良后果，如躁动患者，如何做到气管插管不脱落或移位、口腔黏膜破损或牙龈出血等，这都将是未来研究值得关注的地方。

3 不同口腔护理液对口腔细菌的影响

口腔护理液不仅对病原微生物有抑制作用，还可以预防口臭，维持口腔湿润。目前临床上使用的口腔护理液种类较多，护理液的具体选择尚无统一标准。

3.1 醋酸氯已定溶液 国内外医疗机构大部分通过氯已定口腔护理液进行口腔护理以预防VAP的发生，也已有大量研究证实[17-19]。通过氯已定护理液进行口腔护理，可减少口腔细菌定植以及呼吸道病原菌的转移和定植。由于氯已定护理液中含有的葡萄糖酸氯已定被定为是一种广谱杀菌剂，通过与唾液糖蛋白相结合，来减少牙齿表面吸附蛋白质，阻碍菌斑的形成[15,20]。符桃等[21]将2种不同浓度氯已定口腔护理液对机械通气患者细菌抑制的效果和VAP预防治疗进行研究，结果显示，使用2种浓度（0.12%、0.2%）氯已定口腔护理液，患者的细菌培养阳性率、菌落数和牙菌斑指数评分、VAP发生率均低于生理盐水浸湿棉球擦拭常规口腔护理法，结果证实低浓度氯已定杀菌效果比高浓度氯已定更为显著。目前临床上对于使用氯已定浓度尚无统一的标准，在选择上也存在争议。目前的大量研究数据表明，低浓度氯已定的抗菌效果在口腔护理中得到了肯定。但对于氯已定浓度的选择应结合临床实际情况进行综合评价和使用。

3.2 双氧水 双氧水在与生理盐水相比下，在预防及去除口臭方便更为优势[22]。根据文献报道，利用0.3%的双氧水进行口腔护理进行试验研究，得出口臭及口腔炎的发生率分别为22.54%及22.5%，相比与普通的生理盐水冲洗有较差异[23]。

3.3 碳酸氢钠溶液 文献报道，应用5%的碳酸氢钠对经口气管插管患者进行口腔护理，其患者的口腔溃疡及口臭的发生率明显低于使用生理盐水的患者，其中真菌感染的发生率也有所降低[24]。碳酸氢钠溶液作为口腔护理液在抑制口腔真菌感染方面更有优势。因此，选择合理且有效的护理液，护理人员应该综合评定患者的病情、口腔情况。

4 口腔护理频次对经口气管插管机械通气患者口腔植入细菌及对VAP发生率的影响

重症患者最容易合并肺部感染性疾病，细菌可由直接从口腔渗透到呼吸系统导致感染。在口腔中植入细菌减少VAP的发生，为重症患者提供最佳的口腔护理方法和时间。朱明明等[25]在临床护理过程中，为了减少口腔内的细菌，经口气管插管患者采取每日4次的口腔护理来预防VAP发生。另外，在进行口腔护理的同时，对鼻腔清洁也是至关重要的。鼻腔的清洁也是防止口腔细菌进入呼吸道引起VAP发生的重要措施之一。有研究指出，不同的口腔护理方式，如擦拭法、冲洗法、牙刷刷洗法+氯已定口腔护理液等，可提高口腔护理有效性，减少VAP的发生率，通常在插管后4 h需行口腔护理[26]。2017年6月，国家卫生健康委员会针对气管插管患者口腔护理制定的指南《重症监护病房医院感染预防与控制规范》中针对气管插管患者应使用含有消毒作用的口腔护理液每日4次进行口腔护理[27]。

5 护理人员对口腔护理的知信行

经口气管插管的患者进行口腔护理一直是棘手的护理问题，口腔的卫生情况对重症患者来说是非常重要的。在临床护理工作中，护理人员大多对口腔护理的重要性认识不足，护理效果评价目的不明确，往往忽视患者口腔口咽定植菌的清除，同时护理人员对气管插管患者口腔护理的评估也存在差异[28]。有文献报道，ICU护理人员对口腔护理相关知识的认知情况以及进行口腔护理的重视程度将直接影响着口腔护理的质量，护理人员更愿意避免或预防患者可能发生VAP导致的因素，具有自主的服务意识[29]。通过提高相关护理人员参加培训的次数及频率，鼓励自我学习，重视和奖励工作中学习，通过学习可提高对重症患者的护理水平，主动实施护理干预措施，避免VAP的发生[30]。因此，应重视口腔护理指南或干预措施对护理人员认知方面的影响作用，以促进其行为转变，从而提高ICU护理人员的主观能动性，鼓励护理人员再工作中不断发现问题，从患者的角度出发，主动寻求最佳的、有效的临床依据，提供恰当的口腔护理措施。

6 小 结

目前我国ICU护理人员对经口气管插管患者的口腔护理的重视程度越来越高，虽然存在一定的操作难度和操作过程的风险，但对于这种患者的口腔护理，建议采用二人操作法，可取得了良好的效果。利用棉球擦拭+氯已定护理液+深部吸引，首先站在左侧的护士先在气管插管的导管上做好刻度标记，将固定的绑带解除，用左手食、中指固定气管插管，右手置于患者额部固定患者头部。站在右侧的护士将插管置于口角一侧，用手电筒观察牙齿有无松动、口腔黏膜有无充血，先吸净口腔内分泌物后再进行擦洗，同时在每次口腔护理前后均取口腔内分泌物进行细菌培养，发现口腔护理后的细菌较前减少，VAP发生率大幅度下降。虽然很好的管理了患者呼吸道感染，但人工成本却增加了。如何管理好呼吸道，减少人力，还需要进一步研究。